普通外科补液

1、1. 晶体液： 乳酸林格液：增加28mmol/L乳酸盐，经肝脏代谢后变为等量HCO3-，有缓冲酸性物质作用。 血乳酸4mmol/L,为高乳酸血症，抢救休克患者大量使用乳酸林格液可能加重乳酸中毒；乳酸林格液含有钙离子，3L有可能缩短凝血时间，引起高凝状态。 生理盐水：Cl-超过细胞外液，大量使用形成高氯血症，2L可引起高氯血症代谢性酸中毒。 勃脉力：不含乳酸，Cl-低于生理盐水，不引起高氯血症酸中毒，不含Ca方便输血，含镁离子，适用于肝功能不良，肝移植及肝脏手术。 2. 胶体液： 人血白蛋白 1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或40ml全血的渗透压。 新鲜血浆：围手术期病人如有肝功能不

2、全伴获得性凝血功能障碍，其为最佳选择 右旋糖酐：被认为是一种有效的抗血栓形成药物，除血液稀释效应外，低分子量右旋糖酐通过解聚血小板和影响凝血过程的多个环节（使VIIIc因子和vWF因子减少，使红细胞聚集下降）增加微循环血流。 右旋糖酐及羟乙基淀粉都具有一定的抗感染效应，同时所有的人工胶体制品有导致过敏及类过敏反应的可能。 3. 输血 输注400ml全血或相当量的红细胞大约克增加10g/L的血红蛋白 血小板110g/L，HCT33% 血浆输注的指征：a.PT或APTT正常的1.5倍，创面弥漫性渗血 b.急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞后； c.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍

3、； d.各种原因引起的多种凝血因子I、V、VII、IX、X、XI或抗凝血酶III缺乏，并伴有出血表现时输注。 4、导管穿刺： 正确的放置的锁骨下静脉导管和颈内静脉导管应与上腔静脉的影子平行，导管尖端应位于或略高于第3前肋间隙。 锁骨下静脉穿刺的定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，把持穿刺针斜面向上，针尖向内轻度向头端指向同侧胸锁关节的后上缘前进。 5、老年人的生理变化： PaO2=102-(0.33*年龄) Ccr（ml/min）=（140-年龄）*体重（kg）/72*Scr（mg/dl） 女性*0.85 Scr 血肌酐 6、补液： 术前补液量： 生理维持量+其他丢失量+第

4、三间隙潴留的体液量 生理维持量： 4-2-1原则补液 通常人体呼吸道失水量约20ml/h 术中补液量： 当日的生理维持量+术前一晚禁食及胃肠道准备等损失量+第三间隙丢失量+术中失血量 手术类型与第三间隙液体丢失量的关系： 浅表手术 1-2ml/(kg.h) 微小创伤手术 3-4 ml/(kg.h) 中等手术 5-6 ml/(kg.h) 巨大创伤手术8-10 ml/(kg.h) 术野蒸发一般按0.8-1.2 ml/(kg.h) 0.5 ml/(kg.h) 尿量 补液充分常要求术中输液一般晶体液与胶体液之比为（1-3）：1 术后补液： 生理维持量+额外丢失量（引流等） 能饮水者，当天输液一般不超过

5、2000ml 7、中心静脉置管： 静脉静脉置管： 左颈内静脉置管并发症多，左侧胸膜顶比右侧高，容易发生气胸；且容易伤及胸导管及上腔静脉，故常规选用右侧颈内静脉置管。 锁骨下静脉：右锁骨下静脉中心导管的正确位置可按身高进行预测： 1. 身高100cm，置管深度=身高/10-2 锁骨下静脉置管感染发生率低于颈内静脉和股静脉，中心静脉留置时间不宜超过7d。 8、PICCO 容量指标的参考值： CI 3.5-5.5L/min.m2 低于2.5,可出现心力衰竭，低于1.8伴有微循环障碍时为心源性休克 ITBI（胸内容量指数）850-1000ml/m2 低值考虑前负荷不足，高值示前负荷过重。 GEDI（全

6、舒张末期容积指数） 680-800ml/m2 同上 ELWI（血管外肺水指数） 3-7ml/kg 高值为肺水过多，将出现肺水肿 PVPI（肺血管通透性指数） 1-3 反映右心室后负荷大小 SVV 10% ,PPV10%， 反映液体复苏的反应性 SVRI（外周血管阻力指数）1200-2000dyn.sec/（cm5.m2）反映左心室后负荷大小 dPmax（左心室收缩力指数）1200-2000mmHg/s 反映心肌收缩力 9.液体的分布： 第一间隙：组织间液 第二间隙：循环血量的血浆液量 第三间隙：手术创伤，炎症引起的组织间液转移分布到损伤区域和感染组织或体腔中 10、SCLS：全身毛细血管渗漏综

7、合征：大量功能性细胞外液漏入组织间隙，称为第三间隙效应，术后1-2天，SCLS持续存在，表现为明显的液体正平衡，患者可出现结膜水肿，体重增加等组织间隙液体潴留的表现，手术后2-3天，随着SIRS的逐渐消退，毛细血管通透性逐渐恢复正常，渗漏至组织间隙的液体重吸收进入血循环，循环血量增加，液体开始出现负平衡，表现为常规补液而尿量明显增多，组织水肿消退，应预防心衰及肺水肿。 11、胃肠道围手术期补液： 术后第一天应补充生理需要量，引流量及第三间隙丢失的液体，液体正平衡量不宜超过1000ml，若术后第一天尿量偏少而结膜水肿，可给予胶体液体补充血容量，同时给予呋塞米10-20mg，诱导液体正平衡尽早转为

8、负平衡。 术前体液丢失量的估算公式 细胞外液丢失量=Hct*W*4% 12、肝脏手术围手术期补液： 肝大部分切除后可引起门脉压力明显且持续的升高。 肝脏术后肝功能恢复前，白蛋白合成减少，一般表现为白蛋白术后第一天开始下 降，第五天降到最低水平。 肝脏术后可出现术后糖异生增加，糖耐量下降及胰岛素的抵抗。 肝硬化基础的肝脏术后一出现微量元素及维生素的缺乏，特别注意预防低磷血症 术后第1-3天机体处于应激状态，应注意保护重要脏器功能，营养支持应避免应激高峰期的高热量摄入，肝脏术后低热量供给，约25-30kcal/kg.d，糖：脂=6:4 长期肠外营养会使胃肠道粘膜处于失用状态而萎缩，肠内粘膜屏障受损

9、，导致肠道的细菌移位，增加肠源性感染的机会，故强调尽早恢复肠内营养。 全肠外营养支持的补液量约每日50ml/KG 脂肪乳的选择：MCT中链脂肪乳，较少依赖与白蛋白的结合而代谢，对胆红素的代谢无明显影响，缺点是不含有必需的脂肪酸；强调W3脂肪酸的抗氧化作用 成人每天基本的需氮量约0.15g/（kg.d），补充氨基酸强调Gln的保护作用 低钾血症的纠正：能口服者尽量口服，每次10-30ml枸橼酸钾，每日3-4次 静脉补钾浓度不超过40mmol/L，滴速不超过80滴/分， 需有足够尿量时才能行静脉途径补钾 血钠浓度降低速度不超过0.5mmol/L为宜，否认易引起渗透压变化致脑水肿 13、常见保肝药物

10、：1.必需磷脂类：细胞膜的重要成分，促进肝细胞膜再生协调磷脂和细胞膜的功能，降低脂肪浸润。 14、肝脏围手术期的输血原则： 肝脏围手术期减少输血的意义在于输血所致的非特异性免疫抑制可能促进恶性肿瘤的复发和转移。 自体贮存式输血：Hb（男）不低于120g/L，女不低于110g/L，HCT大于34% 15、肝脏围手术期的输液速度： 1.糖类输液药：葡萄糖输液速度不超过0.4g/kg.h，5%GS溶液500ml/h 2.氨基酸：一般以10g/h为宜，一日最高量以40-60g为限；滴速过快，高渗作用可造成人体细胞脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环细胞负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过缓等不适。 合并肾病的患者氨基酸静脉滴速应控制在15滴/分；若出现恶寒、高热、恶心不适时，应减慢输液速度。 3.脂肪乳输液：10%脂肪乳开始10min为20滴/分，无不良反应可调为60滴/分。脂肪乳输注急性反应症状有畏寒，发热，心悸，呼吸困难，恶心，常与滴注过快有关。 4.血浆蛋白输液：可造成心肺负荷过重和肺水肿，一般25%人血白蛋白每小时0.5ml/kg，ScvO270% 全身感染休克治疗 发生低血压和（或）血乳酸4mmol/L时， 最初输注至少2ml/kg的晶体液或等量的胶体液； 如经过最初的扩容