降低给药错误发生率

1、降低给药错误发生率 现状把握 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至6 月共接收给药不良事件39例，其中： 给药错误5例 给药安全隐患34例 2 #医院 给药差错发生情况表给药差错发生情况表 时间段时间段 给药错误例给药错误例 数数 出院病人数出院病人数 给药错误发生率给药错误发生率 （） 2011年上半年1 342930.03 2011年下半年3320950.09 2012年上半年2 300560.07 2012年下半年2361440.06 2013年上半年5376650.13 回顾回顾20112011年至年至20132013年年6 6月月 现状把握 3 医院现

2、状 上报的给药不良事件上报的给药不良事件 未上报的隐患和错误！未上报的隐患和错误！ 4 品质团队 临床科室 疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等 5 解析事件分析 英国为期英国为期5 5年的研究表明：年的研究表明： 195195起医院用药错误事件中起医院用药错误事件中 5959与护士有关与护士有关 6 给药错误 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误 国内研究样本量相对较少 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平等报道给药错误的发生率0.43% 【1】黄燕等黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错

3、误发生率降低护士用药错误发生率【J】.护理研究护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27 7 解析解析头脑风暴头脑风暴 腕带腕带 佩戴依从性差佩戴依从性差 手写腕带字迹不清手写腕带字迹不清 床头卡字不醒目床头卡字不醒目 药物标识不醒目药物标识不醒目 料料 标识标识 包装包装 相似相似 工作工作 量大量大 环境环境 不舒适不舒适 外界外界 干扰干扰 病人多病人多 环环机机 PDAPDA信号信号

4、不稳定不稳定 PDAPDA数量数量 不足不足 PDAPDA未全未全 面上线面上线 护生带教护生带教 不到位不到位 个别口服药个别口服药 无法拆零发药无法拆零发药 摆药后未核对摆药后未核对 奖惩机制奖惩机制 不完善不完善 责任制护理责任制护理 不到位不到位 PDAPDA相关流相关流 程不完善程不完善 培训培训 缺实效缺实效 信息支撑不到位信息支撑不到位 法法 医嘱不规范医嘱不规范 医生医生 医护沟通不到位医护沟通不到位 缺责缺责 任心任心 缺乏沟缺乏沟 通技巧通技巧 惯性思惯性思 维维 知识知识 缺乏缺乏 护士长管理不护士长管理不 到位到位 护士护士 观察不观察不 到位到位 发药错误发药错误 药

5、师药师 指导不够指导不够 把关不严把关不严 病人及病人及 家属家属 依从性差依从性差病情重病情重 理解能力不佳理解能力不佳 风 险 意风 险 意 识不强识不强 人 为 关 闭人 为 关 闭 PDA 报警报警 人人 制度流程执行不制度流程执行不 规范规范 给给 药药 错错 误误 原原 因因 分分 析析 8 解析解析要因确定要因确定 9 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 单击此处添加段落文字内容 培训及教学缺乏实效培训及教学缺乏实效 1 2 3 确 定 要 因 PDA PDA相关流程不完善相关流程不完善 制度流程执行不到位制度流程执行不到位1 10 对策拟定 WHY WHAT W

6、HERE WHEN WHO HOW 制度流程制度流程 执行不到执行不到 位位 强化安全意识强化安全意识 优化环节控制优化环节控制 确保制度执行确保制度执行 各种形式的给药安全及各种形式的给药安全及 法律法规培训法律法规培训 信息技术助力信息技术助力 学术报告厅学术报告厅 护理单元护理单元 信息处信息处 长期长期 王王# # 护士长护士长 居居# # 专题讲座专题讲座 播放录像播放录像 案例分析案例分析 讨论讨论 研发研发 培训带教培训带教 缺乏实效缺乏实效 提高护士素质提高护士素质 规范护士行为规范护士行为 确保教学质量确保教学质量 完善组织架构完善组织架构 改善培训模式改善培训模式 实施安全

7、教学实施安全教学 学术报告厅学术报告厅 护理单元护理单元 技能培训中心技能培训中心 长期长期 王王# # 护士长护士长 信息联络员信息联络员 总责任护士总责任护士 专题授课专题授课 操作演示操作演示 实境演练实境演练 科室培训考核科室培训考核 访谈访谈 PDAPDA相关相关 流程不完流程不完 善善 完善流程完善流程 统一标准统一标准 梳理相关问题梳理相关问题 召开联席会议召开联席会议 完善完善PDAPDA管理规定管理规定 信息处信息处 第二示教室第二示教室 护理单元护理单元 20132013年年 0808月前月前 居居# # 谢谢# # 现场指导现场指导 讨论成文、临床讨论成文、临床 试行、反

8、馈修改、试行、反馈修改、 培训执行培训执行 11 锁定重点对象，强化安全意识 依托信息技术，优化环节控制 规范标识使用，确保制度执行 实施一：制度流程执行实施一：制度流程执行 12 1、锁定重点对象，强化安全意识 访谈、跟班指导：低年资护士、实习护士 跟班指导跟班指导 个别访谈个别访谈 13 专题讲座专题讲座 案例分享案例分享 视频教育视频教育 法律法规法律法规 安全知识安全知识 职业道德职业道德 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识 形式形式 内容内容 14 1、锁定重点对象，强化安全意识、锁定重点对象，强化安全意识 创建无惩罚性的安全文化 15 口服药 人工配药 智能

9、化摆药机配药 2、依托信息技术-优化环节控制 16 医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏 2、依托信息技术-优化环节控制 待测项目提醒待测项目提醒未核对医嘱提醒未核对医嘱提醒 17 研发护理监管平台 2、依托信息技术-优化环节控制 18 3、规范标识使用-确保制度执行 全院标识统一制作与张贴全院标识统一制作与张贴 警示标识警示标识 药品标识药品标识 床头卡标识床头卡标识 19 3、规范标识使用-确保制度执行 药学部制定图文并茂的“易误用风险药物手册” 20 实施安全教学实施安全教学 改变培训模式改变培训模式 完善组织架构完善组织架构 领导重视领导重视 注重实效注重实效 丰富内涵丰富内涵 实施二：培

10、训与教学实施二：培训与教学 21 1、领导重视，完善组织架构 完善组织架构：护理培训科 22 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式 23 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式 护理部护理部药学部药学部 信息处信息处医务处医务处 多部门多部门 24 2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式 护士长护士长 总带教总带教 护士护士 多层次多层次 25 2 2、注重实效，改变培训模式、注重实效，改变培训模式 现现 场场 应应 用用 指指 导导 集集 中中 授授 课课 多样化多样化 情情 景景 模模 拟拟 26 加强方式：导师制、一对一 安全忧患意识教学法 安全

11、缺陷自报分析会 实习护士带教 3 3、丰富内涵，实施安全教学、丰富内涵，实施安全教学 27 梳理相关问题梳理相关问题1 召开联席会议召开联席会议 2 完善完善PDAPDA相关流程、管理规定相关流程、管理规定3 PDA PDA全面上线使用全面上线使用4 实施三：优化实施三：优化PDAPDA管理管理 28 1、梳理相关问题 29 护理部药学部信息处后勤保障部 2、召开联席会议 30 使用流程5项 管理规定1项 应急预案1项 3、完善PDA相关流程、管理规定 1、 PDA输液流程输液流程 2、PDA接换水流程接换水流程 3、PDA暂停输液流程暂停输液流程 4、PDA各种注射流程各种注射流程 5、PD

12、A药物雾化流程药物雾化流程 31 4、PDA全面上线使用 PDA全面上线 32 实施四、排除干扰因素 弹性排班 医护有效沟通 避免发药干扰 创建和谐工作环境 减少不必要用药，减轻护士负担 33 效果确认效果确认 给药差错发生情况表给药差错发生情况表 时间段时间段 给药错给药错 误例数误例数 出院病人数出院病人数 给药错误发生给药错误发生 率（率（） 20112011年上半年年上半年1 134293342930.03 0.03 20112011年下半年年下半年3 332095320950.09 0.09 20122012年上半年年上半年2 230056300560.07 0.07 20122012年下半年年下半年2 236144361440.06 0.06 20132013年上半年年上半年5 537665376650.13 0.13 20132013年下半年年下半年0 040837408370.00 0.00 20142014年上半年年上半年1 141767417670.02 0.02 20142014年下半年年下半年1 144843448430.02 0.02 34 标准化标准化 35 标准化标准化 主动核主动核 对病人