2019年最新版医师执业变更执业多机构备案申请审核表_第1页
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文档简介

1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师姓名:医师书编码：医师执业证书编码:填表时间:年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制DOC格式.填表说明1. 本表供取得医师书后申请医师执业注册、变更执业、多机 构备案事项时使用。2. 律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。8. 医师申请执业注册的，提交医师执业、变更执业、多机构 备

2、案申请审核表表1、表2、表5医师；医师申请在其他机构执业 备案的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表 1、表4、表5；变更执业类别、执业围、执业地点、主要执业机构 的，提交医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表表1、 表3、表5。doc格式.1.申请人情况:ij姓名性别民族出生日期年月日专业技术职 务任职资格号所学系、专业学历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题个人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。DOC格式.2医师执业注册（仅供取得医师书后申

3、请执业注册者填写）申请执业级别申请执业 类别申请执业 围申请执业机构 名称机构登记 号申请执业机构 地址邮政编码单位拟在该机构 执业时间本人意见申请人签字：年 月 日拟执业机构 意见意见：负责人：印章年 月日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本卫生计生行政 部门意见执业级别：意见：执业类别：执业围：负责人：执业地点：印章年 月日DOC格式.3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由：月日申请人签字：年原执业级别原执业类别原执业围原执业机构 名称机构登 记号单位邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业围拟执业机构 名称机构登 记号单位邮政编码地址拟执业机构 意见意见：负责人： 印章年 月日执业级别：意见：执业类别：拟执业所在卫 生计生行政部 门意见执业围：执业地点：负责人：印章年 月日DOC格式.4多机构备案拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮

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