呼吸机相关炎的诊断与预防

1、2021-4-281 ICU感染监控的重点环节在哪里？ 控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任 制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？ 2021-4-282 ICU的主要医院感染是什么？ VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发 感染管理：向ICU

2、进军！ 2021-4-283 2021-4-284 NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人 必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼 吸 启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内内 发生的肺炎。发生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP， 5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP ICU医院感染专项监测：三种导 管相关感染监测的制度化 ICUICU类型类型 静脉插管静脉插管导尿管导尿管气管插管气管插管 感染感染 例数例数

3、总天数总天数 感染感染 率率 感染感染 例数例数 总天总天 数数 感染感染 率率 感染感染 例数例数 总天总天 数数 感染感染 率率 20102010年合计年合计 3883881860231860232.092.098578572433212433213.523.521899189913035513035514.5714.57 20092009年合计年合计 4374371718931718932.542.54979979 227090.227090. 5 5 4.314.312075207511319111319118.3318.33 20082008年合计年合计 44144116379416

4、37942.69 2.69 120712072219962219965.44 5.44 3148314810988810988828.60 28.60 20072007年合计年合计 408408174102 174102 2.34 2.34 13031303228841 228841 5.69 5.69 34363436114912 114912 29.90 29.90 20062006年合计年合计374 374 1697191697192.20 2.20 1266 1266 2140572140575.91 5.91 2451 2451 10526210526223.28 23.28 200

5、52005年合计年合计317 317 1360001360002.33 2.33 1140 1140 1766301766306.45 6.45 19611961836188361823.45 23.45 2021-4-285 为什么我国的VAP发病率远高于欧美？ HAP占全部医院感染30%以上 VAP发病率： 中国：1530/1000VD 欧美：5/1000VD 2021-4-286 2021-4-287 发病机制与 危险因素 什么是VAP最重要的发病原因？ 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒 2021-4-288 采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下 来? 保

6、暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ? 2021-4-289 预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD)(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETTETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率

7、 2021-4-2810 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？） 2021-4-2811 2021-4-2812 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 VAP预防措施的证据

8、Lancet 1999; 354:1851-58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征， 将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB） 争议与难点 学术争议 原文设计和结果方面的不足 实施难点 增加护理工作负担 护理上是否有此要求？ 如何避免身体下滑？ 脑出血不应该是半卧位的禁忌？ 生命体征平稳才能采取半卧位 插有胃管的病人，半卧位更重要 2021-4-2813 防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions 半卧位 nurse patient in semi-recum

9、bent position 经常校正鼻饲管位子 verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate 软刷 毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按 摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签45个,纱布,毛巾, 吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水, 加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准 备开口器、吸引器。 2021-4-2818 口腔护理的方法（3） 口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有 意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。 时间:三餐后,就寝前,每日4次。 目的和用

10、物：同刷牙法。 2021-4-2819 如何让护士改进口腔护理方法？ 现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办 法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰 和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收 费4元 口腔护理棒，操作不方便 困惑 洗必泰作为口腔护理液安全 吗？误咽对身体有无伤害？ 长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房 只有4%葡萄糖洗必泰溶液， 是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶 液在瓶签上写明不得口服， 因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理 质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能 自行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有 虚名

11、，很难达到效果 2021-4-2820 口腔卫生用具 2021-4-2821 降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation 2021-4-2822 选 择 性 胃 肠 道 脱 污

12、染 预 防 肺 炎 的 作 用 作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI) Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41) Blair1991-0.80(0.44-1.43) Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03) Cerra1992-1.09(0.61-1.96) Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28) Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29) Finch19922.00(0.54

13、-7.36)1.56(0.88-2.76) Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77) Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50) Gaussorg1991-0.69-1.44) Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40) Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03) Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19) kerver1988-0.90(0.49-1.65) Korinek19920.57(

14、0.34-0.97)0.41(0.11-1.51) Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62) Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89) Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73) Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12) Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95) Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95) Unertl 19870.12(0.02-0.84)

15、0.88(0.32-2.40) Verhaege n 19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46) Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19) Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97) 2021-4-2823 2021-4-2824 2021-4-2825 使用气囊上方带侧腔的气管插管， 有利于积存于声门下气囊上方分泌 物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认 气囊上方的分泌物已被清除 VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展 2021-4-2826 减少外源性污染 Reduce co

16、ntamination from exogenous sources 合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes 2021-4-2827 2021-4-2828 手卫生手卫生 Hand

17、Hygiene Technique酒精 2021-4-2829 手动洗手龙头 横向情况 2021-4-2830 上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动 杆菌（MDR-ABA）定植情况调查 2021-4-2831 皂液和快速手消毒液用量 2021-4-2832 国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床 年份年份类型类型部门部门平均数平均数 百分位数百分位数 25%25%50%50%90%90% 20092009年年 皂液皂液 ICU ICU 37.6437.6422.922.933.9533.9564.1264.12 病区病区 8.638.636.466.468.578.5712.

18、0612.06 快速手快速手 消毒液消毒液 ICU ICU 18.0718.0710.2710.2718.6218.6226.8326.83 病区病区 3.953.951.351.353.433.438.518.51 20102010年年 皂液皂液 ICU ICU 37.97 37.97 25.28 25.28 34.53 34.53 59.20 59.20 病区病区 8.50 8.50 6.49 6.49 8.43 8.43 12.53 12.53 快速手快速手 消毒液消毒液 ICU ICU 20.64 20.64 13.93 13.93 19.03 19.03 36.06 36.06 病区

19、病区 4.45 4.45 2.06 2.06 3.85 3.85 9.70 9.70 2021-4-2832 Gloves are not a substitute for handwashing! 2021-4-2833 手套阻隔性测试 2021-4-2834 病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到 病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。 2021-4-2835 物表清洁消毒物表清洁消毒 吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更 换隔离衣（IBIB） 气管切开应在无菌环境下进行（IBIB），更换

20、气切套管要注意无菌技术，重 置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IBIB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（IIII）。去除吸引管上的 分泌物，要用无菌水（IBIB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引 管，并且更换吸引瓶（IBIB） 2021-4-2836 上海市ICU环境中PDR-AB污染严重 2021-4-2837 2021-4-2838 无创通气 严格掌握气管插管或 切开适应证。 使用呼吸机辅助呼吸 的病人应优先考虑无 创通气。 2021-4-2839 VAP预防措施新证据 呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其 呼吸回路管道，包括接管、 呼气活瓣以及湿化器，更换

21、 时间不要过于频繁即短于 48小时的间隔（IA） 回路管道更换 (3篇) 无显著性差异 2021-4-2840 2021-4-28Dr.HU Bijie41 Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator- circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换 systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontam

22、ination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ 2021-4-2841 2021-4-2842 Contamination of Hands and Environment First cleaning, then disinfection (if appropriate) 2021-4-2843 Do caregivers acquire MRSA from environment? 42% of 12 nurses contaminated gloves with M

23、RSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT! Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54. 2021-4-2844 关东病院设备科关东病院设备科-保养与维修保养与维修 2021-4-2845 2021-4-2846 键盘需要引起足够重视 2021-4-

24、2847 仪器表面的屏障保护 在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁 不透气的纸张、铝箔和塑料或者 防水盖子均适用于作屏障保护。 卫生保健机构环境感染控制指南卫生保健机构环境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC 2021-4-2848 2021-4-2849 Changing Views of VAP No longer just an “unfortunate” occurrence Viewed as medical error Institute of Medicine Leapfrog Group JCAHO hospitals requ

25、ired to show VAP prevention/reduction measures 2021-4-2850 中山医院干预措施对VAP发病率的影响 （2004.102009.12） 呼吸机相关肺炎减呼吸机相关肺炎减 少了，少了，BSI呢？呢？ 2021-4-2851 2021-4-2852 对于VAP，医院买单与病人买单， 我们的预防方法会有差别吗？ Life is full of choices with different ends, so making decision is a part of life and a kind of art show acknowledged,

26、wisdom, skill, courage, taste 如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！ 2021-4-2853 VAP 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！ “When we all work together, we all win together” 2021-4-2854 欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 2021-4-28 55 2021-4-2856 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可

27、以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？） 2021-4-2857 如何让护士改进口腔护理方法？ 现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办 法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰 和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收 费4元 口腔护理棒，操作不方便 困惑 洗必泰作为口腔护理液安全 吗？误咽

28、对身体有无伤害？ 长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房 只有4%葡萄糖洗必泰溶液， 是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶 液在瓶签上写明不得口服， 因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理 质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能 自行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有 虚名，很难达到效果 2021-4-2858 选 择 性 胃 肠 道 脱 污 染 预 防 肺 炎 的 作 用 作者作者发表年份发表年份肺炎肺炎RR (95% CI) 死亡死亡RR (95% CI) Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41) Blair1991-0.80(0.44-1.43) Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03) Cerra1992-1.09(0.61-1.96) Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28) Ferrer19930.