哈尔滨医科大学附属第一医院PPT课件

1、概 述 Introduction 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚 期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出 血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。 Cirrhosis is a pathological diagnosis.It is characterized by widespread fibrosis with nodular regeneration. Its presence implies previous or continuing hepatic cell dam

2、age. 上述定义中需要强调的是：上述定义中需要强调的是： 肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维 化不是肝硬化。化不是肝硬化。 纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或 纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再 生）。生）。 肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结 构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。 病因 Aetiology 病毒性肝炎 酒精

3、中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物 * * * * * * * * * * 病病 因因 AetiologyAetiology 引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的 肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起。 常见的病因包括： 病毒性肝炎(viral hepatitis) 酒精性 肝炎(alcoholic hepatitis) 胆汁郁积 (cholestasis) 严重心力衰竭 （severe heart failure) 肝豆状核变性 (hepatolenticular disease) -抗胰蛋白酶缺乏症 （-antitrypsin deficiency)。 病

4、病 因因 AetiologyAetiology 一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就 有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎， 约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV 后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝， 或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和 肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶 病病 因因 AetiologyAetiology 二、酒精中毒 ( (alcoholic

5、 hepatitis)alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇 及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而 发展为肝硬化。 病病 因因 AetiologyAetiology Man who drink over 80g of alcohol per day, or women who drink over 40g per day have a significant risk of developing cirrhosis. However, cirrhosis is not inevitable. Only 10-20 % of chr

6、onic alcoholics develop cirrhosis even though they drink the same amount of alcohol over the same period as other alcoholics. Risk factors for developing cirrhosis include genetics, gender (women develop alcoholic hepatitis and cirrhosis younger, and after less intake, than men), nutrition (alcohol

7、is better tolerated under optimal dietary conditions), and a synergistic effect with hepatotropic viruses *. 三、 胆汁瘀积( (cholestasis)cholestasis) 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发 性胆汁性肝硬化*。 病病 因因 AetiologyAetiology Primary biliary cirrhosis (PBC) is a chronic cholestatic liver disease involving the interlobula

8、r and septal bile ducts. This disorder is characterized by progressive inflammatory destruction of these bile ducts with the development of portal and periportal inflammation, subsequent fibrosis, and eventually cirrhosis. Portal hypertension and the consequences of end-stage liver disease can lead

9、to early death unless effective therapy or liver transplantation intervenes. 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生 瘀血性（心源性）肝硬化 四、循环障碍（severe heart failure)severe heart failure) 病病 因因 AetiologyAetiology 五、工业毒物或药物 长期接触Cl4 磷砷等 服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等 中毒性肝炎 肝硬化 病病 因因 AetiologyAetiology 六、代谢障碍 由于遗传

10、或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝， 引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉 积）。 病病 因因 AetiologyAetiology 慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等 肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 七、营养障碍 病病 因因 AetiologyAetiology 八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎 病病 因因 AetiologyAetiology 目目 录录 发病机理发病机理 Pathogenesis 演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细 胞团（再生结节）

11、纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形 成假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化 发病机理发病机理 Pathogenesis 1 2 3 4 肝脏血液动力学变化： 1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关系，出现吻 合支。这既是形成门V高压的基础，更加重肝细胞的营养障碍， 促使肝硬化进一步发展。 发病机理发病机理pathogenesis 近年肝纤维化的研究 纤维组织形成 纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结节时则不 可逆 发病机理发病机理 Pathogenesis 病理病理 Pathology 大体形态：大体形

12、态： 肝脏变形，肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿 大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻， 表面呈大小不等的结节。表面呈大小不等的结节。 病 理Pathology * 组织学：组织学： 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。 根据结节形态分根据结节形态分3 3型型 1.1.小结节性肝硬化：最常见。结节小结节性肝硬化：最常见。结节D1cmD1cm 2. 2.大结节性肝硬化：结节大结节性肝硬化：结节D1-3cmD1-3cm 3.3.大小结节混合性肝硬化：大小结节混

13、合性肝硬化： 病 理Pathology 1.小结节性肝硬化：最常见。结节D200mmH2O时正常消化道器官和脾 的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张 临床表现临床表现 Clinical presentation Portal hypertension Portal vascular resistance is increased due to collagen deposition and fibrosis seen in liver cirrhosis and hence formation of varices in the gastr

14、o-oesophageal junction. In addition, sodium retention and vasoactive substances such as nitric oxide will increase plasma volume and splanchnic vasodilatation,respectively, and thus maintain portal hypertension. 1门V胃冠状V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物， 或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便， 甚至休克等症状。 2 门V 附脐V 脐周

15、V 丛 胸腹壁V胸廓V上腔V 腹壁浅V腹壁下V下腔V 3 门V 肠系膜下V 直肠上V 直肠V丛 直肠中下V 下腔V * 临床表现临床表现 Clinical presentation 3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75% 以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水* 临床表现临床表现 Clinical presentation 腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素 有关： 门V压力增高300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症13mm 脾V8mm Ultrasound demonstrates fatty change, size, and fibrosis

16、as well as hepatocellular carcinoma. 实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations 七、内镜 1.1. 静脉曲张程度静脉曲张程度 2.2. 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 八、肝穿活检* 假小叶假小叶 九、腹腔镜 实验及其他检查实验及其他检查laboratory tests and investigations 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis 1. 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史 2.2. 肝功减退，门脉高

17、压表现肝功减退，门脉高压表现 3.3. 肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感 4.4. 肝功能试验异常（肝功能试验异常（+ +） 5.5. 肝穿活检：假小叶肝穿活检：假小叶 诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 1. 肝增大疾病鉴别 慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸 虫病* 、肝包虫病、累及肝的代谢病和血液病 2. 腹水及腹部胀大疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾 炎、腹腔内肿物、巨大卵巢囊肿* 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 3. 肝硬化并发症鉴别 上消化道出血消化性溃疡胃癌糜烂出血 性胃炎 肝性脑病低血糖尿毒症糖尿病酮症酸

18、中 毒 肝肾综合征慢性肾小球肾炎急性肾小管 坏死 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 治疗治疗 Treatment 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓 解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功， 抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗 治治 疗疗 TreatmentTreatment *门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术 一、一般治疗 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作 失代偿期：应卧床休息 治治 疗疗TreatmentTreatment 2. 饮食 * 高热量、高蛋白、富

19、含维生素、易消化、禁酒、 避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白 饮食 * 腹水：应少盐或无盐 治治 疗疗TreatmentTreatment 3. 支持治疗 失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血 治治 疗疗TreatmentTreatment 二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬化有一定作 用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠

20、道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。 治治 疗疗TreatmentTreatment Management of ascites in cirrhosis Ascites is due to a combination o factors including portal hypertension, hypoalbuminaemia and secondary hyperaldosteronism. The patient is given a restricted salt and water intake while on complete bed test. If

21、 weight loss does not occur, high coses of spironolactone and then a loop diuretic are given. Sodium-poor albumin infusions may be helpful in inducing diuresis. 三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿， 使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次 出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血

22、症，则应限制在 500ml以内。 治治 疗疗TreatmentTreatment 2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg 治治 疗疗TreatmentTreatment 3. 放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢 复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml- 6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40- 60g * 。 治

23、治 疗疗TreatmentTreatment 4. 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善 机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、 促进腹水消退* 。 治治 疗疗TreatmentTreatment 5. 腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 浓缩处理 (500ml) 回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱* 治治 疗疗TreatmentTreatment 6. 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流） 腹腔 颈内静脉 并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染 等。 经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS（trans- jug

24、ular intrahepatic portosystemic shunt) 治治 疗疗TreatmentTreatment 四、 门V高压手术治疗* 治治 疗疗TreatmentTreatment 五、 并发症治疗 1.上消化道出血 2.自发性腹膜炎 3.肝性脑病 4.肝肾综合征 5.肝癌 治治 疗疗TreatmentTreatment 1. 上消化道出血 * 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门 静脉压力，制酸、监护等。 *预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。 *长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V 压力。 * 治治 疗疗TreatmentTreatment Urgent

25、endoscopy is required, during which sclerosant is injected in or around the varices to cause inflammatory obliteration. Alternatively, elastic band ligation of the varices at endoscopy produces thrombotc obliteration. Repeat sclerotherapy or banding is usually needed to prevent further bleeds. 2. 自发

26、性腹膜炎 原则：早期、足量、联合、二周以上 抗生素:G-菌为主,兼顾G+菌的2-3种合用; 开始剂量要大;可根据腹水细菌培养药敏结果 调整抗生素。 治治 疗疗TreatmentTreatment 3. 肝性脑病 4. 肝肾综合症 * 控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 严格控制输液量, 量出为入, 纠正电解质平衡 * 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输, 提高循环血容量、改 善肾血流、增加肾小球滤过率 * 特利加压素联合白蛋白治疗（白蛋白6080g/d） * 避免应用损害肾脏的药物 * 在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 治治 疗疗TreatmentTreatment 六、肝移植手

27、术 治治 疗疗TreatmentTreatment Childpugh 分级 分 数 1 2 3 肝性脑病（期） 无 I-II III-IV 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（umol/L） 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间(s) 18 A级 5-8 分 B级 9-11 分 C级 12-15分 项目 治治 疗疗TreatmentTreatment 一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就 有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎， 约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV 后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝， 或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和 肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤