5慢性肾脏疾病一体化治疗

1、慢性肾病的一体化治疗慢性肾脏疾病（CKD是临床一种常见疾病。据统计，全球因慢性肾功能衰 竭进行透析的人数已由 1990 年的 42.6 万人增加至 2000 年的 106.5 万人 , 预 计到 2010 年将达到 200 余万人 1 。这一人数的增长 , 造成全球透析费用迅速 增长，对发达国家及发展中国家均构成了严重的经济负担。CKD如此高发，除与环境等外界因素有关外， 还与本身结构特点有密切联系。 突出表现在肾单位以毛 细血管网结构， 允当筛网样的作用， 来自体内及体外的异型物质均有可能在此停 留引发损害，其次，肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当 临床出现肾脏损害及合并症

2、时， 肾脏损害往往难以逆转。 因此，任何原因引起肾 脏损害，经过一段时间后均会向损害肾功能的方向发展， 最终导致终末期肾功能 衰竭（ESRD及许多合并症的发生（附图）。故当今对 CKD治疗的认识也重点由 疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进 展、有效地预防合并症的方向发展。也就是说对CKD的治疗更强调对疾病有一个 合理、有效的整体计划， 从病人教育、 疾病的早期诊断、 积极有效地治疗原发病、 预防合并的发生等等，目前将其称之为肾脏疾病的一体化治疗（integratedtherapy ）。对于终末期肾衰（ESRD患者来讲，一体化治疗的核心包括以下方面：早 期诊断E

3、SRD，及时转诊，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏 替代治疗（ RRT）, 保护残余肾功能 , 延缓病情发展； 预防和治疗其并发症；最 终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。 一肾脏替代一体化治疗内容1早诊断早转诊多数肾脏疾病起病阶段常常隐匿， 疾病进展至一定程度即使出现严重的肾功 能损害亦很少合并有明显的临床症状。 因此，提高对肾病及可能引起肾脏损害的 疾病的认识 , 早期发现 /治疗高危人群、 预测危险因素是临床工作的关键。 一旦发 现有肾脏病变进展并及早将患者转专科治疗将会对改善肾病预后起到极为重要 的作用。而这些常常被普通临床大夫所忽视。 据

4、北京大学第一医院肾内科左力等 1 对参加北京大学第一医院2003年8月2004年4月举行的各种研修班的205 名肾科医生进行问卷调查,只有10. 3%的医师认为大部分患者RRT前看过肾科医 生,而68. 9%勺医生认为RR前看过肾科医师的不足50%首次看病时，24.8%已经 达到CKD期，肾功能正常者仅33%由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗 的现象非常普遍。这些不仅影响了患者对最佳 RRT方案的选择，也直接影响患者 的预后。因此，一旦发现有肾病或肾脏病变有进展 , 尽快将患者转诊到肾脏专科， 使这些慢性肾衰竭患者得到及时的教育、指导及干预的治疗 , 对延缓慢性肾衰竭 的发展将会有很大的帮

5、助。目前我国普遍存在开始 RR过迟的现象,以致ESR患 者各种并发症 （ 如感染、心力衰竭、营养不良等 ） 发生率增高、住院率增高、总 医疗费用增多 , 患者的生存率和生活质量也得不到保障。因此早期诊断 ESRD , 适时开始RR显得尤为重要。2完善RRT前的准备（1） 患者及家属教育任何一种治疗措施如果没有患者及家庭的密切配 合很难达到最佳的效果。 此外，肾衰竭的出现常与严重的社会心理应激有关。 这 些应激来自于对阑尾症及治疗的恐惧，及功能健康受限、预期寿命缩短。因此， 一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。 适时地进行广泛的 宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识， 知晓

6、如何保护肾脏及延缓肾脏病 变进展。突出体现在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取 RRT勺必要性教育，使患者从心理上、生理 上对接受RRT做好准备。（2） 纠正加重肾功能损伤的危险因素任何一种肾脏疾病除自身病变复发 或持续性进展外 , 其它一些因素也可以诱发或触发疾病恶化。其诱因突出表现以 下几个方面： 1）有效循环血容量不足； 2）组织创伤和大出血； 3）急性感染； 4） 肾毒性药物及造影剂的不当应用； 5）泌尿系梗阻； 6）严重高血压未能控制； 7） 其他 : 高钙血症、 高凝 / 高粘状态、 酸碱平衡失调及电解质紊乱、 严重肝功能不全 等等

7、。这些因素不仅诱发正常人群发生急性肾衰， 对原有肾脏疾病或已有肾功能 减退的患者更加如此。 上述因素往往有不同程度的可逆性 , 只要发现及时 , 处理得 当, 常可使肾功能得到较好恢复 , 甚至完全恢复到急性损害前的水平。 如诊治不及 时或病情过重则往往不可逆，甚至导致肾功能急剧恶化 , 这种情况称之为慢性肾 脏病基础上的急性肾衰 （A /C） 。根据我院所收治的这类患者统计发现，以下人群3何时开始 RRTESR患者通过RRT能缓解病情,延长寿命已是不争的事实。但是何时实施这种治疗手段受到当地经济、社会因素及患者本人等诸多因素影响，难以达到统一的认识。目前，对此问题不同的观点突出体现在究竟是饮

8、食控制还是早期透析对 ESR患者更有利,对延缓肾功能恶化更有效。近来的研究表明,在众多影响RRT患 者的预后因素（包括各种功能性或危及生命的合并症或并发症）中,患者开始透 析时的临床状态，对预后好坏的影响尤其关键。但就以往的临床统计资料看,RRT的主要指征是在急诊状态下用于改善患者的临床症状及体征，如体内容量负荷超 载、肺水肿,或无法控制的高血压，以及氮质血症所致厌食及其由此引发的营养不 良等。此时,RRT只是作为维持生命的一种手段,而不是治疗疾病的一种常规措施。 其实对于进展性尿毒症患者，临床上有很多安全可靠的方式来监测其病情变化， 这些方法如同机场的导航设备一样，随时可以监测病人的临床状况

9、并适时采取 透析治疗（表1）。无需被动地静候这个时刻到达时才实施透析治疗。表1慢性肾衰患者开始透析时理想的临床及生化指标GFR 10 ml/ （min 1.73m2）血钙2.3 2.5 mmol/L残余肾每周尿素清除容积比（KT/ V urea） 2.0血磷 60 35 g/ L血压 22 mmol/ L 运动神经传导速度（MNCV） 40 血钾 0.8/(kg d);3完全没有尿毒症的临床症状和体征。注：糖尿病患者不适合此标准，应该比其它原因引起的ESR患者早开始透析。值得指出的是对于慢性肾衰患者来说 , 不应该使用血尿素氮 (BUN) 和血清 肌酐(SCr)值监测肾功能的进展,尤其是在糖尿

10、病患者。因为这些指标受到饮食、 身材等外界因素影响较大 , 蛋白质摄入不足可引起低 BUN ;而在肌肉体积较少的 患者如妇女、老年人以及营养不良的患者 ,SCr 也可以偏低。所以 , 上述指标 均不足以作为反映肾功能损害的程度及判断其进展的可靠手段。而 Krt/ V urea 则是应用尿素分布容积 (V) 标准化后的每周总的 Cl urea 来监测肾功能衰竭的 进展,残余肾Ccr则是经体表面积(BSA)校正后的数据作为判断肾功能变化的指 标, 这样可以大大地减少外界因素的干扰 , 减少临床判断上的误差。DOQI 标准2 (nPNA 标准)已知在有充分的营养补充及密切监测的条件下,低蛋白饮食在某

11、些情况下可以延缓肾衰竭的进展。如果处理得当 ,这样的饮食不会引起营养不良的表现。 然而, 随着肾功能衰竭的进展 , 其氮质血症本身会导致 自发性的厌食和营养不良。 在这种情况下 ,排除了引起厌食的其它病因 ,并且经注 册营养师干预未成功之后,当成人患者的nPNA自发性地降到0.8/ ( kg d)以下 时 , 应开始透析治疗。很多研究业已证明在肾衰早期 , 低蛋白饮食可以延缓肾衰竭的进展及推迟 对透析治疗的需求。但随着肾功能衰竭的进展，患者常常会自发性地减少饮食中蛋白质的摄入。USRDS艮告1996年至少有40 %的PD患者在开始透析前经历了数 月的恶心、呕吐。通过肾脏的尿素动力学来计算 n

12、PNA可以推算出蛋白质的摄入 情况。营养不良常常在长期蛋白质摄入减少后发生，除非有足够的能量来补偿。测定nPNA有助于判断是否存在营养不良。透析开始时存在营养不良，对透析患者的生存率有不良的影响。所以，在透析前患者监测营养指标可以早期发现营养不 良。定期检测还有助于预防营养状况的进一步恶化。在排除了除尿毒症外有其它 原因引起营养不良后，应及时考虑开始透析。二.RRT方案的选择1 腹膜透析利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交 换。PD的技术已经有了非常明显的进步。 表现在技术上越来越成熟， 尤其是APD的普及、新型腹透液的出现，腹膜感染率的下降以及透 析质量的提高，PD的预后明显改

13、善。近五年来的腹透患者生存研究 表明，在透析开始后的前2至3年内，ESRD复透患者的生存率类似 甚至超过血透治疗（图2）。综合近年来的文献报道，相比于血液透析 治疗腹膜透析的优势集中表现在以下几个方面（表2）。表2慢性肾衰患者首选腹透疗法的优势对残余肾功能的保护优于血透透析最初的数年内血压及液体控制优于血透，有利于心血管系统功能的稳定 生活质量较高，饮食限制较少 贫血的改善优于血透 腹透转移植后肾功能延迟恢复的发生率较低 血液被污染的机会少2 3年内的生存率高于HD大量的临床实践已证明RRF的状态的好坏直接影响透析患者的透析充分性及远期预后。腹透治疗的特点是其透析过程中机体内的容量状态始终可以

14、保持在稳定状态，很少出现大幅度的波动，因而可以对心血管系统还是残余肾功能还能产生非常好的保护作用。而RRF的存在和心血管系统功能的稳定，不仅可以增 加中分子物质的清除，患者并能更加自由地摄入蛋白质及液体， 这更有利于维护 机体的代谢及内环境的稳定，减少其它合并症的发生。近年来大量的研究证明， 腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示， 相比于腹膜透析，血液透析患者70%勺患者透析后尿量很快丧失亦进一步证明前 者对ESRDS者RRF的保护作用。心血管系统合并症是所有透析患者最常见的死亡原因。其病因主要分为三个方面：原发病相关（糖尿病、高血压、高龄） 、尿 毒症相关（

15、氮质血症、贫血、脂质代谢紊乱、营养不良等）以及透析相关（透析 不充分、高容量负荷、透析间歇过长、动静脉痿等）。从理论上讲，CAPD在血液 动力学方面优于HD主要是：无需动静脉痿，酸碱电解质平稳，对尿毒症毒素 清除稳定持续（一些毒素可能是尿毒症心肌病的致病原因） ，并且腹膜透析无透 析中及透析之间的心脏充盈、 心肌收缩力及氧需求的波动， 上述因素均可致长期 心脏功能的损害。从大量的临床研究结果看，也证明上述理论观点。CAPD可以更好地保护心血管系统功能，心肌肥厚在血液透析中加重，而通过CAPD缓解。 血透患者左心室充盈早期功能的进行性损伤在透析过程中得以加重， 快速的血液 超滤可迅速恶化心血管再

16、充盈，诱导心律失常，导致猝死。在透析间期，血透患 者心房、肺及外周系统充血的危险性增高， 房性心律失常的危险性升高。 而 CAPD， 所有的上述危险都被连续性超滤所消除。 并且不存在动静脉瘘， 酸碱平衡状态稳 定，钠、钾、钙状态的稳定和持续地清除尿毒症毒素，所有上述优点均有利于控 制尿毒症心肌病、高血压。因此，在RRT台疗过程中，腹膜透析的适应症不能仅局限于改善机体的氮 质血症，更重要是要发挥其稳定心血管系统功能， 保护机体RRF勺功效。故对ESRD 采取一体化治疗时，应尽早使用充分发挥其此方面的作用。 所以，在RR过程中， 一旦病人RR明显下降或丧失、超滤下降或其它原因无法进行充分透析时，再

17、转 为血透治疗或接受肾移植（图3）。这种治疗模式可以使病人在整个RRTS程中始终 能获得每一种治疗手段最佳的治疗效果， 使之始终都保持较高的生活质量。 但是， 当前还不是所有人都接受这一观点，其中绝大多数是受非医疗性的因素的影响 （如医生的偏见、经费不足及政策法规上的限制 ）。因此，要想改变这一局面，还 有待于肾脏病专业人员去推广、宣传。血液透析与肾脏移植也是RR中的重要手段。前者不仅种类繁多，具有血液 透析、血液透析滤过、 连续性血液透析滤过等多种模式供不同病情患者选用， 可 使患者临床情况明显改善。 但血液透析也存在一些问题 , 如: 即使是最有效的 血液透析治疗也只能相当于10 %20

18、常双肾对小分子溶质的清除效率,而对 大中分子量溶质的清除并不理想 ; 透析中存在血压的不稳定 , 对残余肾功能 保护较差 ; 透析患者乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒感染的感染率较高 ; 血管通路的建立对血流动力学和心功能的影响较大等。对于ESRD患者来说，肾移植是恢复ESR患者健康的最佳选择。成功的肾移植受者在生活的满意度、体力和情 感的舒适性，以及重新工作的能力等方面均显著优于透析患者（包括血液透析和 腹膜透析）。随着各种新型免疫抑制药（如：以环抱素或他克莫司 （FK506）加 麦考酚吗乙酯（骁悉,mycophenolate mofetil , MMF）生物免疫抑制药如抗胸腺 细胞球蛋白、抗淋

19、巴细胞球蛋白）的临床应用，大大地减少或逆转了肾移植术后 急性排斥反应的发生率，使肾移植病人、肾脏 1年和5年存活率分别达到90 % 和70 %以上。但肾移植也存在一些不足：肾源明显缺乏,ESRD患者等待肾脏 移植的时间延长，故患者必须在得到合适的供肾之前不要拖延建立血管通路和 接受必需的透析治疗；目前主要的免疫抑制药服用量均接近毒性，因此必须 合理使用，并定期测定其血中浓度，以调整用量；机体的免疫抑制状态引起 术后感染、肿瘤的发病率增加；肾移植术后存在原发病复发、慢性移植肾病等 影响移植肾长期存活率。总之，所以慢性肾脏病的防治是一个系统工程，其措施不仅包括对某些新 技术、新方法、新理念的推广应

20、用，还需要专科医生改变医疗观念、工作模式，去 主动寻找早期肾病患者，建立对患者的追踪管理与指导，及时调整治疗方案。 逾两成肾病患者选择腹透 zz? 于：一月 26, 2008, 07:34:04 pm ?逾两成肾病患者选择腹透2008 年 1 月 24 日 10:11:46来源：广州日报如今，越来越多的终末期肾病、尿毒症患者考虑选择腹透。本报讯（记者涂端玉）日前，在健康生活，腹透生活”肾友康复活动上,中山大学附属第一医院副院长余学清教授介绍， 我国目前 40 岁以上人群慢性肾 脏病的患病率达到 9 10.6% ，而广东的终末期肾病患者已经达到 27600 人， 约占全国总数的 7% ，其中选择

21、腹透的人群已占据总人群 22 。广东省医疗保 险研究会会长易洪深介绍，如将腹透率提高到 50 ，到 2010 年估计可节省医 保基金 19.8 亿元。腹透可稳定患者心血管功能“2001年，腹透患者占透析总人群比例不到 10 ，现在已经增长超过 20 ， 广州选择腹膜透析的患者就应该超出 2000 人，越来越多终末期肾病、 尿毒症患 者考虑腹透。 ”余学清介绍，血透和腹透是透析患者最常见的两种方法之一，腹 膜透析是利用人体腹膜自然具备的交换能力， 通过在腹腔内注入腹膜透析液， 在 身体里完成毒素、代谢产物和水的排泄。腹膜透析具有以下优点：1. 腹膜透析对残余肾功能保护更为理想。 进入尿毒症的患者肾脏依然有一定 的残余功能， 这些残余肾功能虽不足以维持正常人体所需， 但对