上海市建、构筑物拆除工程建设单位申报备案表_第1页
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1、上海市建、构筑物拆除工程建设单位申报备案表拆除工程名称建设单位（公章）现场监督代表：联系 电话上海市房屋拆除工程施工安全管理办公室制一、建设单位基本情况：建设单位名称建设单位法人代表姓名联系电话建设单位现场监督代表姓名联系电话二、工程概况：拆除工程地址拆除建、构筑物类型（请打勾确认或文字说明）工业厂房（），民用住宅 物（），其它：（），公共建筑（），构筑）。拆除建、构筑物统计（在附表中列明）。计划开、竣工日期年月日至年 月日拆除施工可能危及 的毗邻的需有安全 防护措施的建筑、道 路、居民区、学校、 厂区、高压线、绿化 树木、其它设施的情 况说明（应包括距 离、可能影响或危及 的程度）。东面：

2、西面： 南面： 北面：三、拆除施工单位选择情况:1、尚未选择施工单位（）;2、已选择了施工单位（）;拆除施工单位的名称（）;拆除施工单位的资质等级：（）（应提供资质证书副本查验）。四、拆除施工组织方案简述（拆除施工防护措施；危及毗邻建筑、道路防护 措施；施工扬尘控制措施）：五、安全防护费用落实情况（具体见概算表）：六、文明施工措施费用落实情况（具体见概算表）：七、 申报备案表及资料提交日期：年 月 日；提交人（签字）：八、管理部门备案记录：经办人（签字）：年 月曰 负责人（签字）：年 月曰 管理部门：公 章建设单位申报备案时应提交的资料：一、填写完整的上海市建、构筑物拆除工程建设单位申报备案表 ；二、拆迁许可证或拆除范围内建设项目的批准文件；三、拆除建筑物、构筑物统计表；四、拆除工程概算表（必须列明安全防护费和文明施工措施费） ；五、拆除范围平面图（比例不小于 1：1000）。备 注：（ 1）、建设单位应如实、完整地填写本表的各项内容，并于计划开始施工15日前，将本表、附件及相关资料报拆房安全管理部门备案。2）、本表一式贰份，拆房安全管理部门、建设单位各执一份附表:拆除建筑物、构筑物统

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