高血压治疗用药北京讲课

1、整理课件 高血压药物治疗高血压药物治疗 整理课件 一、常用六大类降压药物一、常用六大类降压药物 整理课件 （一）、常用的利尿降压药物介绍： 1. 噻嗪类： 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克) 氯噻酮(chlorothalidone) 吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，“纳催离”) 2. 袢利尿剂： 呋噻米(frusemide，速尿) 托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。 3. 醛固酮拮抗剂： 安体舒通(“aldactone”, spironolactone)； 依普利酮(eplerenone)。 整理课件 各类降压利尿剂不同作用部位 整理课件

2、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 19571957年氯噻嗪年氯噻嗪HCTHCT氯噻酮氯噻酮吲达帕胺。吲达帕胺。 长期治疗主要降压机理：长期治疗主要降压机理： TPRTPR，血管壁，血管壁NaNa；NaNa+ +-Ca-Ca+ +交换机理 交换机理 使血管平滑肌细胞内使血管平滑肌细胞内CaCa+ +含量减少，对 含量减少，对NENE、 AngAng缩血管反应缩血管反应。 整理课件 急慢性服用噻嗪类利尿剂BP、CO、CV、TPR、 PRA的改变 整理课件 各类噻嗪类利尿剂的比较(作用性质及部位相同) 结构 脂溶性 作用强度 不良反应 HCT 含噻嗪环 较低 1 低血钾 降压药剂量相关 影响糖脂尿酸代谢 但

3、呈平顶状 氯噻酮 不含噻嗪环 较高 1.5-2 同上 含氨磺酰基 同上 吲达帕胺 不含噻嗪环 高 2.5mg相当于 低血钾 含苯酰胺基 25-50mg HCT 对糖脂等代谢无影响 利尿作用较弱 小剂量主要降压 大剂量利尿(较弱) 整理课件 一项高血压肾功能慢性不全2年研究(n=28) 服用吲达帕胺(n=14) 降压幅度相同 Ccr 服用HCT (n=14) 降压幅度相同 Ccr 各类噻嗪类利尿剂的比较 整理课件 噻嗪类-线药物剂量相对危险降低率 疗法 中风 冠心病 充血性心衰 心血管死亡率 大剂量利尿剂 0.49 0.99 0.17 0.78 (50-100mg/d) 小剂量利尿剂 0.66

4、0.72 0.58 0.76 (12.5-25gmg/d) * HCT 100mg/d 猝死率 50-100mg/d 冠状动脉事件无减少 12.5-12.5mg/d能有效预防冠心病 整理课件 吲达帕胺 噻嗪类氨磺酰利尿剂，兼有钙拮抗作用 普通片：2.5mg IR(已广泛应用) 降压疗效肯定；无血糖、血脂不良反应；价格较低 缓释片：1.5mg SR 新型亲水基质片剂(纤维素衍生物)；长效而不良反 应更少。 整理课件 噻嗪类利尿剂吲达帕胺剂量与降压效应比较 普通片 缓释片 (2.5mg/d) (1.5mg/d)(2.5mg/d) (1.5mg/d) 总病例数(例) 59 57 59 57 血压降幅

5、(mmHg) 18/10 22/11(mmHg) 18/10 22/11 有效率(%) 53 61(%) 53 61 血钾(3.4mmol/L) 29 11 (3.3mmol/L、HDL-C60岁 迅速上升， DBP 或 。 此时应密切关注SBP，防止ISH发生。 整理课件 高钠 BP 、低钠 BP 使用利尿剂排K，并增强降压疗效 使用ACEI、 ARB、 CCB、 -B、 2中枢激 动剂（可乐定）等均会疗效 、 吸烟 对消-B作用 饮酒 对消可乐定作用 肥胖者常对降压药反应需多种大剂量合用 心理不平衡对多种降压药反应 3.生活方式改良能影响药物降压疗效 整理课件 l降压药与新发糖尿病：“老药

6、”（经典的 -B及噻嗪类利尿剂）比“新药” CCB及 ACEI（ ARB） “CAPPP”(卡托普利及/ 或-B） “INSIGHT”（硝苯地平：复方 阿米洛利）“ALLHAT”（氨氯地平：氯 噻酮；赖诺普利）LIFE（科素亚：阿替洛 尔）等均发现新发DM ，但各类心血管 事件中未见差别mmHg 4. 降压药物对代谢不良反应 整理课件 “新”药联合优于“老”药联合（“ASCOT”） 2005年 BPLA部分：氨氯地平或/加培哚普利组（n=9639） (5.5年) 阿替洛尔或/加苄氟噻嗪 （ n=9618） 结果：前组在冠心病事件终点，全部原因所致死亡率，中 风及新发糖尿病均明显优于后组：14%

7、、14%、24%、 32%（血压下降差别仅2.7/1.9mmHg） LLT ： 降压药 +P 降压药 +阿托伐他汀10mg/天 （3.3年） 结果：降压+降脂主要冠心病终点36%、中风27% 5、降压药对心血管事件预后影响 整理课件 三、各类高血压降压药物的选择 1、老年高血压 2、高血压合并糖尿病 3、高血压合并冠心病 4、高血压合并中风 5、高血压合并肾脏病变 6、妊娠合并高血压 整理课件 1、老年高血压 以利尿剂为基础加以利尿剂为基础加CCB,ARB或长效硝酸酯类药或长效硝酸酯类药 病例病例（1） 男，76岁 ，发现高血压15-16年 查：BP：165/75mmHg，HR：68次/分 肝

8、、肾功能正常；血脂、血糖正常 处方处方：寿比山2.5mg qd 1月后血压降到140/65mmHg 病例病例（2） 男，72岁 ，发现高血压10年 BP：160/80mmHg，HR：80次/分 肝功能，血肌酐正常，血尿酸高 处方处方： 科素亚50mg qd 尼群地平10mg tid 目标血压目标血压：SBP尽可能达到理想血压，但同时DBP65-70mmHg。 整理课件 2、高血压合并糖尿病 首选首选ACEI或或ARB，尤其对有早期微量白蛋白尿，尤其对有早期微量白蛋白尿 （糖尿病肾病）者对肾有独特保护作用，无效加（糖尿病肾病）者对肾有独特保护作用，无效加 CCB、小剂量利尿剂或小剂量高度选择性、

9、小剂量利尿剂或小剂量高度选择性阻滞剂阻滞剂 病例（1） 女，60岁 ，发现血压升高伴糖尿病10年 查：BP：150/85mmHg，HR：65次/分 肝、肾功能正常 目前服用寿比山2.5mg qd+倍他乐克 50mg bid 处方处方：逐停倍他乐克，减寿比山2.5mg1.25mg 寿比山1.25mg qd 早餐后 雅施达4mg qd 清晨空腹服 尼群地平10mg tid 若逐步减少倍他乐克后心率 80次/分时可以用小剂 量博苏 2.5mg(半片) qd 来逐步替代 整理课件 病例（病例（2） 女，45岁，发现血压升高10年，糖尿病1年 查：BP：140/90mmHg，HR：90次/分 肝功能，血

10、肌酐正常，血尿酸偏高 处方：处方： 雅施达4mg qd 缓释异博定240mg qd 必要时加波依定（非洛地平）或停异博定改阿尔马尔5mg bid 目标血压130/80mmHg 2、高血压合并糖尿病 整理课件 3、高血压合并冠心病 可酌情选择阻滞剂，CCB与ACEI，要求心率维 持在60次/分左右较好。 病例（病例（2） 女，52岁，发现血压升高15年，冠心病2年。 肝肾功能、血脂正常 查：BP：150/90mmHg，HR：90次/分 处方：博苏2.5mg qd 尼群地平10mg tid 病例（病例（1） 男，42岁，发现血压升高3年，冠心病5年。 肝功能，血肌酐正常，血尿酸偏高,血脂异常：TG

11、 3mmol/L,TC 7mmol/L，HDL-c查：BP：150/100mmHg， HR：72次/分 处方：缓释地尔硫卓90mg bid 或 缓释异博定240mg qd 雅施达4mg qd 雅施达4mg qd 整理课件 4、高血压合并中风 脑卒中病人中高血压占50-60%，年复发率 约4%，再发与血压控制明显相关。无论“老” （噻嗪类利尿剂，阻滞剂）“新”（ACEI 或ARB），只要降压都可以减少中风的发生。 如长期使用“老”药实践已证实SBP/DBP下 降10-15/5-6mmHg，中风危险比下降39%， 冠心病下降16%。又如：服寿比山（吲哒帕 胺）治疗3年，血压与对照组只差5/2mmH

12、g， 总脑卒中发生相对危险性明显下降了29%。 整理课件 4、高血压合并中风 病例：病例： 男，65岁，高血压30年，脑梗塞半年。 肝肾功能，血尿酸均正常。查：BP160/90mmHg 处方：处方： ACEI，依那普利5-10mg bid+寿比山 1.25mg bid CCB，尼莫地平 40mg tid+科素亚 50-100mg qd CCB，长效硝苯地平 30mg qd + 科素亚50- 100mg qd +寿比山1.25-2.5mg qd 整理课件 5、高血压合并肾脏病变 l利尿剂：噻嗪类降压疗效最强,但当肾功能下降到一 定程度如：肾小球滤过率低于正常的30%时就无效， 应用襻利尿剂（改变

13、髓襻渗透压而利尿，不受肾功 能影响） l阻断RAS(肾素-血管紧张素系统)的药物 （ACEI,ARB）肾血流动力学：扩张出球小动脉强 于入球小动脉，使球内压，对糖尿病肾病早期 “三高”（高滤过率，高球内压，高灌注）状态疗 效更好，直接作用于肾系膜细胞及足突细胞有抑制 增殖及抗硬化作用。按病人尿白蛋白减少来衡量疗 效。 整理课件 lCCB：包括长效双氢吡啶类CCB如：氨氯地平及非 双氢吡啶类CCB如：异博定、地尔硫卓对肾小球系 膜细胞也有抗增殖、抗硬化的肾保护作用，前者降 压疗效较弱，需酌情选择此二类CCB。 l、受体阻滞剂：如：阿尔马尔对肾衰病人有效， 比单纯阻滞剂作用好。 5、高血压合并肾脏

14、病变 整理课件 病例： 男，55岁，高血压20年，糖尿病2年。 肝肾功能，血尿酸均正常。 查：BP：180/100mmHg HR：90次/分 处方：处方： ACEI，卡托普利12.5mg tid（三餐前半-一小时服） 缓释地尔硫卓90mg bid 寿比山1.25mg qd 、受体阻滞剂, 阿尔马尔（阿罗洛尔）5mg bid 缓释非洛地平片5mg bid 5、高血压合并肾脏病变 整理课件 6 6、妊娠合并高血压、妊娠合并高血压 妊娠20周后发生高血压、蛋白尿及水肿称为 “妊高征”，若病人在妊娠前或妊娠早期血压 正常如110/70mmHg，妊娠后25/15mmHg， BP135/85mmHg也可认

15、为血压升高。 l 口服及静脉用药为柳氨苄心定（拉贝洛尔）50- 100mg bid-tid l CCB：双氢吡啶类如硝苯地平 注意：CCB勿与硫酸镁合用，会引起血压过低 长期服用阿替洛尔可能引起胎儿生长迟缓。 整理课件 四、 各种降压药物的有效搭配 整理课件 单一用药有效率低：40-50%。 联合两种或两种以上：75-80%-93% 整理课件 某些降压药物的非适应症 阳痿 受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药 充血性心衰 CCB（非双氢吡啶、短效双氢吡啶类） 肾衰 保钾利尿剂（安体舒通），ACEI,ARBs, 噻嗪类利尿剂 肾动脉狭窄 ACEI,ARBs，利尿剂 周围血管病变 受体阻滞剂（除卡维地洛）

16、 2-3度AVB 受体阻滞剂，非双氢类CCB DM(1、2型） 受体阻滞剂，大剂量利尿剂 血脂异常 受体阻滞剂，利尿剂（大剂量） 痛风 利尿剂 支气管痉挛 受体阻滞剂 妊娠 ACEI,ARB 忧郁症 受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药 整理课件 利尿剂与CCB是常用的各种联 合的一线用药。 利尿剂加CCB最近公认为是有 协同降压作用的组合。 图：六大类降压药物的配伍 受体阻滞剂除与阻滞剂和 ACEI可合用外，目前尚无肯定 的搭配。 按2003年欧洲高血压治疗指南常见六大类 药物配伍六角形显示： 整理课件 二种药物有效的组合： 1. 以利尿剂为基础的配 伍：（图1） 利尿剂和受体阻 滞剂 利尿剂

17、和 ACEI/ARB CCB+利尿剂 利尿剂（排钾）+ 利尿剂（保钾） 中枢降压药+利尿 剂 整理课件 作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消低 血钾反应 一项噻嗪类加醛固酮拮抗剂的试验： HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP 由23.8mmHg降为28.7mmHg。(p0.05) 袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血压伴 心衰的患者。 整理课件 利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)的首选 联合基础用药 利尿剂，CCB，ARB，硝酸酯类。 整理课件 2. 不含利尿剂的组合： (图2) 钙拮抗剂（CCB， 双氢吡啶类）+受体 阻滞剂 CCB+ ACEI/ARB 受体阻滞剂+受

18、体 阻滞剂 受体阻滞剂+ ACEI 整理课件 双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用： 一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。 （n=24）二期高血压病人。 血压（mmHg）HR（次/分）血小板（CA+） 不良反应 前后前后前后 单服 硝苯定 片 SBP DBP 1692 4 1071 5 14613* * 9810* 73.36. 5* 77.85. 1 2272 4 19617* * 约1/2不同程度 踝 肿、心悸、失眠、 面红等 加服 异博定 片 SBP DBP 13713* * 908* 74.56. 5 17620* * 减少硝苯定剂量 合 用异搏定后上述 反

19、应明显减轻， 但 约1/2便秘 单用或合用与用药前比 * P0.05 * p0.01 * p0.001 二医学报 1989 结论：两类CCB通过不同部分的细胞膜钙通道 （内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。 整理课件 非双氢吡啶类CCB与阻滞剂和用疗效 1：control组 2：特拉唑嗪 3：特拉唑嗪+缓释异搏定 24小时SBP148.9210.11139.786.73*132.494.81* DBP90.227.9684.647.2179.267.57* HR75.610.373.127.2668.548.85 与control组比较，*P0.05，*P0.01；与特拉唑嗪组比较，P35%时应立即停用。缩容的利尿剂在肾 衰状态是必需的选择用药，选用襻利尿剂（如 速尿20mg tid或托拉噻米5mg Bid）比较有效， 一般不用无效的噻嗪类利尿剂或加重肾衰的醛 固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。有时在口服3 种以上降压药血压仍然不能控