医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

1、本文从一生效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的 认定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进行分析、探讨。案情魏某，女， 1974 年 7 月生，个体工商户。20xx 年 9月 30日乘坐张某驾驶的微型面包车， 因交通事故受伤。魏某当即被送往某市人民医院 ( 以下简称“市医院” ) 抢救，诊断 为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神经损伤、左股骨干骨折、左胫骨 平台骨折， 即行左股骨钢板螺钉内固定术， 术后十余小时 (20xx 年 1o 月 1 日 ) 经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无发黑坏死，左下 肢皮肤温度低，触觉减退， 痛觉

2、丧失，左足背动脉及左胫后动脉搏动 未触及，左足末梢血运欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗 8 日后因左小腿中下段逐渐坏死， 动脉造影证实国动 脉损伤即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断裂”。鉴定情况 20xx 年 l1 月某市公安局根据 gb18667-20xx 标准 45 1o-b) 规定评定魏某为五级伤残。诉讼过程中， 张某向法院申请对市医院、 解放军某医院在魏某的 治疗过程中有无过错，是否构成医疗事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起应为医患双方 而张某主体 不符且解放军某医院不属本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请对魏某截肢的原因、 转院对治疗是否存在

3、影响 等进行法医学鉴定某市中级人民法院根据案件的具体需要， 从市医学会专家库中抽取 5 名专家参与鉴定，结论为魏某截肢的主要原因为其 高能量创伤， 而国动脉损伤的漏诊只是市医院治疗中的一定缺陷， 即 使当时修复血管，亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响案件处理情况某市公安局交警大队认 定：张某负此次事故的全部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效， 20xx 年 11 月，某市公安局出具调解终结书 20xx 年 12 月，魏某向某市人民法院提起道路交通事故人身损害赔偿诉讼， 一审判决张某向魏某赔偿医疗费、 残疾赔偿费等 8 项费用共计人民币 35 万余元。张某不服， 上诉至上一级人民法院，

4、 称魏某左下肢截肢与转院以 及市医院、解放军某医院在魏某的治疗过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。二审法院认为， 市医院虽存在一定的过失 但对最终结局影响较 小，因此二审法院对张某的上诉理由未予采纳， 做出了维持一审判决、 驳回上诉的判决。讨论一、动脉损伤概述国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇 状突起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比较固定，因 此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，四肢主要动脉伤中国动脉伤占 223。国动脉侧支循环并不丰富， 损伤后代偿能力差， 易发生组织坏死 并导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生

5、理学实验表明血运不良者一般 12 小时就会出现肌肉坏死。二、市医院、解放军某医院的过失所在魏某为左下肢多发性骨 折市医院人院后行左股骨骨折切开复位内固定术， 仅仅对骨折进行 了处理，【作者简介 l 邓戎（1979 一） ，男，汉族，安徽省当涂人， 医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。tel ：+865115319263；email ：dengrjsmail corn cn。（下转第 92 页） 92 诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无 因果关系。案例 4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡某日孕妇张某临产到石 某的诊所 f 无证） 处要求接生。石某对其静脉滴注催产素 10 u+5葡萄糖 500

6、ml，3小时内滴完 两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即尸体解剖及病理诊断： （1） 大体观察所见：大脑表面色泽苍白， 血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，色泽苍白，未见出血及占位 性病变。心肌色泽苍白。肺切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为 25 cm x20 cm x 20 cm ，子宫体下段近宫颈处两侧 浆膜面各可见一出血灶，左侧大小为 7 cm x 5 cm ，向肌层延伸，厚 度为 1 cm，右侧大小为 5 cm x 5 cm 。子宫壁未见破裂穿孔，子宫颈长 5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊膜腔见大量血液及血凝块，约 l 0oo m1。胎儿头

7、位，大小如常，脐带绕胎儿身体 l 周。(2) 显微镜检查：脑神经细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松 水肿明显，血管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空虚 塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷， 部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液， 可见一定 量的吞噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内法律与 医学杂志 20xx年第l2 卷(第2期)填充满粘液，可见少量角化上皮及 胎粪颗粒，支气管粘膜脱落人管腔， 部分管腔内亦可见粉红色水肿液。阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化物。子宫浆膜下出血明显， 靠近浆膜的肌层变性坏死， 肌层疏松水肿 明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各级

8、卵泡和黄体，髓质自溶。(3) 法医病理学诊断：羊水栓塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫 血状；脑、心脏、脾、肾等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出 血。分析说明本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产前未在正规医院进行正规产前检查， 因此未能及时明确有否存 在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产素 （ 按照国家卫生行政部门的有关规定， 必须在县级以上综合或妇产专科医院有权使用催产素 ） ，且用量过大_一般从小量开始，使用催产素的浓度以 05 为宜 （相当于 5 葡萄糖 500 m1+催产素 25 u）

9、1 、滴速过快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死亡的严重后果之间为直接因果关系， 损伤 参与度 70 90 。（收稿：20xx0617：修回：2o05-01-25）（ 上接第 93 页）忽视 了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊 漏治问题， 而胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤， 市医 院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死的可能。基于国动脉的解剖特征， 国动脉损伤出血较少难以及时发现， 同 时伴之而来的血管栓塞比较常见。因此对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作动态观察，防止遗漏慢

10、性血管栓塞。根据解放军某医院的病历记录，在到达该医院时， 侧支循环尚存在，观察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。三、医疗过失与截肢之间的关系临床医学报道， 国动脉损伤后即使进行血管吻合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍 超过 50 。也就是说， 即使市医院进行探查并处理， 也并不一定能够避免截 肢，因此魏某截肢主要还是因为损伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体医疗事故处理条例第 9 条规定：“双方当事人协商解决医疗事故争议， 需进行医疗事故 技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术

11、 鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”由此我们看出， 除了卫生行政机关和人民法院之外， 有权提起 医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者或其近亲属。在人身损害赔偿案件中， 侵害人认为医疗机构在对伤者的抢救治 疗过程中存在医疗事故， 而受害人又不申请医疗事故技术鉴定的， 即 不可能启动医疗事故技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存在医疗事故或基于某 方当事人的申请， 而委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定的， 医学 会应予以配合。对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存在一定关系的， 应分清医疗过失在结局中所占的大致比例， 因属不同的法律关系， 只 能判决侵害人应当承担的赔偿责任份额

12、， 对于医疗机构应当承担的责 任，法院应明确告知另行起诉。（收稿： 20xx-09-23 ；修回： 20xx-01-29）一、选择题1、A、2、A、C、3、A、C、4、A、C、5、A、C、6、A、7、A、C、本文为 word 可编辑版，桃花的下列结构中，经过发育最终成为果实的是(子房、子房壁胚珠呼吸作用的实质是(分解有机物，贮存能量合成有机物，贮存能量旱地里的农作物被水淹没后，叶的光合作用根的呼吸作用、分解有机物，释放能量、合成有机物，释放能量要及时排涝，主要是为了促进(、叶的蒸腾作用、根的吸水农业生产中对农作物进行合理密植主要是为了(提高作物对水分的吸收提高作物的蒸腾作用下列关于光合作用原料

13、的叙述中，光合作用的原料是二氧化碳二氧化碳和水都用于制造淀粉若不需要以下内容， 请删除后使用， 谢谢您的理原生生物的主要类群习题受精卵、提高作物对土壤中无机盐的利用率、提高作物的光合作用不正确的是(、光合作用的唯一原料是二氧化碳D 、二氧化碳和水都是光合作用的原料晚上，将金鱼藻放在盛有水的试管中，10 厘米、20 厘米贮藏蔬菜、水果要保持低温，温度低，减少细菌病害温度低，促进光合作用积累二、实验探究题将试管先后放在离白炽灯如下距离处，在相同时间内试管内产生气泡数量最多的是(这是因为(1、下面是验证“绿叶在光下制造淀粉的实验” 把盆栽的天竺葵放在黑暗处一昼夜。、 30 厘米D 、40 厘米、温度低，呼吸作用弱，有机物消耗少、温度低，蒸腾作用弱的具体步骤，请回答有关问题： 用黑纸把一片叶的一部分的正面和背面盖住，然后移到阳光下，照射3 小时 4小时。剪下遮光的叶片，去掉黑纸。将叶片放在盛有酒精的小烧杯中，再放入大烧杯内隔水加热，叶片颜色逐渐由变成取出叶片，用清水漂洗干净。然后放在培养皿里，向叶片滴加碘液。稍停片刻，用清水冲洗掉碘液。这时可以看到，叶片遮光部分呈色，没有遮光的部分呈色。1)步骤的作用是：2)步骤中酒精的作用是：3)这个实验说明了：2、