三级评审核心条款及检查方法

1、三级综合医院评审标准实施细则48项核心条款 第一章 坚持医院公益性（4项） 1. 3. 1. 1 将对口支援县医 院和乡 镇卫生院（以下简 称受援 医院）及支援社区 卫生服 务工作纳入院长 目标责任制与医 院年度工作计 划，有实施方案， 专人负 责。（） 查阅资料（时限为1个年度） 1、院长年度目标责任考核方案； 2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结； 3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件； 4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告； 5、派岀支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。 【C】 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2

2、 .有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3 .针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中 选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4 .参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 查阅资料（时限为2个年度）1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方 案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告； 3、 受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计 表明帮扶效果。 访谈调查询问相关部门负责人（2个部门），了解其对受援医院的业务工作开 展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（可从1个受援医院的10个业务技术指 标

3、中抽取5个测试），知晓率100% 现场核查1、核查受援医院进修学习人员的技术档案； 2、抽查5名派到受援医 院承担支援任务人员的工作记录； 3核查受援医院（至少2所）县外转诊率w 10% 4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。 B符合“C”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质 量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 跟踪核实医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医 院水平； 2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目10项。 【A符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援

4、县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医 院 是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1. 4. 2. 1 建立健全医院应 急管理 组织和应急指挥 系统，负 责医院应急管理 工作。 （） 查阅资料（时限为1个年度） 1、医院成立应急工作领导小组、明确具体负责职能部门的相关文件； 2、明确各部门、各科室、总值班、应急队员的工作职责与考核办法的文件； 3、医院制订的应急工作程序、启动程序和响应机制的规章制度； 4、 院长参与医院应急管理的资料（会议记录、讲话与批示）； 5、 负责日常应急管理工作职能部门的会议记录（至少每年召开1次专题会议）； 6、 医院组织医务人员开展相关培训

5、、应急演练或应急实践的相关资料（照片、影 像、评价报告、整改意见）； 7、院内、外和院内各部门、各科室的应急协调工作方案； 8、 医院制订的相关信息报告和信息发布制度（新闻发言人制度、新闻发言人及职 责）和已发布信息的存档资料。 【C】 1 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2 有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3 主管职能部门负责日常应急管理工作。 4 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6 .有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7 相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 跟踪核实医院提供案例说明医

6、院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况， 解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证 明能确保应急行动的协调和高效。 现场核查 1、 核查医院应急管理组织、应急队伍人员构成是否符合相关规定，符合率100% 2、 抽查总值班在岗、履职情况，合格率100% 访谈调查测试职能部门管理人员、科主任（各 2名）对本部门、本岗位职责、 相关规定了解的情况，知晓率 100% B符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协 调人。 2 .有信息报告和信息发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，

7、确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 摸拟演练按照医院提供的应急演练或应急实践的实施方案，抽取其中的一部分 内容，设计场景，模拟启动应急预案，检验应急指挥、部门协调、信息报告、人 员配置及后勤保障等方面的响应度，符合率95% 【A符合“B”，并 1 .有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续 改进应急管理工作。 2 .有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1 . 4. 3. 1 开展灾害脆弱性 分析，明 查阅资料（时限为1个年度）1、医院排查出的脆弱性灾害风险目录，并对危害 程度、发生概率分类排序；2、医院制订的阶段性风

8、险防范与应对方案，对重点环 节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；3、 医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。 【C 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重点。 确医院需要应对 的主要 突发事件及应对 策略。 （） 跟踪核实医院提供案例说明根据医院灾害脆弱性分析，协调政府有关部门， 定期评价与调整增强医院承受能力的策略，落实相关防范措施，每半年至少组织1 次应急能力、防范措施落实情况的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应 能力。 B符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院

9、的承受能力进 行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 现场核查1、现场查看1处（个）医院排查岀的潜在灾害危害场所或项目，评 估对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效；2、 近3年无重大灾害性危害事件发生。 访谈调查询问职能部门管理人员和医、护、技人员各1人，了解开展再培训与 教育的内容，知晓率 100% 【A符合“B”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订， 并 开展再培训与教育。 1. 4. 3. 2 编制各类应急预 案。（） 查阅资料（时限为1个年度） 1、各种专项预案、操作程序、人员职责； 2、应急物资清单、应急通讯方式；

10、3、应急手册（其中有岗位职责、流程）； 4、节假日及夜间应急工作预案。 【C 1 根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事 件的标准操作程序。 2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各 个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源， 包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 现场核查1、核查准备的应急物资， 呼叫应急电话能随时接通， 并有人应答；2、 核查科室与医务人员的应急手册。 访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、 后勤人员各1名（共8

11、名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知 晓率100% 模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取 1个预案，模拟场景进行部分演练， 合格率100% 【B符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部 门 和本岗位相关职责与流程。 跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科 室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用 性、可操作性。 【A符合“B”，并 疋期并及时修订总体预案和专项预案，持续兀善。 第二章医院服务（5项） 2. 3. 2. 1 加强急诊检诊、分 诊， 落实首诊负责制， 及时 救治

12、急危重症患 者（） 查阅资料（时限为1个年度） 1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法； 2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责； 3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费”的工作； 4、 急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）； 5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的患者； 6、 放弃抢救人员登记本（或履行的相关手续的存根）； 7、职能部门检查记录 【C】 1 .有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。 2 .落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 3 .落实急会诊制度，保障急危重症患者

13、得到及时救治。 4 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊 科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢 救 治疗，保持绿色通道畅通。 现场核查 1、抽查急诊抢救患者（2名），核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率 100% 2、抽查已收入院的急诊病历（2份），核对抢救登记、入院、转诊、转科记录， 符合相关规定，符合率 100% 3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。 B符合“C”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 现场核查医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急

14、诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准 要求，符合率 100% 【A符合“B”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急 诊 与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或 基 层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料， 提咼效率。 2. 3. 2. 2 查阅资料（时限为1个年度） 【C 建立急性创伤、急 性心 肌梗死、急性心力 衰 竭、急性脑卒中、 急性 颅脑损伤、急性呼 吸衰 竭等重点病种的 急诊服 务流程与规范。 （） 1、重点病种的服务流程、抢救规范。 2、医院制订的涉及及重点病

15、种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的相关 职责。 3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。 4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及督促改进的资料。 5、重点病种的急诊抢救登记本。 6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。 7、医务人员参加相关培训资料。 1 .建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损 伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3 .重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 现场核查 1、抽查2个重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确； 2

16、、抽查科室1个季度的重点病种抢救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可 行、整改有效； 3、核对评审前3年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊抢救工作质量持续改 进，抢救成功率逐年提高。 B符合“C”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 跟踪核实医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关 科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重 点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。 【A符合“B”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。 2. 6. 1. 1 患者或其近亲属、 授权委 托人对病情、诊 断、医疗 措施和医疗风

17、险 等具有 知情选择的权利。 医院有相关制度 保证医务人员 查阅资料（时限为1个年度） 1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。 2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。 3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。 访谈调查询问3名医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告 知等方面要求的知晓度，知晓率 100% 【C 1 .有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2 .医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的冋时，能提供不冋的诊疗方案。 3 .医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 访谈调查随

18、机在2个临床科室，共询问4名患者或家属，了解其对病情、诊断、 医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100% 现场核查随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落 实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100% 【B符合“C”，并 1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中 体现。 2 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 跟踪核实医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施 【A符合“B”，并 履行告知义务。 （） 和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。 持续改进有成效。 2. 7

19、. 1. 1 贯彻落实医院投 诉管理 办法（试行）， 实行“首 诉负责制，设立 或指定 专门部门统一接 受、处理 患者和医务人员 投诉，及 时处理并答复投 诉人。 （） 查阅资料（时限为1个年度） 1、医院制订的投诉管理办法； 2、医院投诉管理部门与人员职责； 3、医院投诉处理流程图. 4、职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录； 5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录； 6、投诉处理档案。 【C】 1 .有专门部门统一受理、处理投诉。 2 .有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3 .有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 现场核查 1. 核查投诉接待室； 2. 查看医院制订的“首诉负责

20、制”的落实情况与处置投诉工作实施程序（可抽取 1个案例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、答复、处理过程）； 3. 抽查临床、医技（各1个）科室的首诉记录本，查看记录的职能部门的检查情 况，以及提岀的改进措施与效果评价。 B符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投 诉协调处置机制。 2 有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 跟踪核实医院提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处理”，根据投诉反 映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉， 并杜绝类似问题的发生。

21、 【A符合“B”，并 持续改进有成效。 2. 7. 1 . 2 妥善处理医疗纠 纷。（） 查阅资料（时限为1个年度） 1、医院制订的医疗纠纷处置管理办法； 2、医院制订的医疗纠纷处置流程图； 3、医院明确医疗纠纷处置部门和人员职责的文件； 4、医院确认发言人的文件和相关规定； 5、医院与聘请法律顾问、律师事务所所签订的协议、聘书； 6、 相关工作人员的工作手册与业务学习记录；7、医院或科室组织的医疗纠纷讲 评、案例分析等讲座、培训资料； 8、职能部门的检查、总结、反馈与督促整改的资料。 【C 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2 .有法律顾问、律师提供相关法律支持

22、。 3 相关人员熟悉流程并履行相应职责。 访谈调查 1. 询问2名医院工作人员（专职人员与临床科主任各1名） , 了解其对处置医疗纠纷 的相关制度、规定与各自责任的知晓度，知晓率100% 2. 访谈聘请的法律顾问、律师事务所联系律师（1名），询问医院处置医疗纠纷的 相关制度、规定与各自应承担责任与义务，知晓率100% 跟踪核实从职能部门的检查报告中，抽取 1个所发现的问题作为案例，追踪所 提岀的整改措施，整改效果。 B符合“C”，并 1 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 跟踪核实医院提供案例说明，医疗纠纷的处置更加规范，

23、医务人员防范医疗纠 纷的意识增强。统计数据显示，医疗纠纷年发生起数呈下降的趋势。 【A符合“B”，并 1 .建立发言人制度。 2 持续改进有成效。 第三章 患者安全（4项） 3. 1. 2. 1 在诊疗活动中，严 格执 行“查对制度”， 至少 同时使用姓名、年 龄两 项等项目核对患 者身 份，确保对正确的 申卄 患、者 实施正确的操作。 （） 【查阅资料（时限为1个年度） 1. 制订的查对制度、方法、核对程序。 2. 对相关制度落实情况的检查考核办法。 3. 职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。 【现场核查现场查看10名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在 执行抽血，给药，输

24、血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定， 符合率100% 【访谈调查询问医师、护士各 2名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓 率 100% 【C 1 .有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2 .至少冋时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3 .相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【现场核查 1. 查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100% 2. 查看科室（临床、医技各抽查 1个）对落

25、实查对制度的自查记录， 3. 核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。 【访谈调查询问职能部门负责人、 病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项 查对制度的方法。 【B符合“C”，并 1 .各科室严格执行查对制度。 2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【跟踪核实医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措 施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率 呈逐年下降趋势。 【A符合“B”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度洛实，持续改进有成效。 3. 3. 3. 1 有手术安全核查 与手术 风险评估制度与 流程。 （） 【

26、查阅资料】（时限为1个年度） 1. 手术安全核查与手术风险评估制度与流程； 2. 手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。 3. 手术室的相关记录单。 4. 职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。 5. 职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。 【C】 1 .有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2 实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情冋意情况、手术部位与标识、 麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏

27、史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共冋核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核 查 由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共冋核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 头际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检 查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级

28、等 内容，并正确记录。 4 手术安全核查项目填写完整。 【现场核查】 1. 随机查看手术室（查 3个手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查 手术安全核查环节的相关内容）并对 2台实施的手术风险进行再评估，符合率 100% 2. 核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100% B符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其 提岀整改意见是否落实，整改效果是否满意。 【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手 术）患者的病历50份，核对手术

29、核查、手术风险评估单，执行率100%差错率 为0。 【A】符合“E”，并 手术核查、手术风险评估执行率 100% 3. 6. 2. 1 严格执行“危急 值”报 告制度与流程。 （） 【查阅资料】（时限为1个年度） 1 .查看临床、医技科室（临床、医技各1个）的危急值报告记录本。 2.抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。 【现场核查】 1. 抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、 处置的病程记录。 2. 查看危急值报告记录本（2个病区）中记录的2个病例岀院病历（共 4份），核查 与规范要求符合度，符合率 100% 【访谈调查】 1、询问检验、影

30、像科室在岗人员各 1人，测试对本部门“危急值”项目及内容 的知晓度，知晓率 100% 2、 提问2个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有效识别和确认“危急值” 的能力，合格率100% 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确 认“危急值”。 2 .接获危急值报告的医护人员应兀整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并 做 好记录。 3 .医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 【现场核查】 1. 查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。 2. 演示医技科室通过网络及时向临床科室

31、发岀危急值报告，有文字或语言提示音。 B符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室 发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在 规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。 【A符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 3. 9. 1 . 1 有主动报告医疗 安全（不 良）事件的制度与 工作流 程。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2. 明确相关职能部门职能、职责文件。 3. 对医务人员开展相关

32、教育与培训的资料。 4. 年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求年报告10件/100张床）。 5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。 6. 医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。 【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、 【C 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2 .有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3 .有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4 .每百张床位年报告10件。 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100% 报告途径、流程的知晓度，知晓率100% 【现场核查】 1. 核查医院明确的

33、职能部门及其职能、职责落实情况。 2. 核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提岀的处理意见的落实情 况。 3. 核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。 【访谈调查】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报 告制度的知晓情况，知晓率 100% B符合“C”，并 1 有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2 有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3 对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4 每百张床位年报告15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100% 【现场核查】 1. 演示院内网络医疗安全（不良）事件直报

34、系统。 2. 核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直 报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏 报率逐年下降。 【A符合“B”，并 1 建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2 每百张床位年报告20件。 3 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 第四章医疗质量安全管理与持续改进（27项） 4. 3. 5. 1 头行咼风险技术操 作的卫生技术人员 授权制度。（） 【查阅资料（时限为 1个年度） 1查看医院制订的高风险诊疗技术操作授权管理办法

35、、审批程序。 2. 查看医院提供的高风险诊疗技术项目目录。 3. 医院开展高风险技术操作授权的相关资料。 4. 职能部门的检查报告、督查整改报告、整改效果评估总结。 5. 高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力评估及资质数据库。 【C 1 有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行 授权的管理制度与审批程序。 2 有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 【访谈调查 1. 询问相关管理人员（2名），了解其对所在岗位职责、制度等管理方面规定的知 晓度，知晓率100% 2. 询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授权的内容与技术风险要求的知晓 度，知晓率100% 【B符

36、合“C”，并 1 主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2 相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中， 抽取1个更改授权项目，评价对高风险技 术操作授权与行为监管的有效性。 【现场核查】通过医院信息系统核查相关资料，数据库内的信息及时进行了更新， 抽查被授权的2名专业技术人员数据库的资料，定期进行了相关技能考核与能力资 质评估。 【A】符合“E”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更 新。 4. 3. 5. 2 建立相应的资格许 可授权程序及考评 标准，对资格许可 授权实施动态管 理。（） 【查阅资料】（时限为 1个年度） 1

37、. 医院成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。 2. 医院制订高风险技术操作资格授权考评与复评标准； 3. 医院制订的资格许可授权管理办法、明确申请、受理、考核、评估等程序的要 求，以及分级管理的原则。 4. 医院已实施资格许可授权的操作人员名单。 5. 职能部门的检查记录、评价报告。 【C】 1 .有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2 .有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 3 .申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审 核批准。 4 有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【跟踪核实】1、医院提供案例说明医院对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理， 有成

38、效。 2.从职能部门的检查评价报告中，抽取 1起复评（或取消）授权的事例，追踪审核 批准、复评（或取消）的程序、考核标准及落实情况，评价实施效果的满意度100% 【E】符合“C”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实 施动态管理，有授权管理的完整资料。 【现场核查】随机抽查10份实施了手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操 作病例，核实相关专业技术人员的资格准入与授权情况，符合率100% 【A】符合“E”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授 权擅自开展手术的案例。 4. 5. 7. 4 对各临床科室出院 患者平均住院日有 明确的要求。（） 【查阅资料】（时限为1

39、个年度） 查看医院提供的： 1. 医院制订的控制平均住院日的实施方案、考核办法； 2. 医院制定的缩短平均住院具体工作方案； 3. 医院信息化建设中所采取的相关技术平台； 4. 医院实施临床路径管理病种平均住院日统计表。 【C】 1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2 .有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约 检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 （2 ）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3 应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 【访谈调查】询问医务、护理、后勤、门诊部的管理人员（共4名）了解

40、其对医 院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况，以及通过实 施相关措施，目前平均住院日呈下降的具体情况，知晓率100%。 【E】符合“ C，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落 实各项措施。 【现场核查】核对评审前一年度的平均住院日w15天，与评审当年度相比，平均 住院日下降至少1天。 【A】符合“ B”，并平均住院日达到控制目标。 4. 5. 7. 5 对住院时间超过30 天的患者进行管理 与评价。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看： 1. 医院制订的住院病例质量管理与评价办法； 2. 抽取2个临床科室的评价、分析记录（4例）； 3. 抽取2个临床

41、科室中现住院时间超过 30天患者的病历（4份）了解全院大查房 的情况； 4. 职能部门的检查记录与分析报告。 【C】 1 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2 科室将住院时间超过 30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3 .有主管部门监管 【跟踪核实】从职能部门对住院时间超过 30天患者的督促检查记录中，抽取 1 个事例作为案例，评估检查过程，检查内容与整改效果评估，整改有效率100% 【E】符合“ C，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、 反馈和改进措施。 【现场核查】 抽查2例超过30天住院患者，了解其诊治的经过，评价其住院管理的质量，是否

42、存在质量管理方面的缺陷。 【访谈调查】询问2个临床科室的科主任对超过 30天住院患者在持续改进住院管 理质量要采取哪些具体措施，知晓率100%。 【A】符合“ B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4. 6. 8. 2 医院对手术科室有 明确的质量与安全 指标，医院与科室 能定期评价，有能 够显示持续改进效 果的记录。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院提供的相关资料、统计数据、趋势图（可以为电子版）： 1.手术科室（抽2个）质量与安全指标及手术质量管理的数据； 2.2个重点手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、 平均住院日与平均住院费用

43、； 3. 手术科室（2个）手术后并发症例数，其中择期手术后并发症（肺栓塞、深静 脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊 乱、肺部感染、人工气道意外脱岀）发病率； 4. 全院所有手术科室评1年度手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分 类）； 5. 单病种（本标准第七章所列病种中的2个）过程（核心）质量管理有关资料； 6. 全院手术科室评审前1年度发生医疗差错事故的例数（含自动上报或未上报 的）； 7. 职能部门每季度对手术科室质量与安全指标的分析报告（抽2个科室）。 【C】 1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重

44、点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3 ）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4 ）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量官理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能 力与质量水平。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院组织对相关数据分析，查找所反映的问题， 并采取了针对性的改进措施，取得了较好的效果。 【E】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【现场核查】1.核查医院月度手术科室质量与安全控制分析报告，评价月指标数 据的分析结论，评判其提岀改进意见是否具有

45、针对性，有无实际效果，纵向比例 各项指标（医院需提供各项质量与安全指标的数据）呈现正变化趋势。 【A】符合“E”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4. 6. 8. 3 有“非计划再次手 术”的监测、原因 分析、反馈、整改 和控制体系。（） 【查阅资料】 时限为1个年度） 1. 医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程； 2. 手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法； 3. 相关人员培训资料。 【C】 1 .有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2 .将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格

46、评价、再授权的重要依据。 4 .对临床手术科至医师与护理人员培训。 【跟踪核实】从职能部门的监测分析报告中，抽取1个检查发现的问题（或分析 提岀的），追踪其督促整改的情况，整改有效率100% 【E】符合“C”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反 馈、整改。 【现场核查】 核查职能部门的“非计划再次手术”原因分析报告（每半年一次） 核查分析报告中所提岀的整改措施是否落实，评判其措施是否起到非计划再次手 术的目的，医院提供评审周期内每年“非计划再次手术”统计数据作为评审依据 之一。 【A】符合“E”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 4. 7. 5. 1 麻醉后复苏室合理

47、 配置，管理措施到 位。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 麻醉复苏室床位设置与设备设置平面示意图。 2. 麻醉复苏室医护人员配备一览表。 3. 复苏室每床配备设备、药品清单。 4. 人员培训资料5.设备定期维护记录 【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施是否达到评审标准的要求。 【C】 1 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。 2 .麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉 医师。 3.复苏室每床配备吸氧设备， 包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复 苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。 【考试考核】 1. 现场考核1名麻醉医师的操作（

48、1项），评价为优良。 2. 测试麻醉复苏室的医护人员（各1名）麻醉复苏“三基”理论知识，均达到合 格要求。 【现场核查】 抽查2台设备，测试完好率100% B符合“C”，并 1 .对麻醉复苏至的医护人员进行疋期培训与考核。 2 对设施设备进行定期维护。 【现场核查】 核查设施设备配置情况，配置符合要求100 %。 【跟踪核实】 抽取1项麻醉复苏室的管理措施，追踪落实情况。 【A符合“B”，并配置符合规定要求，管理措施到位。 4. 7. 5. 2 有麻醉复苏室患者 转入、转出标准与 流程。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 1、医院制订的麻醉复苏室患者转入、转岀标准与流程； 2、转入，转岀的患

49、者有交接记录本； 3，转岀的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分）； 4。查看科室提供的定期自查、分析、整改总结材料； 5职能部门定期检查、督促整改的材料。 【C 1 .有麻醉复苏至患者转入、转出标准与流程。 2 患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3 转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病 历中。 4 .有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 【跟踪核实】 1. 从科室自查分析报告中， 抽取所发现的1个问题，追踪评价过程，所采取的整 改措施及整改的效果，整改有效率100% 2。从职能部门的

50、检查记录中， 抽取所发现的1个问题，追踪督促整改的情况，整 改有效率100% B符合“C”，并 1.科室定期自查、分析、整改。 2 .主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 【现场核查】 抽取术后进入麻醉复苏室病例10份，核查患者的监护和处理记录， 记录完整率100%。 【A符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完 整率100% 4. 8. 4. 3 有保证相关人员及 时参加急诊抢救和 会诊的相关制度。 其他科室接到急诊 科会诊申请后，应 当在规定时间内进 行急诊会诊。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院提供的： 1. 医院制订的急诊抢救（会诊）管理考核办法，其中

51、明确了会诊的时限； 2. 医院组织对相关人员进行培训的资料；3.职能部门的检查记录。 【C 1 .医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2 .有明确的会诊时限规定。 3 .相关科室与人员均能知晓与遵循。 【跟踪核实】 从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门 对违反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。 【B符合“C”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【现场核查】抽查急诊住院患者的急诊病历 5份，评价其急诊会诊人员的资质、 时限（95%以上会诊可在30分钟内获得），并对对会诊质量进行评估。 【A符合“B”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质

52、，会诊时限符 合规疋，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 4. 9. 1. 1 重症医学科布局、 设备设施、人力资 源配置符合重症 医学科建设与管理 指南（试行）的 基本要求。（） 【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 医院设置重症医学科的文件。 2. 查看重症医学科布局平面图。 3. 重症医学病房（ICU）配置设备设施清单。 【现场核查】 1. 现场核查布局、病房配置设备设施； 2. 现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。 【现场核查】 1. 现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求； 2. 现场抽查至少2台件设备，处于完好状态； 3. 查看信息系统支付医疗质量

53、管理和医院感染监控功能； 4. 查看维护工作人员的设备维护手册。 【跟踪核实】 医院提供案例说明，重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室 协调配合，能及时提供相关服务与支持。 【C】 1 .重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南 （试行）的基本设备要求。 2 信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 B符合“C”，并 1 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一 个单间。 2 有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3 信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【A符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧

54、密相关科室 距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 【C 1.重症医学床位占医院总床位的比例2%- 5% 2 .医师人数与床位数之比不低于 0. 8： 1,护士人数与床位数之比不低于 2. 5 3 ： 1。 3 保持适宜的床位使用率，每天至少应保留I张空床以备应急使用。 4 医护人员经过专业培训， 掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 【B符合“C”，并 1 重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8% 2 科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 3 护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“E”，并 1重症医学床位占医院总床位的比例达到8% 2 科主任具有主任医师资格

55、。 4. 9. 2. 1 有重症医学科工作 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制订的重症医学科各项规章制度、岗位职责； 【C】 1 .有重症医学科各项规章制度、冈位职责和相关技木规范、操作规程。 制度、冈位职责和 2.抗菌药物使用与管理的规定； 2 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 技术规范、操作规 3.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程； 3 对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 程。重症监护患者 4.相关人员进行相关培训的资料。 4 .有抗菌药物使用与管理的相关规定。 入住、出科符合指 5.重症监护患者入住、岀科指征； 5.有储备药品、一次性

56、医用耗材管理和使用的规范与流程。 征，实行危重程 6.重症监护患者疾病严重程度评估（危重程度评分）办法； 6 .有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职 度评分”。（*） 【访谈调查】 询冋在岗医护人员（各 1名），了解对相关制度、职责、规范及标 准、流程的知晓度，知晓率 100%。 责和履职要求。 【跟踪核实】 1.从科室提供的定期质量评价资料中，抽取1个事例作为案例，评价科室质量评 B符合“C”，并 1 .科室内有定期质量评价。 价是否定期开展、评价的水平； 2.从职能部门检查、评价材料中，抽取所发现的1个问题作为案例，追踪整改过 程，评价整改是否有效。 2.主管

57、部门履行监管职责。 【现场核查】 【A符合“B”，并 从科室病人登记本中，随机抽取10个病历： 1.转入转出患者与标准的符合率90% 1.核查是否符合重症医学科建设与管理指南 （试行）中规定的收治、转岀标准 2 .抗菌药物合理使用率 90% 符合率90%； 2. 核查抗菌药物使用是否符合抗菌药物临床应用值得原则，合理使用率90% 3. 核查对患者病情评估是否严格按疾病严重程度评估标准执行，评估准确率 100%。 3 .疾病严重程度评估率达 100% 4. 15. 5. 1 抗菌药物管理有适 当的组织，并制定 章程，明确职责， 对抗菌药物的不合 理使用有检查、干 预和改进措施。 （） 【查阅资料

58、】（时限为1个年度） 1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职 责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。 3. 医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。 4. 医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。 5. 医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。 6. 相关培训资料。 【C】 1 .药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2 .召开抗菌药物管理小组会议 4次/年。 3 .有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【现场核查】 1. 核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。 2. 抽查

59、定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。 3. 医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。 【访谈调查】 访谈省临床用药监测网与细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测 与相关报送数据分析报告，评估医院抗菌药物临床应用的管理效果。 B符合“C”，并 1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。 2 .参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。 3 .医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【现场核查】 抽取一定时间段的门诊处方、住院病历（按照相关检查要求抽取）核查：门诊患 者抗菌药物使用率w 20%住院患者抗菌药物使用率w

60、 60%符合率100% 【跟踪核实】 医院提供案例说明，评审周期内，医院采取干预措施的前后分析报告，说明医院 实施的考核奖惩办法等措施起到了效果。 【A符合“B”，并 1 .根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用 率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率w 20% （2）住院患者抗菌药物使用率w 60% 2 .有干预前后分析报告，体现改进效果。 4. 15. 5. 2 根据指导原则 结合本院实际情况 制定“抗菌药物临 床应用和管理实施 细则”和“抗菌药 【查阅资料】（时限为1个年度） 1. 查看医院制订的“抗菌药物分级管理制度”，明