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文档简介

1、入院患者护理评估入院患者护理评估书写要求入院患者护理评估就是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的 记录。1. 入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时 ,须由下一班护士在患者入院后 24 小时内完成。2. 入院患者护理评估填写要求无漏项 ,评估后应在所选项目前的方格 内以“表示。3. 有过敏史者 ,应详细填写过敏的药物或食物名称。4. 有既往病史者 ,应写明过去所患疾病的医疗诊断。5. 饮食异常者 ,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应 注明,如烟、酒、喜酸、喜辣等。6. 睡眠使用药物时 ,应详细写明药名、剂量。7. 安置各种引流管者 ,应注

2、明管道名称、部位、通畅情况。8. 皮肤有破损或压疮时 ,应注明部位 ,详细情况记入护理记录。9. 视力、听力有障碍应具体描述。10. 表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容 ,如专科护理情况、特殊需求等 ,应在备注栏内加以描述入院患者护理评估入院患者护理评估评分标准项目质量标准分值评价方法楣栏5分楣栏项目填写准确、齐全5漏填或填写不准确一处扣1分1、入院患者护理评估应在本班内完成。 遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评 估时，须由下一班护士在患者入院后24小 时内完成。评估护士签全名，记录评估时 间采用24小时制，应具体到分钟。10未能按时完成扣2分评估护士未签全名扣1分 记录时间不规范、不准

3、确一处 扣1分评2、入院患者护理评估填写要求无漏项， 评估后应在所选项目前的方格内以“2” 表示。20漏项、记录不准确、不规范一 项扣1分估3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或 食物名称。6未填写过敏的药物或食物名称 扣1分内4有既往病史者，应写明过去所患疾病的 医疗诊断。6未写明过去所患疾病少一个扣1分容5饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困 难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、 酒、喜酸、喜辣等。6未注明饮食异常类型扣1分、 特殊嗜好未注明扣1分806睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂 量。6睡眠使用药物时，未写明药名、 剂量缺一项扣1分分7安置各种引流管者，应注明管道名称、部 位、通畅

4、情况。6引流管未注明管道名称、部位、 通畅情况缺一项扣1分8皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细 情况记入护理记录。6皮肤有破损或压疮未注明部位 扣1分9视力、听力有障碍应具体描述。8视力、听力有障碍未具体描述 缺一项扣1分10.表中未涉及但对患者护理有需要的评 估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应 在备注栏内加以描述。6对患者护理有需要的评估内 容，如专科护理情况、特殊需求 等,未描述或描述不全缺一项 扣1分。终末1、用黑蓝水笔或碳素笔书写，书面整洁、 字迹工整、无刮涂5书面不整洁、字迹潦草、刮涂， 一处扣1分质量2、填写准确、完整、清晰、不漏项5一处不符合要求扣1分15分3、头习、未取得执业证的护士在

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