江西省医院感染质量控制综合评价标准介绍

1、江西省医院感染质量控制综合评价标准介绍12020 年 4 月 19 日文档仅供参考././附件 :江西省医院感染质量控制综合评价标准( 试行)(100分 )项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、凡有下列情况之一者,一票否决22020 年 4 月 19 日文档仅供参考1.二级及以上医院无独立医院感染管理科。2.医院无专职人员负责医院感染管理工作。3.二、三级医院未开展监测工作和评价,无监测资料未结合监测资料采取控制措施。4.未将医院感染控制内容作为专项纳入医疗例会、医院行政办公会或院长查房。二、组织建设1.二、三级医院设立医院感染管理委员会 ,主任委员由院长或主管医疗的医院 副院长担任 ,成

2、员结构合理 ;一级医院有院长或主管医疗的副院长任医院感染 感染管理小组组长。管理 2.委员会应制定医院感染控制工作计划 ,并对计划的实施进行考核和评委员 价。对医院感染突发或重大事件有讨论。会 3.委员会会议一年不少于 2 次 ,会议应由主任委员主持 ,研究解决本院医院感染控制的实际问题。并有会议记录和落实情况。1.二级及以上医院设有医院感染管理科 ,直属于医院感染管理委员会主任的领导 ;一级医院有人负责。一级医院有基本办公场地和设施 ,二级及以上医院配备单独办公用房和电脑办公设施 ,三级医院有单独办公用房和电脑办公设施。2.按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员,专职人员数量 :每 20

3、0医院250 张实际床位配备1 名专职人员 ,专职人员 3 人以上应配备专职临床感染医师或预防医学医师、微生物、护理等专业人员,条件不够的二级医院设管理兼职医生 ,兼职医生每周在医院感染科工作12-15 小时 ,工作根据医院感染部门科医生职责由医院感染科安排。有医院感染控制专项经费 (包含培训经费 )保证工作正常开展。3.有专职人员、兼职人员及各类人员责任制度4.有年度计划 ,工作总结、有信息反馈 ,。5.有全院培训计划并开展培训工作,有总结及效果评价。2020 年 4 月 19 日181查看医院感染管理委一项不合要求扣员会文件1 分检查过去1 年的会议一项不合要求扣1记录0.5 分查文件、档

4、案及经费一项不合要求扣4来源。1 分。3文档仅供参考6.三级医院有专题研究1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度 ,并组织培训、考核和督导检查。2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、制度 ,采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。应积极送检 ,依据细菌耐药监测数据 ,合理使用抗感染药物 ,感染患者病原学送检率应 50%。3.检验科应开展耐药菌监测等 ,发现特殊病原体 ,多药耐药菌、医院感染流其它 行迹像时应及时通报医院感染管理科 ,协助医院感染管理科开展

5、环境微生部门物学监测。4.药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法 ,定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。5.总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理、医院环境卫生等工作。相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。6.设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索取相关证件并存档。2020 年 4 月 19 日查医务、护理部门相一项不全要求扣2关记录。1 分。抽查 3 个科室、 3 名一项不合要求扣3 医务人员、 15 20 份 1 分 ;一名回答不病历全扣 0.5 分。22查制度、考核办法及缺

6、 一 项 扣 0.5反馈情况。分。1每部门抽查 1 名工作回答 不全扣 0.5人员分。查临床科室使用的器一项不合要求扣2械、消毒剂 ,到采购部1 分。门查证件4文档仅供参考建立健全各项制度专职人员培训全院职工培训三、制度建设2医院应有感染监测制度、重点部门医院感染管理制度、科室消毒隔离制度、医院感染知识培训制度、医院感染暴发报告控制制度、抗菌药物管缺一项扣 1 分 ;一理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械查制度的时效性及落2项 不 合 要 求 扣管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防实情况。0.5 分。控制措施、职业暴露防护制度等。制度应按照新

7、颁布法规、标准进行动态调整。四、培训61.专职人员必须经过江西省医院感染质量控制中心的医院感染管理培训,1查培训证书不合要求每人扣持证上岗。 (新上岗人员 2 年内取得 )0.5 分,扣完为止2.分管院长应参加省级及以上的医院感染控制知识培训,三级医院院感科长每年必须接受一次国家级或省级医院感染控制的知识培训,二、三级医院专职人员每年必须接受一次省级医院感染控制的知识培训,一级医院负1查学分证书。不达标扣 1 分。责医院感染管理工作人员每两年必须接受一次省或市级的医院感染控制知识培训。1.对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作1查资料。每少一次扣 0.5规范和标准、专业技

8、术知识的培训一年至少2 次。分。笔试抽医、护、技人2.定期对医院各类医务人员医院感染管理基本知识的考核。1员不少于 10 人 ,主管一人考试不合格院长、医务处长、护扣 0.1 分。理部主任必考。3.应对新职工进行医院感染知识的岗前培训。1查资料不 合 要 求 扣 1分。4.工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。1抽查 2 名工勤人员。一人回答不全扣52020 年 4 月 19 日文档仅供参考感染病例监测环境卫生学监测0.25 分。五、医院感染监测8一项不合要求扣1.二、三级医院应参加全省的医院感染监测,数据必须经过计算机及时上1现场查看1 分 ;三级医院不报。能进行网络直报

9、扣 2 分。2.新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先连续2 年开展全面综合性一项不合要求扣1 分 ,三级医院未监测 ,其它医院应开展目标性监测 ,100 张床位以下医院以开展全面综合性2查监测资料按要求开展目标监测为主。二级以上医院必须参加省质控中心组织开展的目标性监测。性监测扣 2 分。3.二、三级医院必须参加省质控中心组织开展的现患率调查。1查监测资料未参加扣 2 分。4.开展耐药菌监测 ,掌握医院微生物的耐药趋势 ,为临床合理使用抗菌药物1查监测资料未开展扣 1 分。提供依据。5.监测医院抗菌药物使用情况 ,参与医院抗菌药物合理使用管理工作2查资料未开展扣 1 分未参加扣 1 分6.

10、各种监测均应定期进行汇总、分析、反馈、改进措施。1查资料资料不全者每缺一项扣 1 分。1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时,及时进行监测 ,或每季不 合 要 求 扣 1进行重点部门的环境卫生学监测。1查监测资料分。2.监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。六、手卫生管理61.设置流动水洗手设施 ,应配备清洁剂 ,肥皂应保持清洁与干燥 ,洗手处应1现场查看。一处不合要求扣张贴洗手流程图。0.5 分。2.每个治疗车 (盘)、诊疗台、重症患者床头、 ICU 、新生儿病房每张床旁2现场查看。一处不合要求扣62020 年 4 月 19 日文档仅供参考应配有速干手消毒剂。手消毒剂应

11、符合国家标准。0.5 分。3.重点科室应安装非手触式水龙头。1现场查看。一处不合要求扣1 分。干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选1不符合要求扣4.1现场查看。择干手纸巾。分。5.洗手液、速干手消毒剂和 /或纸巾应有一定的消耗量。1查全院领用记录单。无领用记录扣1分。七、重点部门的医院感染管理50包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产按照重点科室检查标按重点科室分值房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10 个重点部50准抽查 5 6 个重点的 5%扣分。门。科室。八、医疗废物管理51.分类收集 ,密闭运送。包装物与容器符合国家规定,外标识明确。锐器一项不合要求扣放入锐器盒。微生物室培养物转运前必须压力蒸汽灭菌,然后按感染性2现场查看。1 分。废物收集处理 。2.医疗废物交接登记内容完善 ,登记资料齐全。1查资料。一处登记资料不齐全扣 1 分。3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求,暂时存放时间不得超过不 合