急性心肌梗死急诊

1、1 主编主编霍勇方唯一 编者编者(按姓氏笔画排序) 于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民 毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾 刘健杜志民李浪李为民李占全李建平 李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏 陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛 钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波 韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇 学术秘书学术秘书曲新凯 2 一急诊PCI的依据与目的 二根据体表心电图判断IRA及病变部位 三抗栓治疗 四其它药物治疗 五急诊冠状动脉造影 六诊断性血管造影评价 七直接、延迟或择期PCI 八操作技术 九心原性休克 十 . 经皮血流动力学支持装置 十一 . 无复流的药物治疗 十二 . 食饵血栓抽吸术 十三 .

2、急性心肌梗死患者的CABG 十四 . 二级预防 要 点 3 溶栓治疗的主要缺点包括：溶栓治疗的主要缺点包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗 20%的梗死相关动脉（infart-related artery，IRA）仍然闭塞， 再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI级 血管再通的中位数时间为45分钟 缺乏快速预测再灌注的指标 15%30%的患者再次发生心肌缺血 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血 4 急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟 PCI（表1） 目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注， 达到挽救患者的生命并且改善其远期预后 易化

3、PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于 概念的泛化，目前不再主张使用这个术语 5 表1 STEMI的PCI方法 直接PCIPCI前未行溶栓治疗 补救PCI 溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内 做PCI 即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI 延迟PCI溶栓治疗后17天对严重残余狭窄施行PCI 6 应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以 进行早期危险分层 迅速使IRA再通，并且达到TIMI级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低 高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性

4、颅内出血风险降低 缩短住院天数 7 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以 达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的 每一个环节，力求迅速、安全和有效 8 根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者 可能出现的结果，具有重要意义 p例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果 是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器 械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态 p而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和 缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图

5、变化，提高 评估准确性 9 左主干病变典型的心电图改变为： paVR导联ST段抬高， p同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度 应当大于V1导联。 10 前降支开口或近段病变的心电图表现为：前降支开口或近段病变的心电图表现为： ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V 导联，V2、V3导联抬高程度最大 aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移 如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应 当大于后者 11 回旋支病变的心电图表现为：回旋支病变的心电图表现为： II、III和

6、aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导 联ST段抬高程度与II导联相当 可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假 性正常” 12 右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为：右冠状动脉近段病变的心电图可以表现为： II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时伴 有I和（或）aVL导联的ST段下移 右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为 V1导联ST段抬高 13 抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括: p抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） p和抗凝

7、治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定） 14 阿司匹林 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大剂量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用 目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应 用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁 忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林 PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至 少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月

8、、紫杉醇洗脱支架置入后6 个月。之后应当每日100mg长期口服 15 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷 给予 300mg的方案，以更迅速达到高水平的抗血小板活性，但是 与300mg负荷剂量相比，其有效性和安全性尚未得到证实 PCI术后，日给予75mg氯吡格雷。金属裸支架置入后至少一个月（除 非患者发生出血的危险性增加；然后应当给予最小剂量2周）、雷帕 霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月，并且在没

9、有高危出血危险的患者，理想的是给药12个月 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护的左主干、左主干分叉 或仅存的冠状动脉通畅），可以考虑进行血小板聚集检查。如果证实 血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷剂量增加到每日 150mg 16 糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）可以有 效地阻断纤维蛋白原和其它的粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻 的血小板结合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，无论是否应用氯吡格雷， 都可以应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂 接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔 单抗 但是，不应

10、当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一 部分 17 普通肝素 对于直接PCI的患者，应给予普通肝素治疗。 应根据体重选择肝素冲击剂量（70100U/kg），应用HemoTec装 置监测活化的凝血时间（activated clotting time，ACT），ACT至 少应250350s，而使用Hemochron装置时ACT至少应300 350s 尽管应用普通肝素的剂量以及合理疗程尚无定论，但是，合理的治疗 方案应该是静脉肝素治疗48小时，然后改为皮下应用肝素治疗。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，临床上有再次

11、发生血栓的高度危 险性（肝素反跳现象） 一些正在进行的临床试验研究采用逐步减少肝素剂量的停药方法（比 如6小时内剂量减半，然后12小时内逐步停止） 18 低分子肝素 年龄75岁的溶栓治疗患者，如果没有严重肾功能不全（血浆肌酐水 平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通 肝素作为辅助治疗用药 年龄75岁的患者，依诺肝素30mg静脉注射，随后1.0mg/kg皮下 注射12小时一次，直到出院 19 比伐卢定是直接凝血酶抑制剂 对于肝素诱发的血小板减少性紫癜的患者，可以考虑应用比伐卢定替 代肝素 静脉推注比伐卢定0.25mg/kg后静脉滴注0.5mg/kg/h共12小时，

12、随 后0.25mg/kg/h共36小时，但是如果最初12小时内部分促凝血酶原 激活时间75s，应减慢滴注速度 20 -受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEI/ARB 胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖 鎂剂鎂剂 维拉帕米或硫氮卓酮维拉帕米或硫氮卓酮 21 STEMI发作后的前几小时，-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉 血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期， 可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻-受体阻滞剂 治疗可以： 降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率； 降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率； 降低致命性室性心动过速发生率。 因此，没有禁忌症的STEM

13、I患者，都应口服-受体阻滞剂治疗，有心动 过速或高血压时，最好立即静脉注射-受体阻滞剂治疗。 22 STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口 服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低 （收缩压100mmHg或基线值30mmHg）或存在其它使用该类 药物禁忌症。 不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患 者或左室射血分数40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。 23 对于严重STEMI患者，应当静脉应用胰岛素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中儿茶酚胺水平增高。此时胰岛素水 平较低，而皮质类

14、固醇和胰高血糖素水平增高，从而使胰岛素敏感性 降低导致葡萄糖利用障碍 游离脂肪酸水平和其代谢产物增加，通过以下机制导致缺血性损伤： 直接对心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前认为，促进葡萄糖氧化的药物能缓解缺血后收缩功能障碍。胰岛 素可促进葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增强STEMI患者溶栓治疗 的疗效 24 镁 剂 镁剂治疗可显著降低死亡率。因此，应该纠正体内镁不足，特别是 STEMI发病前使用利尿剂治疗的患者。 对于伴有长QT间期的尖端扭转性室性心动过速患者，应在5分钟的时 间内静脉推注12g的镁剂。 25 -受体阻滞剂无效或有禁忌症（例如支气管痉挛）的患者，可给予维

15、 拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血或控制STEMI后出现的心房颤动或 心房扑动的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障碍或房 室传导阻滞。 26 应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括：应当考虑急诊冠状动脉造影的情况包括： 适合直接PCI的患者 适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面积心肌面临风险和有溶栓治疗失败证据的患者 在血流动力学稳定并且有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗 后 324小时。在开始没有接受直接PCI的不稳定患者（即严重 心力衰竭或心原性休克和血流动力学受损的室性心律失常），应 当实施旨在施行PCI的即刻冠状动脉造影策略，除非认为有创治 疗对临床情况无益或

16、不适合 27 血管入路 在血流动力学稳定稳定的患者，可以选择桡动脉桡动脉途径完成急诊冠状动脉造 影和PCI 但是在危重危重患者最好选用股动脉股动脉途径，其优点包括： 可以使用7F动脉鞘和7F的大腔指引导管，完成复杂PCI 可以方便地应用主动脉气囊反搏装置和左心室辅助装置 28 根据体表心电图判断为前降支闭塞判断为前降支闭塞的患者，可以先使用造影导管（通 常是6FJR-4导管）行右冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动 脉全程以及与左冠状动脉的关系 然后直接使用指引导管（通常是7FJL-4导管）行左冠状动脉造影，评 估IRA 一般采用头位、右前斜位

17、足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位） 个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 29 判断为回旋支闭塞判断为回旋支闭塞的患者，基本同前降支闭塞的患者 但是有时候需要增加足位摄像，来显示回旋支全程及其分支 30 判断为右冠状动脉闭塞判断为右冠状动脉闭塞的患者，可以先使用造影导管（通常是6FJL-4 导管）行左冠状动脉造影并评估非IRA 一般采用头位、右前斜位足位和左前斜位足位（又称蜘蛛位） 个体位摄像，来显示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引导管（通常是7FJR-4导管）行右冠状动脉造影，评 估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位头位两个体位摄像，来显示右冠状动 脉全程及

18、其分支 31 判断为左主干病变判断为左主干病变的患者，基本同前降支闭塞的患者 32 应当考虑梗死相关动脉直接PCI的情况包括： 发病12小时内的患者 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后能够在90分钟内实施PCI的医 院 在患者达到作为整体目标首次医疗接触后不能在120分钟内施PCI的医 院 在发生严重心力衰竭或心原性休克并且适合尽快血管重建治疗的患者， 无论时间延迟多久 在有溶栓治疗禁忌症并且缺血时间小于12小时的患者 如果症状发作1224小时并且有进行性缺血的临床和（或）心电图证据。 但是，在没有血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应当在非梗死相关动 脉实施PCI（表2） 33 适应证 A

19、CC/AHA 建议分类 ACC/AHA 证据级别 直接PCI* STEMI症状发作12小时内IA 严重心力衰竭或心原性休克IB 有溶栓禁忌症并且发病12小时IB 发病1224小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血IIaB 发病1224小时内临床症状消失的高危患者IIbC 无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRAIII：有害B STEMI患者延迟或择期PCI 临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞IIaB 溶栓后324小时IRA通畅IIaB 无创检查提示缺血IIaB 发病24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力 学稳定的无症状患者 III：无益处B * 总目标是患者就诊于有PC

20、I能力的医 院，首次医疗医疗接触90分钟内完成 直接PCI（建议分类：I，证据级别： B）；患者就诊于无PCI能力的医院， 120分钟内完成直接PCI（建议分类： I，证据级别：B）。 34 治疗延迟时间短并且患者到PCI手术量大、装备良好和有心脏介入专 家以及熟练的支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗 与溶栓治疗比较，直接PCI的梗死相关动脉开通率和TIMI 3级血流率 更高，反复缺血、再梗死、急诊再次血管重建治疗、颅内出血和死亡 率较低 早期成功的PCI也可以大大减少STEMI长时间缺血或溶栓治疗不成功 导致的并发症，允许较早出院和恢复日常活动 直接PCI的最大死亡率获益是在高危患

21、者 35 在接受院间转运、首次医疗接触球囊时间稍微超过整体目标90%）和血管并发症（7%）相当。 53 患者风险、血流动力学支持、容易应用/拔除和术者以及导管室的专 门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素 由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有 关应用该装置必要性和选择的重要考虑 54 广义的无复流包括两种情况广义的无复流包括两种情况: p第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和PCI时碎屑脱落远端栓塞造成 的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。 p第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的。 血管造影时异常的TIMI帧计

22、数和TIMI心肌呈色评分是无复流最显而易 见的表现表现，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流 无复流主要的临床结局临床结局是心肌坏死 预防无复流发生的治疗策略治疗策略包括减少心肌梗死范围和预防围手术期心 肌梗死 55 多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生 其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠 临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围 和死亡率。然而这些药物的获益甚微 多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道 阻滞剂和硝普钠 比较之下，肾上腺素的证据更少 几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维 拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔/腺苷可以预防98%的患者无复流 有研究显示，PCI前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全， 但是并不减少PCI术后无复流的发生 56 在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术 血栓抽吸术在STEMI患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术 的类型 已经证实，在直接PCI 常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益 随机对照试验和荟萃分析支持在直接PCI期间应用手动血栓抽吸术改 善微血管灌注和减少主要心脏不良