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困境儿童信息登记表县（市、区）：填表时间：年 月困境儿童分类：留守儿童（V）孤儿（包括事实无人抚养儿童）（）服刑在押人员未成年子女（）残疾儿童（） 流浪儿童（） 受爱滋病影响儿童（）吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（）姓名陈曦性别女出生年月儿里照八、片监护人姓名陈二法联系电话与监护人关系家庭住址新城区前沙沟村前沙沟4组26号所在学校或幼儿园及班级央才学前班班主任姓名巩洪莉QQ手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外打工由爷爷照顾村（社区）妇联结对帮扶意见盖章年 月日注：1、留守儿童指父母双方在外打工半年以上。2、孤儿包括事实无人抚养儿困境儿童信息登记表县（市、区）：填表时间： 年 月困境儿童分类：留守儿童（V ）孤儿（包括事实无人抚养儿童）（） 服刑在押人员未成年子女 （） 残疾儿童（） 流浪儿童（） 受爱滋病影响儿童（） 吸毒家庭子女（）受暴力侵害儿童（）姓名郭青青性别女出生年月儿里昭八、片监护人姓名郭兵舰联系电话与监护人关系家庭住址新城区前沙沟村前沙沟4组296号所在学校或幼儿园及班级英才实验学校班主任姓名QQ手机学习成绩一般健康状况良好基本情况父母长期在外地打工村（社区）妇联结对盖章帮扶意见年 月日注：1、留守儿童指父

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