麻醉科医疗质量评价体系与考核标准

1、麻醉科医疗质量评价体系与考核标准1资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价标准评价要点评价方法一 . 科 室 管 理 ( 50使用非卫生技术人员从事诊疗活动的, 当分 )1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。月质控考评为零。1. 严格执行医疗卫生2.所有在科室执业的医师、护士均已有一名执业的医师或护士未注册的,当月管理法律、法规和注册。质控考评为零。规章。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零。4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的 ,当月质控考评为零。5.卫技人员与床位比例符合医院规

2、定不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。的要求。6.护士与床位比例符合医院规定的要不符合护理部规定要求的酌情扣分。求。7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者 ,当月质控考评为零。8.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者 ,当月质控考评为零。2. 建立健全各项规章1. 科室制定有健全的规章制度和各级科室规章制度、岗位职责不完善, 酌情制度和岗位职责。各类员工岗位职责。重点是医疗质量扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣和医疗安全的核心制度, 内容包括:1 分。首诊负责制 ,三级医师查房制度,分级护理制度 ,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度 ,危重病人抢救制度 ,查对制度

3、 ,病历书写基本规范与管理制度, 转科、转院制度 , 临床用血审核制度 , 临床药事管理制度 , 交接班制度等。每月随机抽查医护人员1 2 名 ,不熟悉2. 本岗位的工作人员熟知其工作职责相关制度者 , 酌情扣分。与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理 条 例 、 医院 工作 制 度 、突出公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法,以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。分值8 分4 分3. 医务人员严格遵守1. 医务人员在临床的诊疗活动中能遵发现医护人员在诊疗过程中未能遵循

4、医疗医疗卫生管理法律、循与其执业活动相关的主要法律、法卫生管理法律、法规、 规章、诊疗护法规、 规章、 诊疗规、 规章、 诊疗护理规范和常规。理规范和常规的 ,酌情扣分。7 分护理规范和常规。2资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。评价标准评价要点评价方法分值4. 制定本科室突发事1. 制定有本科室突发事件应急预案和医疗无相应预案不得分 .6 分件应急预案 (医疗和救助预案。非医疗事件 )及医疗2.有相关部门或上级主管部门的联系渠无联系渠道酌情扣分。4 分救援任务。道。5. 建立卫生专业技术1.科室有专业技术人员梯队建设目标、无科室梯队建设目标、制度和实施措人员梯队建设制

5、度 ,制度和实施措施。施的酌情扣分。3 分继续教育制度并组织2. 科室有专业技术人员继续教育的培训计无科室继续教育培训目标和实施目标实施。划和实施目标。的酌情扣分。4 分3.每年对本科室专业技术人员的专科技未进行考评的不得分。术、 科研、 继续教育进行考评。4 分6. 学科带头人的专业1.学科带头人具备承担省级以上(含省未达到规定要求的酌情扣分。技术水平领先。级) 继续教育项目的能力。5 分2.学科带头人在本专业省级以上(含省未达到规定要求的酌情扣分。级) 学术组织任委员以上职务。5 分二、 门诊医疗质量与 持 续 改 进 ( 100分 )1.科室严格执行门诊医疗工作管理规未按规定执行者不得分

6、,不服从门诊7 分1. 依 据 工作 量 及需定 , 服从门诊部统一安排。部安排者视其情节轻重,酌情扣分。求 , 合理安排专业技2.门诊医师按时上班 ,坚持专家门诊 ,不发现不按时出诊 ,套排 ,顶替者不得10 分术人员 ,提高门诊确套排 , 不随意停诊 , 不随意顶替 , 更不允分。认能力 ,保证门诊诊许进修生、 实习生上门诊。疗质量。3.严格执行首诊负责制, 门诊会诊制。5 分4.对门诊医师”合理检查, 合理治疗 ,合未严格执行者视其情况酌情扣分。5 分理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分,监督措施不到位5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救视其情况酌情扣分。15 分方案和急救措施

7、( 有突发意外紧急情况的无相应预案及措施不得分。处理预案及完整抢救物品配备 )。6.副高以上职称门诊所点比例60%。7.在病人外出检查未归时, 医生不能擅自5 分离岗。未达比例者不得分。10 分1.门诊病历书写规范 ,符合要求。发现医师擅自离岗者不得分。2.门诊处方及检查申请单书写规范, 符合9 分2. 门诊医疗文书书写要求。严格遵守麻醉及精神药品处方书不符合书写规范酌情扣分。9 分规范。写, 符合要求。不符合书写规范酌情扣分。1. 执 行中 华人 民共和 国传染 病防 治10 分3. 严格执行传染病预法 , 疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。检分诊和报告制度 ,3资料内容仅供

8、参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。评价标准评价要点评价方法分值符合医院感染控制要2.严格遵照预检、分诊制度 , 发现传染未严格遵照预检、分检制度 ,酌情扣5 分求。病或疑似传染病患者, 到指定隔离室诊分。治, 并做好必要的隔离和消毒。3.在实施标准预防的基础上 , 根据门诊病5 分人就医特点以及疾病不同的传播途径采取未执行好消毒隔离措施 , 酌情扣分。相应的消毒隔离措施。4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执5 分行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作 ,酌情扣分。三、 患者服务与持续改进 ( 50 分)1. 医疗服务的可及性1. 各项医疗活动均符合法律、法规、 条未按要求

9、执行不得分。3 分与连贯性。例、 部门规章和行业规范的要求。2.患者对麻醉风险的处理措施应具有知情未按要求执行不得分。3 分权。3.应尽力使本专业患者从门诊、住院手服务流程秩序混乱不得分。4 分术麻醉前 , 麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。1.患者及其法定代理人对麻醉方法,拟定不尊重患者或法定代理人知情权,违5 分的麻醉方案 , 麻醉前用药以及风险与益背患者或法定代理人意愿或选择,不处、 费用等真实情况具有知情的权利,得分。患者在知情的情况下有选择的权利。2.科室应告知患者及其法定代理人麻醉方无相应知情同意记录的不得分,无患7 分式, 麻醉风险及应对措施, 特殊器械或设者或患者法定代理人签字

10、的不得分。备和用药 , 并签署书面”知情同意”。3.保护患者的隐私权 ,尊重民族习惯、泄 露患者 隐私视 其情节 轻重 酌情扣3 分宗教信仰。分。1.科室应建立投诉渠道, 并有专人负责处5 分理投诉纠纷 , 并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不1.医务人员应尊重患者的价值观和信仰,完善酌情扣分。3 分以及维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰,遭到患者2.科室应向患者及其家属提供相关麻醉及或法定代理人投诉 ,不得分。3 分镇痛知识教育和指导 ,支持其参与诊疗活未向患者及家属提供相应教育或指导,动。不得分。1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、3

11、 分安全的就医环境。环境脏乱 , 遭到病人投诉者不得分。2.保护患者的隐私。3 分1.科室负责对患者围麻醉期进行病情评估泄 露患者 隐私视 其情节 轻重酌 情扣4 分管理。分。2.患者病情评估的结果应记入在麻醉记录无患者病情评估不得分。4 分单。未记录评估结果不得分。4资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。评价标准评价要点评价方法分值四、患者安全目标与持续改进 ( 50 分)1. 严 格 执行 查 对制1.在司理麻醉中 , 必须严格执行查对制未执行查对制度不得分 , 不足 3 种查4 分度 , 准确识别患者的度, 应至少同时使用姓名性别 床号 3 种对制度酌情扣分。身份。

12、方法确认患者身份2.建立使用”腕带”作为识别标示的制手术患者无腕带识别标示不得分。4 分2. 严 格 防止 手 术患度, 作为实施操作、 用药、 输血等诊疗者、麻醉部位及麻活动时辨识病人的有效手段。醉方式发生错误。1.择期手术在手术医嘱下达之时, 表明该术前准备工作不充分酌情扣分。4 分手术前的各项准备工作已经全部完成。2.建立手术部位识别标志制度。无麻醉部位识别标志制度的不得分。5 分3.麻醉前再次对手术患者进行风险评估和无相关手术安全核查与手术风险评估10 分3. 提高用药安全。安全核查 , 完成”手术安全核查表”与”的制度与工作流程不得分。手术风险评估”中麻醉相关部分内容。1.病区应建立

13、麻醉及精神药物不良反应的发生药物不良反应未上报不得分。5 分观察制度和程序 , 并上报。4. 主动报告医疗安全2.在开具与执行注射剂的医嘱(或处方 )出现药物配伍禁忌造成不良后果不得4 分( 不良 ) 事件 , 鼓励时要注意药物配伍禁忌。分。患者参与医疗安全活1.医护人员应主动报告医疗安全( 不良 )未主动上报视其情节轻重酌情扣分。4 分动。事件。2.科室应建立严重不良事件的讨论和报告未 建立严 重不良 事件报 告事件 不得5 分制度。分。3.建立差错事故登记及分析制度, 有登记5 分分析簿 ; 重视临界事故。做好术后随访记未建立差错事故登记及分析制度不得录的登记。分 , 记录不完善酌情扣分。

14、五 . 麻醉质量与持续改进 ( 300 分)1. 由具备执业资质的1.科室执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。20 分医师、护士 , 按照2.普通患者确定手术后 ,司理麻醉医师根未按规定执行不得分。18 分制度、程序与病情据病人病情确定麻醉方式并执行。评估结果为患者提供3.急诊病人入院后由当班医师进行初步评未按规定执行不得分。12 分规范的服务。估, 确定麻醉方案并执行。2. 实行围麻醉期质量控 制 , 规避 麻 醉风险。1. 麻醉前麻醉医师必须访视手术病人,全未按规定进行访视不得分。8 分1) 麻醉前准备。面了解病情和术式 , 根据所获资料进行麻醉前评估 , 包括 ASA分级

15、 , 有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。2. 认真填写麻醉前访视记录 , 选择麻醉方未按规定填写访视记录不得分, 记录5 分法, 拟定麻醉方案 , 确定手术前用药 ,做不完善酌情扣分。好麻醉前药品、 器材的准备。5资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。评价标准评价要点评价方法分值3. 对围麻醉期可能发生的问题提出积极的无相应的防范措施不得分。5 分防范措施。遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4. 麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉未按规定执行不得分。6 分前小结或病历上。5. 病人术前准备不足, 应予调整手术时未按规定执行不得分。6 分间, 以确保病人医

16、疗安全。2) 麻醉期间管理。1. 施行麻醉前应再次评估病情,应检查拟未按规定内容执行不得分。8 分施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、 麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。2. 麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对未按规定执行不得分。8 分病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能,并根据年龄、 麻醉方式及手术类别等,监测病员意识、 镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。未按规定内容执行不得分。5 分3. 麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节, 保证病员安全 , 消除病员记忆 , 并根据手术需要调整麻醉深度 , 努力为手术创造条件。未按规定内容执行不得分。8 分4. 麻醉期间应按时、 认真、 真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类、剂量及给药时间 ;记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间 ;麻醉期间发生的异常情况及期治未按规定执行不得分。6 分疗。5. 麻醉结束后及时完成麻醉小结, 完善麻未按规定执行不得分。5 分醉记录单。3) 麻醉后管理。6. 对术前病情准备不足的择期手术病人,未进行评估不得分。10 分