难经研究生教材

1、一、难经病因病机理论及其学术价值（一）难经病因论中医认为风能破坏人体相对平衡状态儿导致疾病发生的原因，皆可称为病因，故病因可谓繁多，难以详尽，诸如气候异常、疫疠传染、精神刺激、情志所伤、饮食所伤、劳逸失度、跌扑外伤、虫兽所伤、服药不当、医之误治等，商有一些先天因素以及在致病因素的作用下，疾病发展到某一阶段形成的病理产物，则又成为新的致病因素，如水、湿、痰饮、淤血、结石等。如何把握这繁杂的病因，既能执其纲要，又能深刻论述，十分恰当地便于临床掌握运用，这是学习病因的重要一环。难经则从根本上把握乐中医病因学说的特点，既简明扼要地论述病因，又将一些病因较之内经又有深化的论述，这是学习难经病因有关论述应

2、注意之处，也是探讨难经病因学说的学术价值的关键。病因及其与病因分类由于病因诸多繁杂，对病因分类则是必然，先秦时期名医医和提出了阴、阳、风、雨、晦阴六气学说，指出：“阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”内经在素问阴阳应象大论、素问调经论、灵枢百病始生、灵枢邪气脏腑病形等篇，均有关于病因分类的论述。汉代张仲景于金匮要略中提出：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条”，晋代葛洪在备急肘后方中更以此三条安排内容，迨至宋代陈元择提出“三因”学说，可谓是影响最为深远，明清时期，由于温病倡兴，疫疠病因愈受重视。中基教材越来越涵盖广泛，至七版教材，关于病因分类有七节之多。难经对病因

3、及其分类，上承内经有关论述之要，更加明确简要阐释，又有一定程度的深化，于临床显得更加便于把握运用。结合病位，以邪伤五脏分类病因对病因分类既要其涵盖全面，尽量吧所有病因是指在内，又要恰当、简要。因此关于中医病因分类看似一个十分简单无须过多讨论的问题，其实不然，如类分为几，以什么样的方法分类，均有探讨的必要，尤其是怎样分类更为重要。结合病位论病因，是内经病因分类的一个重要特点，也可以说是中医认识、把握病因，更便于运用于临床中的一个特点。若不认识到这一点，则会对内经有关病因的论述，如何分类有不同的认识，如有根据灵枢百病始生开篇；论述的三部之气，认为当分三类；有的则根据素问调经论：“夫邪之生也，或生于

4、阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”认为当为两类，这种认为内经病因类分为二的观点在后世以至于现在许多医家持有这种观点。其实素问调经论：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”一段关于病因的论述，正是结合病位论病因的。灵枢百病始生所论的三部之气好像是纯粹的论病因，其实也强调了结合病位来论，故在论述三部之气或，紧接着则曰：“三不之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也，清湿袭虚，则病起于下，风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。”内经这种将发病特征、致病途径和传变规律论述病因分类的思想深深影响了后世。如张仲景在金匮要略中提出的所谓“三

5、条”，也是将致病途径和传变规律论病因分类：“一者经络受邪入脏腑谓内所因也；二者四肢九窍血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。”可见张仲景对病因分类是紧紧结合病位以及传变规律（中医的传变规律常以病位转移来说明）来论述病因分类，以邪气侵犯人体经络、脏腑深浅不同而分内外。所以由经络入脏腑者为深为内，只在血脉系统相传者为浅为外，至于虫兽、房室金刃所伤，不同于客气邪风伤人，其所伤是伤于机体某些局部组织或某些气血津液精等。即使是对后世影响深远的宋代陈无择的三因学说，也是与发病病位联系起来，分之内因、外因，如他在三因极一病证方论中说：“六淫，天之常情，冒之则先自经

6、络流入，内合于脏腑为外所因；七情，人之常性则先脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”难经则紧紧抓住中医认识病因这一特点，扼要、明确论述了病因的分类，并且在病位伤更是执纲提要。在人体有十二经脉、五脏六腑、四肢百骸之不同，每一方面又有表里深浅之不同，故病位也可谓十分繁杂，如灵枢百病始生在以病位相移来论述疾病传变时，就有邪在皮肤、孙络、络脉、经脉、输脉、冲脉、肠胃、募原、膂筋、缓筋等不同的病位。难经则执五脏之要论述，因人身体机体尽管组织结构复杂，但均可同属于五脏，如此则大方向明确，避免原则上不清。难经四难：“有正经自病，有无邪所伤，何以别之？然，忧愁思虑则伤心；形寒寒饮则伤肺；喜怒气道，上而不下则伤肝；

7、饮食劳倦则伤脾；久坐湿地，强力入水则伤肾，是正经之病也。所谓五邪？然：有中风、有伤暑、有饮食劳倦、有伤寒、有中湿、此之谓五邪。”可见难经对病因的认识分类，不拘六淫、七情。而是以邪伤五脏病位关系如何而统摄了病因，亦可谓是以阴阳五行这一大纲执其要掌握了繁杂的病因。首先对病因视其伤寒部位分为两大类，若所伤寒的部位在内在里，与五脏相对应较为固定为阴，即所谓“正经所伤”在属于阴的一类，再根据病因伤寒五脏的情况，指明病因与五脏的对应规律，如此则极便于临床的掌握运用。在属于阳的一类：“无邪所伤”，以及后世医家以往对这一类病因多从六经淫而论，这种从拘于“六淫”的病因观是强调了天时运转，提示人们应因时制宜，而难

8、经在此基础上不拘于六淫又强调了病因的五行特性，突出了病因与五脏的对应关系，难经在论这类病因时不仅注意天时运转变化，更强调“天人合一”的观念，即，论病因时要强调对人体某些六经的伤害，如经络从病因这种观念来认识病因。五行生克定病邪的特性阴阳五行是我国古代有世界本源和发展变化的宇宙观和方法论，是中国传统文化的骨架。所以是中医学理论体系的形成合发展最有影响的古代哲学思想，也是中医学的重要思维方法。因此能否很好地运用阴阳五行学说是能否准确把握中医理论的重要一环，许多先贤哲士强调若不懂阴阳五行，就无法进入中医大门，若阴阳五行之理通了，对中医也就思过半矣。五行学说更是我国先贤对世界事物分类以及各类之间的相互

9、关系的说理工具，同样也是中医对病因分类，以及论说各类病因之间因分类之间相互关系的重要理论。难经在记病因分类及其相互关系时，紧紧抓住五行这一大纲，结合五脏病位对病因进行了论述。难经五十难曰：“病有虚邪，有实邪，有贼邪，有微邪，有正邪，何以知之？然：从后来专为微邪，自病专为正邪。何以言知？假令心病，中风得之为虚邪，伤暑得之微正邪，饮食劳倦得之为实邪，伤客得之为微邪，中湿得之为贼邪。”可见难经是从病邪的来路，结合病邪与五脏病位的关系，以五行生克乘侮理论而论述了某病邪伤及某脏器，说明邪气的性质、发病的轻重，并推测疾病的预后，也可以说明五行为纲，以虚邪、实邪、贼邪、正邪、微邪为名，形成一个较成体系的病因

10、学说，是内经的病因学说在某些方面更加明晰，亦可谓丰富，发展了内经病因学说。内经对邪气，虽亦有虚、实、贼、微、正之分称，但其含义多是泛指，有的是顾名思义，而无在五行里特有的含义，如素问八正神明论曰：“虚邪者，八正之虚邪也；正邪者，身形若用力汗出，腠理开，逢虚风，其中人也微，故莫知其情，莫见其形。”对这里的“虚邪”，王冰注曰：“八正之虚邪，为八节之虚邪也，以从虚之乡来袭，虚而入为病，故谓之八正虚邪。”对这里的正邪，张介宾注曰：“正邪，即八方之正风。虽为正风，亦能伤人，故曰正邪，亦曰虚风耳，其中人也，不若虚邪贼风之甚，故莫知情形，而人不觉也。”（类经针刺类八正神明泻方补圆）可见素问八正神明论所说“虚

11、邪”、“正邪”，是以六气致人于病时其是否时令气候正常、异常来分的。若气候正常，但人汗出腠理开，亦可遭受六气的侵入，只是因其气候正常，故伤人轻微，故谓之“正邪”，这也正如灵枢邪气脏腑病形所说：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”若气候异常，出现相冲方向来的邪气伤人则重，病人有明显的感觉，则谓之“虚邪”，这也正乃灵枢邪气脏腑病形所说：“虚邪之中身也，洒淅动形。”至于其“贼邪”，内经只提及一次，素问生气通天论曰：“苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害之，此因时之序。”以“贼”论邪气，内经常谓之“贼风”，且常与“虚邪”连用，如素问上古天真论

12、：“圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时。”可见内经所论“贼邪”、“贼风”是泛指不正常的气候。内经无“实邪”一词，论及其“实”，常指与病之虚证相对的实证，即邪盛之义。如素问通评虚实论曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”内经亦无“微邪”一词，至于内经论邪之“微”，是谓其轻微而言，如素问调经论曰：“形有余不足奈何？岐伯曰：形有余则腹胀泾溲不利，不足则四支不用。血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。“可见内经虽有邪之虚、实、正、贼、微之论，但没有将它们放在一起，作为一个相互关连的一组概念，以五行的生克乘侮赋予特有的含义。除了“正邪”、“虚邪”有字面以外的在医学上有特指的含义，而邪之“贼”、“微”、“

13、实”基本上可以顾名思义，而无独特的医学专有的含义。而难经则不同，每一词都有医学上特有的含义，主要说明邪气在五行系统里传变的方向。虚邪，是谓从母脏传至子脏的邪气，以五行依次相生来看，故曰“从后来着为虚邪”。如风邪在肝木，传及于心火，肝木为心火之母，可以对心脏而言，“中风得之为虚邪”，其他脏类此。实邪（P273发挥）（难经讲义P97）总之难经在论病因时，赋予虚邪、实邪、正邪、贼邪、微邪特定的含义，彰显了五脏之间邪气传变的关系，在这方面使病因学说愈加明晰，有助于人们在病因、病位诸方面，在整体观念上更清晰其关系。2.关于“正经自病”难经在论述病因所伤时，提出了“正经自病”的概念，此概念是内经所没有的，

14、这一概念的提出，使中医结合病位论病因这一理论特点更加突出，使内经里有些关于病位的疑惑问题得以冰释，充实发展了中医的病因学说。内经虽无“正经自病”这一概念，而关于“正经”所指是十分明确的。“正经”在内经所指：一是十二经脉，因其与奇经八脉相对，自然属于正经；二是十二经别，经别又称作“别行之正经”，故灵枢经别在论述各经经别时称为“之正”。由于经别均由十二经脉分出，故其名称也依十二经脉而定，即有手三阴三阳经别及足三阴三阳经别。灵枢经集注张志聪注曰：“正者，谓经脉之外，别有正经，非支络也。”即经别是行于深层又上下直行的经脉，与行于浅层同为十二经脉分出之支络的络脉不同。经别的作用，除补充了十二正循行分布不

15、足之外，主要是在体腔内加强了脏腑之间表里相合之关系，并在头面部加强了经脉间阴阳表里之关系。回顾了内经“正经”的内容，使我们可更清楚认识到难经“正经自病”的意义。（1）外邪常于复合病因中于“伤脏”难经四十九男在论“正经自病”时曰：“忧愁思虑则伤心，行寒寒饮则伤肺；恚怒气逆，上而不下则伤肝；饮食劳倦则伤脾；久坐湿地，强力入水则伤肾。是正经之自病也。”难经本难以“正经自病”为题，论述了五脏所伤各有相应的病因，从内容与文字看，本难之论与灵枢邪气脏腑病形、灵枢百病始生二篇有关内容大同小异。如灵枢邪气脏腑病形曰：“愁忧恐惧则伤心，行寒饮冷则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，有所堕坠，恶血留内，若

16、有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝；有所击仆，若醉入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”灵枢百病始生曰：“忧思伤心，重寒伤肺，忿怒伤肝，醉以入房，汗出当风伤脾，用力过度，若入房汗出，则伤肾。”若将难经四十九难与内经这两段合起来，三段经文互参，可使该论题更加明晰。“忧愁思虑则伤心”，因“心者，君主之官，神明出焉。”（素问灵兰秘典论）心是人一身之主宰，特别是人之神的主宰，张介宾注曰：“情志志伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应。此所以无志唯心所使也”

17、（类经疾病类情志九气）。另外，以五行而论，心属火，性主升主散，而忧愁应肺，秋金性主肃降，气机向下，思虑应脾，思则气结，气机郁结，故气机之向下与郁结相合正与心之升散相反，则使心之气机受伤。“行寒饮冷则伤肺”。素问咳论曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合，其寒饮食入胃，从肺脉伤至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，肺受外寒影响又受寒饮上扰，不堪遭受内外两方面的侵扰故而受伤。肺在变为咳，因此中医治疗咳喘之病，常循“聚于胃，关于肺”之病机遣方用药，伤寒论中小青龙汤是治咳喘常用方剂，其方义即外散寒邪，内化寒饮。“恚怒气逆则伤肝”，肝在志为怒，性主升发，恚怒则使肝气升发太过，同时肝主藏血，大怒不仅使肝气升发太过，而且还可使血行逆乱，若再有跌扑堕坠，恶血在内，更易使肝气受伤，故灵枢邪气脏腑病形曰：“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝。”“饮食劳倦则伤脾”，脾主运化，饮食不节则易伤脾，又因脾主肌肉，主四肢，素问太阴阳明论曰：“脾病四肢不用”，相应肢体劳倦过度，亦可损伤脾。“久坐湿地，强力入房则伤肾”，肾主液，灵枢百病始生曰：“清湿则伤下”，故地之湿邪侵人日久则伤肾，又因肾主藏精，司前后二阴，为作强之官，故房事过度，易耗伤肾中精气，可致肾虚。通过上述简析五脏所伤，可见上述病因均是直接“伤脏”的，情志类病因，因其可直接损伤五脏的气机从