胆管癌护理查房

1、. 肿瘤科肿瘤科 xx . . . 症状：症状： . 黄疸：巩膜、皮肤黄染。黄疸：巩膜、皮肤黄染。 胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时， 常可触及肿大的胆囊，常可触及肿大的胆囊，MurphyMurphy征可呈阴性；征可呈阴性； 当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管 时，胆囊常缩小而不能触及。时，胆囊常缩小而不能触及。 肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右腹肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右腹 触痛或叩痛触痛或叩痛; ;晚期病人可在上腹部触及肿晚期病人可在上腹部触及肿 块，可伴有腹水和下肢水肿块，可伴有腹水和下肢水肿。 体征体

2、征 . . . . 诊断诊断 . 治疗治疗 w 胆管癌的治疗原则是早期手术切除为胆管癌的治疗原则是早期手术切除为 主，术后配合放疗及化疗，以巩固和主，术后配合放疗及化疗，以巩固和 提高手术治疗效果，对于不能切除的提高手术治疗效果，对于不能切除的 晚期病例，应施行胆道引流手术，以晚期病例，应施行胆道引流手术，以 解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善 肝脏功能，减少合并症，延长生命，肝脏功能，减少合并症，延长生命， 改善生活质量。改善生活质量。 . 基本资料基本资料 姓名：姓名：* 床号：床号：25 性别：男性别：男 年龄：年龄：50岁岁 民族：汉民族：汉 婚姻：已婚婚

3、姻：已婚 入院时间：入院时间：2013-5-13 入院诊断：胆管癌入院诊断：胆管癌 . w 发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒发现巩膜黄染伴皮肤瘙痒3月余。月余。 主诉主诉 . 现病史现病史 w 患者于患者于2013年年1月初无意间发现巩膜黄染，当月初无意间发现巩膜黄染，当 时未予重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙时未予重视，后巩膜黄染加重，皮肤黄染伴瘙 痒，痒，1月月23日行日行MRCP检查示：胆总管下段梗检查示：胆总管下段梗 阻，右肾小囊肿。阻，右肾小囊肿。1月月25日在全麻下行胆囊切日在全麻下行胆囊切 除胆总管探查除胆总管探查T管引流术，术程顺利，术后诊管引流术，术程顺利，术后诊 断为：肝门部胆管癌

4、。术后巩膜及皮肤黄染较断为：肝门部胆管癌。术后巩膜及皮肤黄染较 前好转。前好转。3月月6日行全身静脉化疗方案为：吉西日行全身静脉化疗方案为：吉西 他滨联合顺铂，他滨联合顺铂，4月月10日更改化疗方案为：日更改化疗方案为：d1 吉西他滨吉西他滨+奥沙利铂，奥沙利铂，d8吉西他滨。吉西他滨。 . w 既往史：否认冠心病、糖尿病，高血压等慢既往史：否认冠心病、糖尿病，高血压等慢 性病史性病史 w 个人史：生于原籍，吸烟个人史：生于原籍，吸烟30余年，无酗酒等余年，无酗酒等 特殊嗜好特殊嗜好 w 家族史：否认家族性遗传病及传染病家族史：否认家族性遗传病及传染病 w 婚育史：已婚已育婚育史：已婚已育 .

5、 入院体格检查入院体格检查 w T：36.2 P：80次次/分分 w R：20次次/分分 Bp：104/70mmHg 体重体重56kg w 发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，意识清楚，精神欠佳， 自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜中度黄 染，无皮疹及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔染，无皮疹及出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形，等大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺 叩诊呈清音。心前区无隆起，心律齐，心音有叩诊呈清音

6、。心前区无隆起，心律齐，心音有 力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧力。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，右侧 腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤腹部可见胆道引流管，引流管固定，周围皮肤 无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔无发红及破溃，全腹未见肠型及蠕动波，腹柔 软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵软，全腹无压痛及反跳痛。右侧腰部持续性牵 拉痛，拉痛，NRS评分为评分为2分。分。 . 生化学检查生化学检查 血常规血常规结果回报无明显异常。结果回报无明显异常。 肝肾功、电解质结果示：肝肾功、电解质结果示： 直接胆红素直接胆红素13.8umolL 总胆红素总胆红素21.4umol

7、L 天冬氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶43uL 丙氨酸氨氨基转移酶丙氨酸氨氨基转移酶45u L 钙钙2.10mmol L . 护理问题护理问题 w 1、有导管滑脱的危险、有导管滑脱的危险 w 2、有感染的危险、有感染的危险 w 3、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤与皮肤 黄疸有关黄疸有关 w 4、疼痛、疼痛 w 5、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 w 6、 . 护理措施护理措施 八字原则八字原则 牢记 固定通畅无菌计量 （一）引流管的护理（一）引流管的护理 . 预防导管滑脱预防导管滑脱 1 1、建立警示标示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意事、建立警示标

8、示，向患者及陪人讲解预防脱管的注意事 项项 2 2、妥善固定好导管、妥善固定好导管 3 3、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如、保持导管适宜长度，使患者翻身活动自如 4 4、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质、每日更换引流袋，观察引流液的颜色、量及性质 5 5、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部、定期观察穿刺处有无渗血渗液及导管是否通畅如局部 有渗血渗液及时更换敷料有渗血渗液及时更换敷料 6 6、班班交接、班班交接 . 预防导管相关性感染预防导管相关性感染 1 1、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于、尽量使用无菌透明透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于 高热、出汗，

9、穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布高热、出汗，穿刺点出血、渗出的患者应使用无菌纱布 覆盖。覆盖。 2 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为、定期更换穿刺点覆盖的敷料。无菌纱布为1 1次次/2/2天，无天，无 菌透明敷料菌透明敷料1-21-2次次/ /周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、周，如纱布或敷料出现潮湿、松动、 可见污染时立即更换。可见污染时立即更换。 3 3、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行、医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行 无菌操作。无菌操作。 4 4、观察患者是否有腹膜刺激征的表现、观察患者是否有腹膜刺激征的表现 5 5、医务人员应当每天对保留导管的必

10、要性进行评估，不、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不 需要时应当尽早拔除导管。需要时应当尽早拔除导管。 . （二）感（二）感 染染 体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预体位：采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和预 防感染的发生。防感染的发生。 加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周加强皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管周 围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引围皮肤，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引 起炎症。起炎症。 避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口避免外出、避免到人多地方、固定陪人、戴口 罩，以减少感染的机会。罩，以减少感染的机会。 注意保暖、预防感冒。注意保暖、

11、预防感冒。 定期复查血常规。定期复查血常规。 加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱加强口腔护理：协助、督促病人进行刷牙、漱 口，对自己不能进行者给予口腔护理。口，对自己不能进行者给予口腔护理。 . （三）、皮肤的护理（三）、皮肤的护理 1 1、使用压疮危险因素评估表评估患者。、使用压疮危险因素评估表评估患者。 2 2、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶、保持皮肤清洁无汗液，衣服床单位干燥无皱褶 3 3、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂，、嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒，禁用肥皂， 防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可用炉甘石洗剂防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，可

12、用炉甘石洗剂 外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手外涂。穿棉质衣服，剪短病人指甲，告知病人不可用手 抓挠。抓挠。 4 4、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。、注意引流管周围的皮肤，敷料有无渗液并及时更换。 5 5、督促患者定时变换体位。、督促患者定时变换体位。 6 6、加强营养。、加强营养。 . （四）、疼痛的护理（四）、疼痛的护理 w 1 1、 . （五）肝功能衰竭（五）肝功能衰竭 积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害积极进行保肝治疗，尽量避免使用对肝脏功能有损害 的药物。的药物。 定期检查肝功能，注意观察患者有无黄疸加重、发热、定期检查肝功能，注意观察患者

13、有无黄疸加重、发热、 烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临 床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。床表现，并注意观察胆汁的量及颜色。 若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深，应考虑肝 功能衰竭的可能。功能衰竭的可能。 . 1、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。、热量供给要满足生理需要，但要防止超量。 2、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴、限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。改善菜肴 色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的色、香、味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂

14、肪多的 食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、食物，如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、 奶油蛋糕等。奶油蛋糕等。 3、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍，、控制食用胆固醇高的食物，以减轻胆固酶代谢障碍， 防止结石形成。防止结石形成。 （六）饮食指导（六）饮食指导 . 4 4、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮、补充蛋白质。充足的蛋白质可以补偿损耗，维持氮 平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正平衡，增加机体免疫力，对修复肝细胞损伤，恢复正 常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、常功能有利。宜选择的食物有鱼、虾、瘦肉、兔肉、 鸡肉、豆腐。鸡肉、豆腐。 5 5、补充维生素和无机盐。选