护理查房脑梗死

1、整理ppt 护理查房 脑梗死 整理ppt 一、护理评估 0404床床 姚姚XXXX 男男 6767岁岁 脑梗死脑梗死 二级护理二级护理 低盐低脂饮食低盐低脂饮食 整理ppt 护理评估 患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住患者因突发晕厥六小时拟脑梗死收住 入院。入院。 入院查体入院查体: T 36.5 P 53: T 36.5 P 53次次/ /分，分，R R 1212次次/ /分，分，BP 143/108mmhg,BP 143/108mmhg, 神志清醒神志清醒 ，双侧瞳孔等大等圆、对光，双侧瞳孔等大等圆、对光 反应迟钝，右侧肢体肌力一级，左侧反应迟钝，右侧肢体肌力一级，左侧 肌力四级肌力四级 压

2、疮评分压疮评分1414分，跌倒评分分，跌倒评分2 2分。分。 整理ppt 护理评估 入院后予以平卧位，头偏向一侧，氧入院后予以平卧位，头偏向一侧，氧 气吸入，气吸入，3L/3L/分，分， 心电监护示：窦性心律过缓，律齐心电监护示：窦性心律过缓，律齐 遵医嘱予以遵医嘱予以级护理，流质饮食。级护理，流质饮食。 治疗上予以脱水，营养神经，活血化治疗上予以脱水，营养神经，活血化 瘀，保护胃黏膜等药物治疗，瘀，保护胃黏膜等药物治疗， 完善三大常规检查及生化辅助检查。完善三大常规检查及生化辅助检查。 整理ppt 护理评估 既往史：既往体健。既往史：既往体健。 过敏史：否认食物及药物过敏。过敏史：否认食物及

3、药物过敏。 家族史：否认有相关家族遗传病家族史：否认有相关家族遗传病 史。史。 整理ppt 护理评估 3 3月月1111日日 20:0020:00双侧瞳孔等大等圆，双侧瞳孔等大等圆， 均为均为2.5mm2.5mm。 3 3月月1212日日 08:0008:00瞳孔对光反应由迟瞳孔对光反应由迟 钝变为灵敏。钝变为灵敏。 10:4010:40停一级改为停一级改为 二级护理。二级护理。 3 3月月1616日日 10:0310:03遵医嘱停心电监护。遵医嘱停心电监护。 3 3月月1717日日 07:5907:59由流质饮食改为低由流质饮食改为低 盐低脂饮食。盐低脂饮食。 整理ppt 护理评估 3 3月

4、月1818日日09:5709:57初定于明日下午行初定于明日下午行 DSADSA造影，造影， 术前备皮，术前备皮， 术前指导患者禁饮禁食术前指导患者禁饮禁食4 4小时，小时， 指导患者床上排便并解释检查目指导患者床上排便并解释检查目 的及注意事项。的及注意事项。 整理ppt 护理评估 3 3月月1919日日15:0415:04遵医嘱予以心电监遵医嘱予以心电监 护。护。 17:1317:13安返病室，右腹股沟穿刺处安返病室，右腹股沟穿刺处 无渗血，清洁干燥，无渗血，清洁干燥， 沙袋压迫沙袋压迫8 8小时，右下肢制动并卧小时，右下肢制动并卧 床休息床休息2424小时小时. . 整理ppt 护理评估

5、 指导患者三小时内饮水指导患者三小时内饮水1500ML1500ML以以 上，促进造影剂排出，上，促进造影剂排出， 右足背动脉搏动良好，皮温正常。右足背动脉搏动良好，皮温正常。 3 3月月2020日日09:2809:28遵医嘱停心电监护。遵医嘱停心电监护。 整理ppt 护理评估 患者目前患者目前 T T：36.7 P: 5836.7 P: 58 次次/ /分分 R: 16R: 16次次/ /分分 血压血压116/74mmhg 116/74mmhg 压疮评分压疮评分1414分分 坠床评分坠床评分2 2 分分 整理ppt 护理诊断 1 1、潜在并发症：脑疝（与颅内压、潜在并发症：脑疝（与颅内压 增高

6、有关）增高有关） 2 2、有误吸的危险：与吞咽困难有、有误吸的危险：与吞咽困难有 关。关。 3 3、舒适度的改变：与仪器监护、舒适度的改变：与仪器监护、 不能自理活动等不能自理活动等 有关。有关。 4 4、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有 关。关。 整理ppt 护理诊断 5 5、知识缺乏：与缺乏知识来源、知识缺乏：与缺乏知识来源、 认知能力有限等有关。认知能力有限等有关。 6 6、便秘：与饮食改变、长期卧床、便秘：与饮食改变、长期卧床 等有关等有关 7 7、皮肤完整性受损的可能：与长、皮肤完整性受损的可能：与长 期卧床有关。期卧床有关。 8 8、有深静脉血栓的可能：与长期

7、、有深静脉血栓的可能：与长期 卧床，输液有关。卧床，输液有关。 整理ppt 1 1、03-09 1503-09 15：4545潜在并发症：潜在并发症： 脑疝（与颅内压增高有关）脑疝（与颅内压增高有关） 护理目标：病人的生命体征得到及时护理目标：病人的生命体征得到及时 监测监测 护理措施：护理措施： 1 1）、密切观察患者的生命体征，意识，）、密切观察患者的生命体征，意识， 如有异常，立即汇报医生并做相应处如有异常，立即汇报医生并做相应处 理。理。 2 2）、卧床休息，取平卧位，头偏向一）、卧床休息，取平卧位，头偏向一 侧，保持呼吸道通畅，以防造成误吸侧，保持呼吸道通畅，以防造成误吸 或窒息。或

8、窒息。 整理ppt 3 3）、观察患者是否有脑疝先兆，如剧）、观察患者是否有脑疝先兆，如剧 烈头痛，呕吐，视神经乳头水肿等，烈头痛，呕吐，视神经乳头水肿等， 一旦出现，立即通知医生，配合抢救。一旦出现，立即通知医生，配合抢救。 4 4）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露）、建立静脉通路，遵医嘱予以甘露 醇等脱水剂应用，观察药物疗效及副醇等脱水剂应用，观察药物疗效及副 作用。作用。 5 5）、控制液体摄入量，输液量不宜过）、控制液体摄入量，输液量不宜过 快过多快过多 护理评价：患者生命体征平稳，未发护理评价：患者生命体征平稳，未发 生脑疝。生脑疝。03-17 08:0003-17 08:00 整理p

9、pt 2 2、03-09 15:45 03-09 15:45 有误吸的危险：有误吸的危险： 与吞咽困难有关与吞咽困难有关 护理目标：避免误吸，及时发现误吸并护理目标：避免误吸，及时发现误吸并 处理处理 护理措施：护理措施： 1 1）、严密监测生命体征，意识及瞳孔）、严密监测生命体征，意识及瞳孔 的变化。的变化。 2 2）、进餐时抬高床头）、进餐时抬高床头3030减慢进餐速减慢进餐速 度，进餐前注意休息，避免增加疲劳，度，进餐前注意休息，避免增加疲劳， 吞咽时头侧向健侧，防止食物残留。吞咽时头侧向健侧，防止食物残留。 整理ppt 3 3）床旁备吸引器。）床旁备吸引器。 如患者出现误吸时，立即将患

10、者如患者出现误吸时，立即将患者 置于头低侧卧位或平卧位头偏向置于头低侧卧位或平卧位头偏向 一侧，扣背，吸引器吸口鼻分泌一侧，扣背，吸引器吸口鼻分泌 物物 高流量吸氧。高流量吸氧。 护理评价：患者没有误吸，吞咽护理评价：患者没有误吸，吞咽 功能增强功能增强03-17 08:0003-17 08:00 整理ppt 3 3、03-09 15:4503-09 15:45舒适度的改变：舒适度的改变： 与仪器监护、体位等有关与仪器监护、体位等有关 护理目标：患者舒适度增加护理目标：患者舒适度增加 护理措施：护理措施： 1 1）、给病人创造安静舒适的休养环境，）、给病人创造安静舒适的休养环境， 限制探视人员

11、，护理操作集中进行。限制探视人员，护理操作集中进行。 2 2）、满足患者心理、生活需要，训练）、满足患者心理、生活需要，训练 床上排便。床上排便。 整理ppt 3 3）、告知患者及家属脑梗死急性期使）、告知患者及家属脑梗死急性期使 用心电监护和氧气的必要性和注意事用心电监护和氧气的必要性和注意事 项，以取得理解和配合。项，以取得理解和配合。 4 4）、指导并协助家属）、指导并协助家属2 2小时翻身一次，小时翻身一次， 并对瘫痪侧肢体进行主动被动运动，并对瘫痪侧肢体进行主动被动运动， 以防关节僵硬。以防关节僵硬。 护理评价：患者舒适度增加。护理评价：患者舒适度增加。03-19 03-19 08:

12、0008:00 整理ppt 4 4、03-09 15:4503-09 15:45生活自理缺陷：生活自理缺陷： 与肢体偏瘫有关。与肢体偏瘫有关。 护理目标：患者住院期间生活所需得到 满足 护理措施： 1）、协助病人完成自理活动，鼓励病 人寻求帮助。 2）、将患者经常使用的物品放在伸手 可及处，以方便病人随时取用。 整理ppt 3）、保持床单位整洁，及时更换。 4）、卧位舒适，保持肢体功能位。 5）、每周2-3次给患者进行擦澡， 每天泡脚，勤剪指甲，根据具体 情况更换病员服。 护理评价：患者住院期间生活所 需得到满足。03-19 08:00 整理ppt 5 5、03-09 15:4503-09 1

13、5:45知识缺乏：与知识缺乏：与 缺乏知识来源、认知能力有限缺乏知识来源、认知能力有限 等有关。等有关。 护理目标:患者及家属能了解病情的过 程，治疗及相关护理 护理措施： 1）、给患者进行各种检查前要向患者 及家属解释 2）、向患者家属解释病情，病因，疾 病的进展情况，主要的治疗及相关的自 护知识 整理ppt 3）、告知患者家属用药计划和必 要性及有关药物的副作用 4）、对患者的日常生活进行指导， 保持良好的生活规律及饮食习惯， 戒除烟酒，保持心情愉悦 评价：患者及家属能够了解疾病 相关知识。03-10 08:00 整理ppt 6 6、03-13 08:0003-13 08:00便秘：与饮食

14、便秘：与饮食 改变、长期卧床等有关改变、长期卧床等有关 护理目标：1）、患者至少3天解 大便一次； 2）、患者及家属能够 了解预防便秘的方法 护理措施 1）、向患者和家属讲解便秘的相 关预防知识 2）、指导患者家属为患者进行腹 部顺时针按摩，每天6次，每次5 分钟。 整理ppt 3）、为患者提供良好的排便环境， 减少陪客，拉窗帘 4）、指导患者一天饮水1000- 2000ml，多食水果，饮食中增加 纤维素，如:青菜，芹菜，红薯等 评价：患者自主排便。03-14 14:00 患者能在1-3天自主排便一 次。03-20 08:00 整理ppt 7 7、03-09 15:45 03-09 15:45

15、 皮肤完整性受皮肤完整性受 损的可能：与长期卧床有关。损的可能：与长期卧床有关。 护理目标：家属了解预防措施，患者卧 床期间保持皮肤完整，无压疮 护理措施： 1）、2小时翻身一次，加强观察压疮好 发部位。 2）、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干 燥，避免拖、拉、拽，及时清理排泄物 及分泌物，以减少对皮肤的不良刺激 整理ppt 3）、便后使用软纸擦拭，用温水清洗 肛门周围皮肤，及时更换被污染的床单， 衣物 4）、必要时予泡沫敷料保护骨窿突出 及易受压部位 5）、加强营养，增强抵抗力 评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。 03-20 08:00 整理ppt 8、03-13 08:00 03-13 08:00 有深静脉血栓的有深静