药物产生的不良反应护理培训

1、药物产生的不良反应护理培 训 ? 抗肿瘤药具有杀伤癌细胞的作用，即其治疗作用。同时， 对人体的某些正常组织器官细胞亦有一定损害，这就是 抗肿瘤药的不良反应。 ? 不良反应主要表现为对胃肠道、骨髓造血组织和生殖细 胞等的损害。此外，还有的药物对某个特定的组织器官 有损害。 疗效疗效 安全性安全性 一、性质分类 1 一般分类 急性毒性；亚急性毒性；慢性毒性。 2 WHO 分类 急性毒性和亚急性毒性；慢性毒性和后期毒 性。 3 临床分类 立即反应：过敏性休克、心律失常、注射部位疼 痛；早期反应：恶心、呕吐、发热、过敏反应、流感样症状、 膀胱炎；近期反应：骨髓抑制、口腔炎、腹泻、脱发、周围神 经炎、麻

2、痹性肠梗阻、免疫抑制；迟发反应：皮肤色素沉着、 心毒性、肝毒性、肺毒性、内分泌改变、不育症、致癌作用。 4 按脏器分类 造血器官；胃肠道；肝； 肾和尿路系统；肺；心脏；神经系统； 皮肤；血管和其他特殊器官；局部反应； (11) 全身反应：发热、倦怠、变态反应、感染、免疫抑 制、致畸性和致癌性等。 5 按转归分类 可逆性；非可逆性 6 按后果分类 非致死性；致死性。 1 Karnofsky 分级 轻度反应 (+) ：不需治疗； 中度反应 (+) ：需要治疗；重度反应 (+) ： 威胁生命；严重反应：促进死亡或致死。 2 WHO 分级 分 0 、 1 、 2 、 3 、 4 度 ( 表 4- 1)

3、 。 3 ECOG 分级 分 0 、 1 、 2 、 3 、 4 度，因毒性死 亡 者为 5 度。 ? 现有抗肿瘤药大多均有不同程度的骨髓抑制，其中骨髓 抑制较明显的药物有紫杉醇 (PTX) 、泰索帝 (TXT) 、依立 替康 (CPT-11) 、拓扑替康 (TPT) 、长春瑞宾 (NVB) 、长 春地辛 (VDS) 、依托泊甙 (VP-16) 、卡铂 (CBP) 、米托蒽 醌 (MIT) 、柔红霉素 (DNR) 、阿霉素 (ADM) 、吡喃阿霉素 (THP) 、甲氨蝶呤 (MTX) 和异环磷酰胺 (IFO) 等。 ? 丝裂霉素对血小板的影响较明显。苯丁酸氮芥 (CB- 1348) 对淋巴细胞

4、的抑制较明显。亚硝脲类药物，如卡 氮芥 (BCNU) 、环己亚硝脲 (CCNU) 和甲环亚硝脲 (Me- CCNU) 等及卡铂 (CBP)5) 和硫鸟嘌呤 (6-TG) 为迟发性骨 髓抑制，使用时应予注意。门冬酰胺酶 (L-ASP) 对血象 影响较轻，博来霉素 (BLM) 和平阳霉素 (PYM) 则无影响。 ? 大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制 成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被 迫中断化疗。首先表现为中性粒细胞减少和白细 胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出现全 血减少，应及时处理。 ? 贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌 药亦可抑制红细胞生成。 ? 处理：化

5、疗中定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞 比容；贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血； 有出血倾向者予以处理；必要时吸氧；有明显眩 晕、乏力者适当休息。 化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周 l- 2 次，明显减少时隔日查 1 次，直至恢复正常；必 要时给粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) ；（ 3 ）白细胞 减少时应减少化疗药的剂量或停药；清除感染源， 注意观察感染的产生；必要时预防给予抗生素。 化疗前后检查血小板计数，一般每周查 1 次，必要时 每周检查 2 次，直至恢复正常；注意观察出血倾向； 避免服用阿司匹林类药物；用软毛牙刷刷牙；用 电动剃须刀剃胡须；避免挤压；静脉穿刺拔针时， 应

6、压迫局部 3 5 分钟，以防皮下出血；给止血药防 止出血；必要时输血小板成分血；（ 11 ）给白介素 - (IL-11) 或促血小板生成素，使血小板增加。 1 恶心呕吐 大多数抗肿瘤药具有不同程度的恶心和 呕吐，其中呕吐程度最重的药物为顺铂 (DDP) ，其次为 HN2 、环磷酰胺 (CTX) 、 ADM 、 DNR 、表阿霉素 (EPI) 、 氮烯眯胺 (DTIC) 、放线菌素 D(ACTD) 、 CBP 、阿糖胞苷 (Ara-C) 、甲基苄肼 (PCZ) 、 BCNU 、 CCNU 、 VP-16 、 MTX 、氟尿嘧啶 (5-FU) 、长春碱 (VLB) 、长春新碱 (VCR) 等。 (

7、1) 按发生率情况： 90 以上发生率：大剂量 DDP 、 大剂量 DTIC 、 ACTD ； 60 90 ： CTX 、小剂量 MTX 、 VP-16 、低剂量 DDP ； 30 60 ： IFO 、 DNR 、 MIT 、 5-FU 、 Ara-C 、大剂量 MMC 、 CBP ； 10 30 ： ADM 、 VP-16( 口服 ) 、 VLB 、低剂量 MMC 、 BLM ； 10 以下： PTX 、 CB-1348 、 VCR 。 (2) 恶心呕吐开始时间： 1 小时： ADM(1 2h) 、 DTIC(1 3h) 、 MMC(1 4h) 、 DDP(1 6h) 、大剂量 MTX(1

8、12h) ； 2 小时： BCNU(2 4h) 、 CCNU(2 6h) ； 3 小时：大剂量 MEL(36h) 、 5-FU(36h) 、静 注 VP-16(3 8h) ； 4 小时：口服 VP-16(4 6h) 、 DNR(4 6h) 、 MIT(4 6h) 、 CBP(4 6h) 、 6-MP(4 8h) 、 VLB(48h) 、 VCR(48h) 、 CTX(412h) ； 48 小时： CB-1348(4872h) 。 (3) 恶心呕吐的持续时间：持续 12 小时以内： DTIC(1 12h) 、 Ara-c(3 12h) 、低剂量 MTX(312h) 、大剂量 MEL(6 12h)

9、 ； 13 24 小 时： 5-Fu(24+ h) 、 VP-16(24+h) 、 CTX(12 24h) 、 CBP(12 24h) ； 24 小时以上： DDP(24 72h) 、大剂量 MTX(2472h) 、 MMC(4872h) 。 2 腹泻：草酸铂 (L-OHP) 、 CPT-11 、 TPT 、 5-Fu 、 大剂量 6-MP 和米尔法兰 (MEL) 可出现腹泻，其次还有 脱氧氟尿苷 (5 -DFUR) 、 Ara-c 、 MTX 、环胞苷、喃呋 啶 (FT-207) 、优福定 (UFT) 、希罗达。少数出现腹泻的 药物有： HN2 、 BCNU 、 ACTD 、 THP 、 A

10、DM 、去甲 氧 柔红霉素 (IDA) 、 MMC 、 MIT 、 VLB 、 PTX 、 TXT 、 DTIC 、羟基脲 (HU) 。 3 便秘 有 VLB 、 VCR 、 VDS 、 NVB 、 TXT 、 MIT 、 PCZ 等。长春花碱类药物偶可发生麻痹性肠梗阻。 4. 腹痛 有 VLB 、 VCR 、 VM-26 、 DNR 、 5 -DFUR 、 Ara-c 、 6-TG 、福莫司丁 (FTM) 、 MIT 、丙亚胺 (ICRF-159) 等。 ? 是化疗最常见的不良反应，尤其对 DDP 引起的胃肠道反 应，部分病人反应严重，可使化疗难以进行，也给病人 带来很大痛苦。这就要求经治医

11、生认真负责，做好事前 的解释工作，用药后经常巡视病人，密切观察反应情况。 根据病情状况、病人心理状态和药物反应程度，给予适 时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻病人的烦恼。 1 恶心呕吐 止吐药物及止吐治疗。 ? 高度致吐化疗方案 D1 三联疗法 ( 阿瑞匹坦 +5-HT 3 受体拮抗剂 +DEX) 劳拉西泮（苯 二氮 类镇静催眠药） D2-3 阿瑞匹坦 +DEX ? 中度致吐化疗方案 D1 二联疗法 (5-HT 3 受体拮抗剂 +DEX) 劳拉西泮 D2-3 三选一 ( 阿瑞匹坦 / DEX / 5-HT 3 受体拮抗剂 ) 劳拉西泮 ? 低度致吐化疗方案 D1 地塞米松、丙氯拉嗪、胃复安

12、 苯海拉明 劳拉西泮 ? 在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用 5-HT 3 受体拮抗剂； ? 每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用 2-3 天地塞米松； ? 在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其 它 5-HT 3 受体拮抗剂每天口服和静脉使用； ? 在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗 方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前 1 小时口服阿瑞吡坦 125mg+5-HT 3 受体拮抗剂 + 地塞米松。开始化疗后第 2-3 天口 服 80mg 阿瑞吡坦。 2 食欲减退 是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，可致 患者身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治

13、疗的进 行。 处理：给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低 程度，相应改善病人的食欲；必要时于化疗同时给予 甲地孕酮或甲孕酮，可增进食欲，减少化疗反应，提高 对化疗的耐受性；少吃多餐，给病人所喜欢的食物； 给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而 精，多变换品种，以提高病人的食欲，增加热量， 改善营养状况；提供有利于进餐的环境，避免接 触烹调异味；调整电解质平衡；检测血浆蛋白 水平；营养不良病人宜适当减少化疗药物的剂量； 必要时给予经肠道内 ( 口服或鼻饲全营养素 ) 或肠 道外 ( 通过锁骨下静脉穿刺经静脉 ) 补充营养。 3 便秘 因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道 平滑肌，使之蠕动减弱

14、，进而可出现肠麻痹。 处理：让病人进高纤维素食物，多饮水；鼓 励病人适当活动；给缓泻剂以软化大便；控制 使用 5-HT3 拮抗剂止吐药的次数；需要时作腹部 x 线检查，以了解肠道功能状况；减少化疗药的 剂量或停用引起便秘的化疗药物。 4 腹泻 因化疗药使胃肠道上皮细胞损伤，增加 肠管蠕动，影响水分和营养的吸收，而发生腹泻。 处理：进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液 体；避免进食对胃肠道有刺激性的食物；多休 息；给止泻药，严重者用洛哌丁胺；需要时静 脉补充液体和电解质。 ? 定义：在用药后 24 小时后至下一个疗程化疗之间的任何 时间发生的类似霍乱的分泌性下泄。 ? 药物：伊立替康引起的迟发性腹

15、泻与方案、人种等有关。 单药化疗从静脉滴注到首次稀便或水样便的中位时间为 5 天，大约 14% 的治疗周期出现 - 度腹泻；联合化疗中 约 4% 的周期中出现 - 度腹泻。 ? 治疗：如治疗不当，腹泻可危及生命，尤其对于合并中性 粒细胞减少症的患者。 ? 处理：一旦出现稀便、水样便或异常肠蠕动，必须立即开 始洛哌丁胺治疗。首次稀便或水样便后立即服用 4mg ， 以后每 2 小时 2mg ，至少 12 小时，直到腹泻停止后服用 12 小时，但总的服用时间一般不超过 48 小时。 ? 处理：如迟发性腹泻为 度或使用洛哌丁胺已超过 48 小时，除住院补液、抗生素预防、胃肠外支持治疗外， 还需改用其他

16、抗腹泻治疗，如生长抑素。 ? 预防：洛哌丁胺不应用于预防给药。出现严重腹泻的患 者，在下一周期用药应减量 20%-25% 。 MTX 、 5-FU 、 6-MP 、 6-TG 、 FT-207 、 5DFUR 、 Ara-C 、双氟胞苷、 PTX 、 TXT 、 CBP 、 ADM 、 ACM 、 IDA 、 DNR 、 CTX 、 BCNU 、 CCNU 、 ACNU 、 NVB 、 VP-16 、 L-ASP 、 CB-1348 、 PCZ 、 DTIC 、 DDP 等， 但多数药物是在少数病人中发生轻度和一过性损伤。原 肝功能较差或大剂量用药时易产生肝损伤，治疗中应注 意密切观察。 ?

17、在肝内代谢的抗肿瘤药有 CTX 、 BCNU 、 CCNU 、 MTX 、 5-FU 、 Ara-C 、 ADM 、 DNR 、 MMC 、 BLM 、 VCR 、 VLB 、 DTIC 、 PCZ 等，对肝功能较差的病 人 用这些药物时应注意观察肝功能的变化。 BCNU 、 CCNU 、 Ara-C 可致肝酶增高， MTX 可导致肝纤维 化和肝硬化。 6-MP 可引起胆汁瘀滞和肝坏死。 MTH 可致肝急性坏死。 ASP 可致肝脂肪变性。 肾损伤 DDP 常有一过性肾损伤，尤其在用药剂量 较大、又未予水化利尿时可引起严重肾损伤。还有 CBP 、 DNR 、 ACM 、 IDA 、 MMC 、

18、BCNU 。 Me- CCNU 、 MTX 、 6-TG 、 5 -DFUR 、 IFO 、 CTX 、 L- ASP 、 DTIC 、大剂量 BCNU 等有时亦可发生肾损伤， 但这些药物多为引起少数病人发生一过性轻度损伤。 治疗中要注意观察。 1 肿瘤病人肾损伤的原因 (1) 肿瘤直接影响：尿路梗阻：肿瘤压迫或侵犯；肾转移 性损伤；白血病或恶性淋巴瘤浸润；多发性骨髓瘤的肾损伤。 (2) 代谢性肾损伤：尿酸结晶沉着；高钙血症；肿瘤溶 解综合征 (3) 肿瘤的间接影响：肾病综合征；淀粉样变。 (4) 与治疗有关的因素：抗肿瘤药： DDP 、 MTX 、亚硝脲类 药物等；放疗：照射涉及肾脏；免疫治

19、疗。根据上述原因 加以鉴别，肾损伤是否由抗肿瘤药引起。这里主要讨论由抗肿 瘤药所致的肾损伤。 2 抗肿瘤药引起的肾损伤 引起氮质血症的药物有 MTX 、 DDP 、亚硝脲类、 MMC 、 MTH 等。引起肾小管损伤的药物 有 DDP 和 CTX 等。 处理：为预防肾损伤的发生， MTX 主要采用大量输液和 尿液碱化，使用大剂量甲氨蝶岭与亚叶酸钙解救疗法； DDP 主要为水化利尿， CTX 则为大量摄取水分。尿素氮轻度增 高时，可口服包醛氧淀粉 ( 尿素氮吸附剂 ) ，每次 5 10g ， 每 日 2 3 次；重度尿毒症时则需作血透析。 ? （ 4 ）在使用顺铂或丝裂霉素时，可出现以微血 管溶血

20、过程为特点的肾损伤，检查可有血尿和蛋 白尿，在发病后 1-2 周出现肾功能不全。停用有 关药物并迅速采取血浆置换术可使肾功能恢复。 此外，输血可促发或加重微血管溶血性贫血，应 尽量避免。 ? 环磷酰胺（异环磷酰胺）可引起无菌性化学性膀胱 炎，与其代谢产物丙烯醛直接刺激膀胱粘膜有关。 ? 治疗：治疗时应补给足量液体，定期检查尿常规。 发生膀胱炎应停药，以后尽可能避免使用。使用美 司纳可防止出血性膀胱炎的发生。 CTX 于个别病人 中可发生此反应，故在大剂量用药时亦应同时使用 美斯纳。 ? 蒽环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。 其发生率与药物的总剂量有关， ADM 总量 600mg/

21、m 2 为 30 ， 1000mg/m 2 为 50 左右，儿童心毒性更易发生。纵 隔放疗病人可增加危险性，在累积剂量 450mg/m 2 。 时即可出现心毒性，但 EPI 和 MIT 的心毒性发生较少。使 用大剂量 CTX 和 5-FU 的少数病人可发生心肌损伤。 ? ADM 所致心脏毒性：心肌病的发生率 2%-17% 。累积剂 量 550mg m 2 者明显增加。 ? 临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，心衰时可 有脉快、呼吸快、肝大，心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸 水等。心衰出现的时间在 ADM 给药后第 9192 天 ( 平均 34 天 ) 。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性

22、或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异 ST-T 改变和 QRS 降低，心电图异常的出现率为 14 。 ? 处理：主要以预防为主，限制 ADM 的累积剂量在 450550mg/m 2 ，如与 VCR 、 BLM 、 CTX 合并使 用或纵隔放疗，应减量到 300450mg/m 2 。延长 ADM 的滴注时间也可降低心毒性，文献报道： ADM 累积量 450mg/m 2 以上病例，充血性心力衰 竭的发生率减少，同时恶心呕吐也减轻，但粘膜炎 的发生率增加。心肌病的治疗可给洋地黄、利尿剂、 少盐饮食和卧床休息。 ? 少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间质性肺炎和肺 纤维样变，主要为 BLM 、 CTX

23、 、 MTX 和亚硝脲类药等。 肺毒性是 BLM 的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺 纤维样变。 ? 发生的有关因素有： BLM 的总剂量大于 300mg ，但 低剂量也可发生；老年患者， 70 岁以上者发生率较 高；有慢性肺疾患；肺部放疗。 ? 处理：主要为预防，并及早诊断。当考虑为抗肿 瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤 药，给予积极对症治疗，吸氧，给皮质类固醇和 抗生素。 1 周围神经毒性 有 VLB 、 VCR 、 VDS 、 VP-16 、 VM-26 、 TXT 、 PTX 、草酸铂 (L-0HP) 、 DDP 、 CBP 、 PCZ 等 2 中枢神经系统毒性 IFO 、

24、 5-FU 可出现小脑共 济失调，其他药物如 MTX 、 CTX 、六甲嘧啶 (HMM) 、 ACM 、 ADM 、 IDA 、 MTH 、 L-ASP 、 PCZ 、 HU 、 O ， P -DDD 、等有时亦可出现中枢神经系统毒性。 ? 长春碱类和鬼臼类药物常发生周围神经炎，表现 为指 ( 趾 ) 端麻木、腱反射减弱胱张力减弱、便秘 或麻痹性肠梗阻。一般指 ( 趾 ) 端麻木可不停药， 如出现末梢感觉消失则为停药指征，以避免发生 运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需 1 2 个月或更长。 ? 年龄大或伴有肝损伤的病人具有高危险性。 VCR 较 VLB 的神经毒性明显，而 VDS 介于两者

25、之间。 DDP 亦 可发生末梢神经病变。 ? 神经毒性的处理一般需及时停药，避免严重反应，多 可自行恢复。对症处理，无特殊治疗 ? 也称为手足综合症或手掌 - 足底红斑性感觉迟钝， 是肿瘤药物影响手足皮肤上皮细胞所致。 ? 引起药物：卡培他滨，阿霉素脂质体，博来霉素， 阿糖胞苷，多西他赛和索拉非尼等。 ? 临床表现：麻木感，麻刺感，或者一种针刺感觉， 敏感性增加，烧灼感，红斑，肿胀，受压部位皮肤 变硬或者起茧，起泡，发干和皲裂，脱皮屑和皮肤 剥落等，通常是身体两侧对称性的。一般患者在治 疗后 4-6 周或更长时间后出现，索拉非尼手足综合 症的发生率 15-30% ，舒尼替尼的发生率 15-20

26、% ， - 级发生率 5-8% 。 ? 治疗： (1) 治疗同时选用 COX-2 抑制剂塞来昔布， 有可能降低卡培他滨相关手足综合症的发生率和严 重程度。对已经发生手足综合症的患者，可以用昔 布类药物塞来昔布 400mg ， bid 可减轻症状 ;(2) 药 物减量或者完全终止治疗。 ? 预防：一旦出现症状，应尽早治疗，并阻止手足 皮肤反应发展到重度阶段。如：穿软底鞋或者网 球鞋时，应穿棉袜或者软垫以防足部受压；不应 长时间站立；将硫酸镁溶于温水中，浸泡皮肤患 处；使用含尿素软膏或乳液涂抹在脚上；使用芦 荟汁涂抹患处。 ? 有的抗肿瘤药物可发生皮疹，一般停药后大都能消失。 引起皮疹的药物有：

27、BLM 、苯丁酸氮芥、多西他赛、 柔红霉素、放线菌素 D 、 CTX 、 5-FU 、吉西他滨、吉 非替尼、特罗凯、西妥昔单抗等较常见。 ? 靶向药物引起的皮疹一般为轻、中度，与靶向药物疗 效呈正相关，可通过停药或减量来控制。 ? 治疗：目前无标准治疗方法，可能有效的药物有激素 类软膏、局部免疫调节剂、外用视黄酸类软膏。有皮 肤干燥，可使用润肤露、凡士林等。伴瘙痒可用抗组 胺药。如有感染，可局部外用或口服抗生素。 ? 预防：阳光照射可加重皮疹，应避免。培美曲塞、吉 西他滨使用前、中应用地塞米松可防止皮肤反应。 ? 有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蒽 环类、 MMC 和 HN 2 等使用不

28、当可引起严重的 局 部反应，使用时应予重视，预防为主和及时处 理十分重要。 ? 其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后 沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。 ? 处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而通 过输液器的小壶将药物分段冲人，以减轻药物对静脉的刺激。 如需多次用药或病人静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿刺法， 将导管插入上腔静脉，则不会引起静脉炎，并可保留导管， 使病人减少多次穿刺之痛苦，提高病人的生活质量。 ? 当刺激性强的化疗药漏入皮下时，即可引起局部 皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、 疼痛严重，可持续 2 3 周。如漏药当时未作处理， 则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃 疡才能愈合。 及时发现：当化疗药漏于皮下时病人即刻感到局部明