医院感染管理质控小组工作手册

1、医院感染管理质控小组工作手册（ 年度）科 室： 起用日期：医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法 的有关规定， 为了加强医院感染管理， 有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各 科室的医院感染管理规范化， 我们特制定了 纳雍县妇幼保健院医院 感染管理手册 。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的 有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名 单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、 科室感染病例登记表、 多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、 使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器 伤

2、）记录等。要求各科室做到：1 、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。2 、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。3 、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标 准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院 感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4 、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5 、 本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作， 根据本科医院感染的

3、特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率； 发现有医院感染流行趋势时， 及时报告医院 感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做 好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染 发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液 等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的

4、医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下， 负责本科医院感 染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在 24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做 好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时， 立即向科主任及医院感染管理 科汇报， 积极协助调查医院感染

5、发病原囚， 提出有效控制措施并积极 进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物， 根据病原学检验及 药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下， 负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业 务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗 废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，不合格

6、者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适 用。三、熟练掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染 途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于 24 小时 内填报医院感染病例调查表， 送至感染管理科； 发现有医院感染流行 趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作 规范和标准、专业技术知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操

7、作，预防锐器伤。七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。组 长：副 组 长：监控医生：监控护士 ：本科室医院感染管理小组成员科医院感染管理小组年度工作计划科主任：一季度科室医院感染管理小组会议记录时 间：地 点：主 持 人：记录人参 会 人（签名）：会议主题：会议内容：101 月份医院感染培训记录11培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者：培训内容：1 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：1 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期 整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：121 月份监测登记表监

8、测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。131 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456789101112131415161718

9、914本月出院人数 感染率：（ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）2 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：152 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：2 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况16科主任 ; 护士长：2 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无菌物品灭17菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m

10、 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。2 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告12345678910111213141518161718本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）3 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：193 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况

11、：记录人： 记录时间：3 月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题：院感科（签名） 日期20整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：3 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒21液、无菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/

12、g, 致病菌不得检出。3 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456789101112221314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人23一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告24本季度合计 例二季度医院感染管理活动记录时 间：地 点：主 持 人：记录人参 会 人（签名）：会议主题：会议内容：254 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：

13、主 讲 人：参 加 者：培训内容：264 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：4 月份医院感染管理质量考核记录27扣分得分 存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：4 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的28监测物品环境表面消毒消毒 液、无 菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml

14、, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。4 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456297891011121314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）5 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：305 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：31记录人： 记录时间：5 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措

15、施：落实情况科主任 ; 护士长：5 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒 效果 监测32医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。5 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是

16、否报告12333456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）6 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：34参 加 者：培训内容：6 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：35整改落实情况：记录人： 记录时间：6 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：6 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气36消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面 消毒消毒 液、无 菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室

17、、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。6 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告371234567891011121314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）二季度抗生素使用登记表38月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3

18、月本季平均二季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人39二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例40三季度医院感染管理活动记录时 间：地 点：主 持 人：记录人参 会 人（签名）：会议主题：会议内容：417 月份医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者：培训内容：427 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：7 月份医院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况43科主任 ; 护士长：7 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检

19、空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效44说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。7 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456789101112131415164517189本月出院人数 感染率：（ 8）本

20、月手术数： 手术感染率： （ 1）8 月份医院感染培训记录培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者：培训内容：468 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：8 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：47落实情况科主任 ; 护士长：8 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无48菌物品灭菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm

21、 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。8 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告12345678910111213491415161718本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）9 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培训内容：509 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：9 月份医

22、院感染管理质量考核记录 得分 扣分 存在问题：51院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：9 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒52消毒 液、无 菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。9 月

23、份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456789101153121314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人54三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告55本季度合计 例四季度医院感染管理活动记录时 间：地 点：主 持 人：记录人参 会 人（签名）：会议主题：会议内容：5610 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：培

24、训内容：5710 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：记录人： 记录时间：58扣分10 月份医院感染管理质量考核记录得分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：10 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员59手的监测物品环境表面消毒消毒 液、无 菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应

25、无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。10 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告123456067891011121314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）11 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：主 讲 人：参 加 者：61培训内容：11 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：整改落实情况：62得分记录人： 记录时间：11 月份医院感染管理质量考核记录扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主

26、任 ; 护士长：11 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果63监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒 液、无 菌物 品灭 菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。11 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告1

27、2643456789101112131415161718本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）12 月份医院感染培训记录培训日期：地 点：65主 讲 人：参 加 者：培训内容：12 月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题：整改措施：66整改落实情况：记录人： 记录时间：12 月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：院感科（签名） 日期整改措施：落实情况科主任 ; 护士长：12 月份监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气67消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒消毒液、无菌物品灭菌效说明 :类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、

28、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气 500cfu/m 3,物体表面 10cfu/cm 2,医护人员手 10cfu/cm 2 。使用中消毒液 100cfu/ml, 无菌器械保存液 应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜 20cfu/g 、接触皮肤 200cfu/g, 致病菌不得检出。12 月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否报告681234567891011121314151617189本月出院人数 感染率： （ 8）本月手术数： 手术感染率： （ 1）四季度抗生素使用登记表69月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10 月11 月12 月本季平均四季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人70四季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例71上半年紫外灯管监测记录日期