有关垂体腺瘤的几个问题

1、有关垂体腺瘤的几个问题垂体腺瘤的发生率约 15/10万人，尸检发现率约 84%（平均 %）。正常人群随机 MRI 检 出率 10%（平均 %）。一、早期诊断垂体腺瘤的临床特征是内分泌改变和视力障碍。微腺瘤（8mm , 鞍隔抬高上凸，垂体柄偏斜，有利于微腺瘤的诊断。4. 正常情况下垂体和垂体柄在 MRI 呈 T1 高信号，中枢性尿崩时大多数高信号消失，而高 信号恢复提示尿崩好转。5. 质地坚韧垂体瘤（占 5%，Hardy），MRI 呈 T2 低信号，信号越低则质地越韧。与髓质比 较等强度为坚实肿瘤，需用锐器或激光治疗，高强度为软性或部分坏死，易吸除。垂体腺瘤的诊断和分型是选择正确治疗方案的基础。

2、 综合患者的临床表现， 影像学检查 以及内分泌改变， 作出正确诊断。 发现垂体腺瘤应与鞍区病变鉴别 （见神经外科讲座 P100）， 必要时行 MRI 垂体动态扫描、全垂体功能检查。根据激素水平将垂体瘤分为分泌型腺瘤和 无分泌功能腺瘤两大类。* 垂体细胞增生PRL细胞增生可引起高泌乳素血症，ACTH细胞增生可引起垂体依赖性Cushing病，GH细胞增生可引起巨人症。 这些病理性增生好发于 1040 岁女性， 是由于内分泌靶腺功能低下 所致，故需针对靶腺进行治疗。生理性增生多见于青春期和妊娠期， 尤其是妊娠期垂体体积倍增， 重量超过 1 克，为哺 乳作准备。影像学上垂体上缘膨隆，垂体高度1cm，而

3、内分泌检查未见异常，或 PRL生理性增生无需任何治疗。二、垂体腺瘤分型（一 ） 泌乳素腺瘤（ prolactin ， PRL）1970 年加拿 大人 Frissen 发 现催乳素， 继而美 国 Yalow 发明了超微 量放免 法 （radioimmuno-assay，RIA成功测定了血清 PRL同年加拿大人 Hardy经蝶摘除垂体瘤，并 经病理证实，国际上第一例泌乳素微腺瘤手术获得成功。本病好发于2030岁育龄妇女，早期表现为闭经、 泌乳、不孕三联征。男性 PRL腺瘤大 多表现为大腺瘤甚至巨大腺瘤，以浸润性生长为主，具有高度增值活性，PCNA标记指数明显高于女性，其临床表现为性功能低下。诊断：

4、1. 血清PRL明显升高（正常人20ng/ml ）。应行鞍区冠状扫描，如发现垂体饱满，鞍隔抬高，垂体高逾8mm，鞍内有低密度小圆灶， 垂体柄侧移，鞍结节角缩小至90 鞍底骨质部分吸收，鞍底一侧塌陷或双鞍底变化，始可早期确诊为微腺瘤。2. 如蝶鞍扩大已达到大腺瘤（1cm）,宜进一步查视力、视野及眼底变化。3. 如CT阴性，应进一步查明高 PRL血症的原因。是否为生理性、药物性或其它疾病 继发。尤其是精神分裂症患者长期服用氯丙嗪，或因胃痛常服用吗丁啉或灭吐灵， 可继发高泌乳素血症。治疗：主要为使用多巴胺激动剂和手术治疗。手术作为PRL微腺瘤首选治疗方法，经蝶手术长期缓解率达70%90%。因高PRL

5、而致不育的女性，术后只要PRL恢复正常，其怀孕、生育几率可达 90%。手术和药物治疗两种方法疗效不分高低， 但各有利弊， 最后由患者作出选择。 极少数药物和手术治疗无效者才需要放疗。丫刀肿瘤控制率100%，内分泌缓解率 40%，垂体功能低下高达 %。溴隐亭（Bromocriptine ）多巴胺受体激动剂，能抑制PRL分泌。它只能减少瘤细胞浆，而不能杀灭瘤细胞。 应用溴隐亭6周以上，有时可使PRL显着降低，肿瘤缩小或便柔软，可作为大腺瘤术前的辅助治疗。延长治疗至 6个月以上，肿瘤纤维化，增加手术难度。 PRL微 腺瘤治愈率为75%，大腺瘤为37%。长期服用溴隐亭，肿瘤体积明显缩小或消失，PRL可

6、降至正常。手术后血清PRL动态监测是判断肿瘤是否残留，及瘤细胞生命状态最灵敏的指标。PRL腺瘤患者长期服用溴隐亭，如PRL正常，影像学上肿瘤也不萎缩且持续没有变化，即使停用溴隐亭， 肿瘤细胞也不会发生逆转性生长， 影像学上肿瘤影往往是静止性残留， 如无压迫无 需手术，更无必要行放疗，以免引起继发性垂体功能低下。除溴隐亭外，多巴胺激动剂还包 括培高利特（pergolide），喹高利特（Quinagolide ）、卡麦角林（Cabergoline ）。长期或终生 服用溴隐亭，具有药物反应甚至不能耐受（%10%）等缺点。一些天然植物雌激素调节剂，如白藜芦醇等有助于抑制催乳素分泌，故可选用一些葡萄（连

7、皮）、花生米红衣、红葡萄酒等以助治疗。* 高泌乳素血症：PRL测定受许多因素干扰，包括生理性、药源性或其它疾病影响。当患PRL腺瘤时，血清PRL增高，同时产生闭经、溢乳、不育（三联）和性功能减退（四联）。也有患者PRL极度增高，但无高 PRL血症症状，这可能与 PRL生物活性和免疫活性不一致有关。 PRL存在小（ 22000） 、大（ 50000）、巨大（ 100000 ）三种分子量不同的分子，虽然与抗体均有结合的 免疫活性，但与受体结合的生物活性差异甚大。各种形式的PRL免疫活性基本相容，但生物活性都不一样。（二）生长激素型腺瘤（ GH 型）GH 微腺瘤系统性症状不严重，手术疗效较好， GH

8、ml 作为缓解标准。 GH 大腺瘤引起 系统性症状较为明显（心衰、睡眠呼吸暂停、糖尿病） ，如未引起视觉症状，应先采用药物 治疗，当有视觉症状，除不能耐受手术者外，均应手术。血清GH水平与肿瘤临床行为有关，可作为其侵袭性和判断复发的参考指标。药物治疗 GH 型腺瘤，首选生长抑素类药物，主要有奥曲肽（ octreotide ），又称善得定 （sandostatin ）和兰瑞肽（ lanreotide ）两种，均为人工合成的多肽化合物。通过作用于细胞 表面的生长抑素受体，达到抑制生长抑素分泌的药理作用。多数GH型垂体腺瘤中，存在生长抑素高表达，应用上述药物可以缓解各种相关的临床症状，降低血GH、I

9、GF-1 （胰岛素样生长因子）水平，部分患者可缩小肿瘤体积。与奥曲肽相比，兰瑞肽使用更方便，患者的依 从性更好，兰瑞肽治疗后患者激素水平的反应与肿瘤体积缩小相关，即血清GH、 IGH-1 持续改善明显的患者， 其肿瘤缩小的几率大， 这对有手术禁忌或拒绝手术的患者是有积极意义 的。奥曲肽：100进.q8h，必要时可增加剂量。兰瑞肽： 长效肌注后缓慢释放， 一次注射可持续 714天。一次注射后， 至少 14天内 GH 和 IGF-1 水平明显下降。* GH 腺瘤治愈标准：1. 口服葡萄糖耐量试验，GH2cm。蝶鞍扩大，鞍底局限性破坏。肿瘤向下侵入蝶窦，向上突出视交叉池，三脑室轻度受压。W级：为大型

10、弥漫侵袭性腺瘤，肿瘤4cm。蝶鞍明显扩大，鞍底、鞍壁广泛破坏。肿瘤可充满蝶窦，向鞍上生长，明显压迫三脑室前下部。V级：为巨型侵袭性腺瘤，肿瘤 5cn。肿瘤向鞍上和蝶窦生长，同时侵犯两侧海绵窦， 并破坏上斜坡，向后颅窝生长。阻塞三脑室的室间孔，伴脑积水。CTA可清楚显示肿瘤与血管、颅骨的三维关系，对术前了解肿瘤与周围血管的位置甚为重要。在垂体瘤标本中测定 PCNA及Ki-67表达指数，侵袭性垂体腺瘤表达指数明显高于非侵 袭性腺瘤，说明PCNA及Ki-67对判断侵袭性垂体腺瘤有重要价值。基质金属蛋白酶（matrixmatalloproteinases , MMPS）是一组Zn2+依赖内肽酶，降解细

11、胞外基质的大部分，对肿瘤的 转移、侵袭和生长有重要作用。其中MMP-9 （胶原酶）对判断垂体瘤的侵袭有一定价值，MMP-a 表达水平与垂体腺瘤的侵袭正相关，可作为肿瘤侵袭和复发的指标。检测血清 MMP-9 浓度，标本易获得、敏感度高，但特异性低，多种情况都会影响检测 结果，应审情判断。鉴于侵袭性垂体腺瘤浸润周围结构，破坏骨质，难以全切除，术后辅以普通放疗或y刀、 X 刀及药物治疗。放疗时应高度重视，并避免视神经及其它颅神经损伤。* 垂体卒中 是垂体出血或缺血坏死，伴有突发头痛、呕吐、急性视力障碍、颅神经麻痹、下丘脑功 能低下，甚至昏迷的一种急症，多伴发于垂体腺瘤。早期治疗包括维持水电解质平衡及

12、补充激素， 尤其是糖皮质激素， 是否手术及手术时机 仍有争议：1. 尽快手术减压，在发病后一周内手术，视力及垂体功能恢复较好。2. 延期手术。3. 内科保守，对神经、视力体征较轻者。 我们认为对伴有严重视力、 视野障碍者， 倾向于早期手术， 早期经蝶窦手术减压能有效 改善视力障碍，缩短患者病程，以及减少垂体功能低下的发生率。* 老年人垂体腺瘤特点 (60 岁)：临床以视力改变为主，无功能性腺瘤超过50%。1. 发病率低，早期文献占 %，华山医院为 %( 80/1700)。2. 早期检出率低，一旦发现大多为大腺瘤( 3cm)。3. 老年合并不同程度器官退化，功能减退，如有心、肺、肾及代谢方面疾病

13、，小心手 术，经蝶为宜。4. CT、MRI 证实肿瘤复发，或术后肿瘤残留较多时，才进行放疗，剂量200ml/h 或 4000ml/24h多尿尿钠正常或减少，尿渗透压 血浆渗透压尿比重正常尿钠正常（可J ）高尿钠，80mM高尿钠，20mM补盐、补充血容量、恢复钠矫正水分潴留引起的低血钠和低血浆渗透平衡压：限制液体输入，只在体内总钠低于正常CSWS与SIADH临床表现相似，常需诊断性治疗以明确诊断，抗利尿激素检测可用于此 二种综合征的鉴别诊断，达到定性诊断目的。补钠治疗：低钠补钠途径，经静脉以及经口服用食盐。 钠缺失量(mmol) = (142 实测值)X KgX先予1/2或23补充。(2) 正常

14、生理需要，45g/天。(3) 途径：轻症，10%氯化钠口服(Na+130mM )重症，3%5%高渗盐水静滴或并用10%氯化钠口服或鼻饲。(4) 速度：严格控制补钠量和补钠速度，24小时钠升高1020mM。相当于每小时。(5) 盐皮质激素有强大的潴钠排钾功能，醋酸氟氢考的松的潴钠作用为氢化考的松的400倍。.qd，尿钠控制后以.qd维持。低血容量(体位性低血钠、脱水征)35ml/Kg正常血浆渗透压为 290310mosm/。血浆渗透压一半由钠离子维持，而阴离子大致相等，可用下列公式计算：血浆渗透压(mosm/Kg )= 2X Na ( mM )+血糖(mM )+ BUN ( mM )。而在实际计

15、 算有效渗透压时应将 BUN省去。3%NaCl 1000ml含Na+30g,即510mmol ,可引起高血容量及心衰。速尿可产生等渗或低渗尿，增加水的排除，可每隔24h予40mg静滴(17mmo卜1g NaCl)低血钠为神经外科伤后或术后常见的并发症，发生率%34%=病人严重电解质紊乱可并发脑桥中央脱髓鞘，脑桥外(尾状核和壳核)的脱髓鞘。这主要和低钠发生后补钠的方式有 关，尤其在24h内，钠浓度上升超过 12mM，就可引起神经组织脱髓鞘病变。故对病人可能 出现电解质紊乱者，应早期检测电解质，特别是血钠，若低钠，应及时补充，若严重低钠， 在补钠时应使血钠浓度缓慢上升至正常范围。最初24h内血钠浓度增加应小于 12mM ,接下去的每个24h，血钠浓度上升速度应更慢。若按公式补钠，可能会使血钠浓度上升过快，从 而导致脱髓鞘病变，双尾状核、壳核在MRI示低信号改变，临床表现锥体外系症状，如震颤、不自主运动、姿势及肌张力改变，或运动缺失或缓慢。血钠与脑水肿。血钠偏低时，细胞内外电位差降低，脑细胞兴奋性增高。如血钠快速下 降，细胞外液渗透压迅速下降，细胞外水分快速进入细胞内，可形成和加重脑细胞水肿，也可