关于纤维狭隘性克罗恩病的专家共识

1、关于纤维狭隘性克罗恩病的 专家共识 临床病例临床病例 25岁男性岁男性 10年前年前确诊小肠克罗恩病，行硫唑嘌呤维持治疗确诊小肠克罗恩病，行硫唑嘌呤维持治疗 出现出现脐脐周周绞痛、恶心、腹胀、便秘绞痛、恶心、腹胀、便秘症状症状 腹部体查肠鸣音尖锐，无压痛、反跳痛腹部体查肠鸣音尖锐，无压痛、反跳痛 WBC , CRP 和和 ESR均正常均正常 狭窄狭窄型克罗恩病型克罗恩病 CTE 工作组会议; 讨论; 80% 同意时通过, 对修订版进行了两轮初步投票 初步确定 区域专家共识区域专家共识 - 方法方法 文献系统回顾 (Medline, PubMed, Cochrane, own files) Fe

2、b. 2016 March 2015 区域专家共识区域专家共识 - 参与者参与者 胃肠病学家胃肠病学家 放射学家放射学家 结直肠外科学家结直肠外科学家基础科学家基础科学家 区域专家共识区域专家共识 - 参与者参与者 Brito Bettenworth Rieder Bemmelman De Bruyn Yuksel Ren Higgins Rimola DiSabatino Latella DeHoore Dignass Pellino Magro VanAssche 区域专家共识区域专家共识 - 参与者参与者 Brito Bettenworth Rieder Bemmelman De Bru

3、yn Yuksel Ren Higgins Rimola DiSabatino Latella DeHoore Dignass Pellino Magro VanAssche 纤维纤维狭窄性克罗恩病狭窄性克罗恩病的定义的定义 纤维纤维狭窄性克罗恩病狭窄性克罗恩病的定义的定义 纤维狭窄性克罗恩病的定义纤维狭窄性克罗恩病的定义 肠纤维化肠纤维化以细胞外基质中蛋白质的积累和间充质细胞的以细胞外基质中蛋白质的积累和间充质细胞的扩增扩增为特征为特征 (EL3) Years after diagnosis Cumulative probability of stricturing disease 纤维狭窄

4、性纤维狭窄性克罗恩病的定义克罗恩病的定义 持续性肠腔狭窄导致阻塞性症状持续性肠腔狭窄导致阻塞性症状 (EL5) Thia Gastroenterology 2010 合并腹腔内的穿透性疾病合并腹腔内的穿透性疾病 (EL4) Years after diagnosis Cumulative probability of stricturing disease 纤维狭窄性纤维狭窄性克罗恩病的预测因素克罗恩病的预测因素 无可精确或特异性预测肠纤维化存在的方法无可精确或特异性预测肠纤维化存在的方法 (EL3) 临床临床 基因基因 表观遗传表观遗传 影像影像 内镜内镜 组织学组织学 Thia Gastr

5、oenterology 2010 血清抗微生物抗体或许可预测复杂性血清抗微生物抗体或许可预测复杂性CD而不能特异性预测而不能特异性预测纤维狭窄性纤维狭窄性CD Event-free probability Time to event (months) 1 positive marker2 positive markers3 positive markers p=0.13 HR 2.2 (0.7, 6.5) p=0.011 HR 2.8 (1.2, 6.4) p=0.01 HR 3.1 (1.2, 8.1) Rieder Inflamm Bowel Dis 2009; Dubinsky Clin

6、 Gastroenterol Hepatol 2008 Glycan markers ASCA Anti-OmpC Anti-CBir Anti-I2 p=0.0001 HR 6.0 (1.7, 20.5) p=0.0001 HR 6.6 (2.1, 20.6) N=76 平均随访 54 个月 N=536 平均随访32 个月 Henckaerts Clin Gastroenterol Hepatol 2009 并发症并发症基因基因OR (95% CI) P value 狭窄狭窄rs1363670 GG homozygosity 5.5 (1.6-18.8)0.007 无肛周瘘管无肛周瘘管rs1

7、2704036 At least one T allele 1.7 (1.3-2.4) 0.0008 IRGM At least one G allele 9.2 (1.2-73) 0.04 NOD2 At least one variant 1.5 (1-2.2) 0.04 肛周瘘管肛周瘘管CDKAL1 At least one C allele 8.7 (1.1-70) 0.04 NOD2 At least one variant 0.6 (0.4-0.8) 0.004 N=720 50 SNPs IBD相关患者 中位随访时间: 14 年 纤维狭窄性克罗恩病的诊断纤维狭窄性克罗恩病的诊断

8、炎性狭窄性克罗恩病炎性狭窄性克罗恩病 炎症反应炎症反应纤维化纤维化 炎性狭窄性克罗恩病炎性狭窄性克罗恩病 炎症反应炎症反应 纤维化纤维化 IBD 炎症反应与纤维化错综复杂的关系炎症反应与纤维化错综复杂的关系 0% 20% 40% 60% 80% 100% 123 Rieder Zappa Inflamm Bowel Dis 2011; Adler Inflamm Bowel Dis 2011 012 Proportion of patients with fibrosis 01 2 18 36 4527 73 100 炎症评分炎症评分 纤维化评分纤维化评分 克罗恩病狭窄组织学克罗恩病狭窄组织学

9、 纤维狭窄性克罗恩病的诊断纤维狭窄性克罗恩病的诊断 横断面图像对肠狭窄的诊断准确性高横断面图像对肠狭窄的诊断准确性高 (EL2) 有症状的狭窄中炎症反应与纤维化共存有症状的狭窄中炎症反应与纤维化共存 (EL3) 横断面图像可帮助识别炎症反应，但目前还不能准确判定纤横断面图像可帮助识别炎症反应，但目前还不能准确判定纤 维化程度维化程度 (EL3) Mary Gut 1989; Daperno Gastrointest Endosc 2004; Rieder Gut 2007 克罗恩病狭窄克罗恩病狭窄 内镜下内镜下 纤维狭窄性克罗恩病的诊断纤维狭窄性克罗恩病的诊断 克罗恩病狭窄克罗恩病狭窄 组织学

10、组织学 纤维化的存在和严重程度不能以生化指标、内镜及组织学来评估纤维化的存在和严重程度不能以生化指标、内镜及组织学来评估 (EL5) Mary Gut 1989; Daperno Gastrointest Endosc 2004; Rieder Gut 2007 纤维狭窄性克罗恩病的诊断纤维狭窄性克罗恩病的诊断 无公认的组织病理性评分系统可对肠纤维化的严重程度进行分级无公认的组织病理性评分系统可对肠纤维化的严重程度进行分级 (EL5) 克罗恩病狭窄克罗恩病狭窄 内镜下内镜下 克罗恩病狭窄克罗恩病狭窄 组织学组织学 纤维纤维狭窄型克罗恩病的管理狭窄型克罗恩病的管理 依赖依赖 炎症的存在炎症的存在

11、 病变位置病变位置 长度长度 伴随特征伴随特征 脓肿脓肿/蜂窝织炎蜂窝织炎异型性异型性/恶性病变恶性病变瘘管 狭窄型克罗恩病的管理狭窄型克罗恩病的管理 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 狭窄型狭窄型IBD的抗炎治疗的抗炎治疗 急性急性小肠梗阻小肠梗阻 回肠或回结肠回肠或回结肠CD (n=26) 完全缓解完全缓解 (n=25) 临床缓解临床缓解 (n=1) 激素方案激素方案 使用或不使用抗生素使用或不使用抗生素,纯流饮食纯流饮食, 全胃肠外营养全胃肠外营养, 鼻鼻胃管减压胃管减压 手术治疗手术治疗 (n=1) Median f/u: 52 months Yaff

12、e J Clin Gastroenterol 1993 狭窄型狭窄型IBD的抗炎治疗的抗炎治疗 急性小肠梗阻急性小肠梗阻 回肠或回结肠回肠或回结肠CD (n=26) 完全缓解完全缓解 (n=25) 临床缓解临床缓解 (n=1) 再发梗阻再发梗阻 (n=18) 激素激素方案方案 使用或不使用抗生素使用或不使用抗生素,流质流质, 全胃肠外营养全胃肠外营养, 鼻鼻胃管减压胃管减压 无再发梗阻无再发梗阻 (n=7) 手术治疗手术治疗 (n=1) 完全消退完全消退 (n=18) 非手术治疗非手术治疗 (纯流饮食，柳氮磺吡啶纯流饮食，柳氮磺吡啶, 激素激素, 6-MP, 鼻胃管鼻胃管) 中位随访时间中位随

13、访时间: 52 个月个月 Yaffe J Clin Gastroenterol 1993 狭窄型狭窄型IBD的抗炎治疗的抗炎治疗 急性急性 SBO 回肠或回结肠回肠或回结肠CD (n=26) 完全缓解完全缓解 (n=25) 临床缓解临床缓解(n=1) 再发梗阻再发梗阻 (n=18) 激素方案激素方案 使用或不使用抗生素使用或不使用抗生素,流质流质, 全胃肠外营养全胃肠外营养, 鼻胃管减压鼻胃管减压 无再发梗阻无再发梗阻(n=7) 手术治疗手术治疗 (n=1) 完全消退完全消退 (n=18) 非手术治疗非手术治疗 (流质，流质，柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶, 激素激素, 6-MP, 鼻胃管鼻胃管) 复发

14、时间复发时间 8 月月 (n=11) 手术手术 (n=3) 非手术非手术 (n=8) 中位随访时间中位随访时间: 52 个月个月 Yaffe J Clin Gastroenterol 1993 狭窄型狭窄型IBD的抗炎治疗的抗炎治疗 急性急性 SBO 回肠或回结肠回肠或回结肠CD (n=26) 完全缓解完全缓解 (n=25) 临床缓解临床缓解 (n=1) 再发梗阻再发梗阻 (n=18) 激素方案激素方案 使用或不使用抗生素使用或不使用抗生素,流质流质, 全胃肠外营养全胃肠外营养, 鼻胃管减压鼻胃管减压 无再发梗阻无再发梗阻 (n=7) 手术治疗手术治疗 (n=1) 完全消退完全消退 (n=18

15、) 非手术治疗非手术治疗 (流质流质，柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶, 激素激素, 6-MP, 鼻胃管鼻胃管) 复发时间复发时间 8 月月 (n=11) 手术手术 (n=3) 非手术非手术 (n=8) Median f/u: 52 months 随访随访52 个个月后，月后， 50% 的患者需手术的患者需手术 治疗治疗 Yaffe J Clin Gastroenterol 1993 ADA用于有症状的小肠梗阻克罗恩病用于有症状的小肠梗阻克罗恩病(CREOLE) Bouhnik ECCO conference 中位年龄 52 岁 中位长度: 20 mm; 中位Rutgeerts 评分: i2 CD吻合口吻

16、合口狭窄扩张狭窄扩张术后升级治疗术后升级治疗 Ding Journal of Crohns and Colitis 2016 队列研究, 回顾性图表总结, n=54, CD 吻合口狭窄行内镜下球囊扩张内镜下球囊扩张术术的患者 中位病程 28 年; 中位年龄 52 岁 中位长度: 20 mm; 中位Rutgeerts 评分: i2 初次扩张初次扩张 结果结果 再次扩张 手术 CD吻合口吻合口狭窄扩张狭窄扩张术后升级治疗术后升级治疗 Ding Journal of Crohns and Colitis 2016 队列研究, 回顾性图表总结, n=54, CD 吻合口狭窄行内镜下球囊扩张内镜下球囊扩

17、张术术的患者 中位病程 28 年; 中位年龄 52 岁 中位长度: 20 mm; 中位Rutgeerts 评分: i2 -炎症反应 (Rutgeerts 评分) -狭窄长度 初次扩张后6个月内增加药物治疗 吻合口狭窄扩张吻合口狭窄扩张术术升级升级治疗治疗 队列研究, 回顾性图表总结, n=54, CD 吻合口狭窄行EBD的患者 中位病程 28 年; 中位年龄 52 岁 中位长度: 20 mm; 中位Rutgeerts 评分: i2 -炎症反应 (Rutgeerts 评分) -狭窄长度 初次扩张后6个月内增加药物治疗 联合治疗 (anti-TNF / 免疫调节剂) 可减少患者需要减少患者需要再次

18、扩张的可能再次扩张的可能 (HR 0.23; 95% CI 0.07 0.67; p=0.01) Ding Journal of Crohns and Colitis 2016 吻合口吻合口狭窄扩张狭窄扩张术后的升级治疗术后的升级治疗 队列研究, 回顾性图表总结, n=54, CD 吻合口狭窄行EBD的患者 中位病程 28 年; 中位年龄 52 岁 中位长度: 20 mm; 中位Rutgeerts 评分: i2 -炎症反应 (Rutgeerts 评分) -狭窄长度 初次扩张后6个月内后续治疗 Rutgeerts评分 i4 CD患者吻合口切除术吻合口切除术的风险增加的风险增加 (HR 4.33;

19、 95% CI 1.08 19.29; p=0.04) Ding Journal of Crohns and Colitis 2016 狭窄型克罗恩病的管理狭窄型克罗恩病的管理 切除术切除术 内镜扩张内镜扩张 -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 狭窄成形术狭窄成形术 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) 激素注射 抗-TNF注射 支架或切割相关操作的使用 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管

20、理 切除术切除术 内镜下扩张内镜下扩张 狭窄成形术狭窄成形术 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术切除术 内镜下扩张内镜下扩张 狭窄成形术狭窄成形术 -长狭窄 -多发狭窄 -曾行肠大部切除术 (EL4) 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性

21、, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术切除术 内镜下扩张内镜下扩张 狭窄成形术狭窄成形术 -长狭窄 -多发狭窄 -曾行肠大部切除术 (EL4) 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 纤维

22、狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术切除术 -脓肿，瘘管，蜂窝 织炎 -异型增生, 恶变 (EL3) 内镜下扩张内镜下扩张 狭窄成形术狭窄成形术 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) -长狭窄 -多发狭窄 -曾行肠大部切除术 (EL4) -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 切除术切除术 -脓肿，瘘管，蜂窝 织炎 -异型增生, 恶变 (E

23、L3) 内镜下扩张内镜下扩张 狭窄成形术狭窄成形术 抗炎治疗抗炎治疗 (有炎症反应的证据有炎症反应的证据) (EL4) 病变位置，长度，伴随症状 ，技术可行性, 无症状间歇和 患者偏好 (EL3) -长狭窄 -多发狭窄 -曾行肠大部切除术 (EL4) -短狭窄 5cm (EL2) -连续扩张可行 (EL3) -炎症并非禁忌症 (EL3) -相关技术并非常规推荐 (EL3) 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 Anti-inflammatory therapy (in case of evidence for inflammation) (EL4) Location, length

24、, accompanying features, technical feasibility, symptom free interval and patient preference (EL3) 任何结肠狭窄都应仔细查看任何结肠狭窄都应仔细查看, 因为可能漏因为可能漏诊诊癌症癌症 (EL3) 纤维狭窄性克罗恩病的管理纤维狭窄性克罗恩病的管理 Resection -Abscess, fistula, phlegmon -Dysplasia, malignancy (EL3) Endoscopic dilation Strictureplasty Anti-inflammatory therap

25、y (in case of evidence for inflammation) (EL4) Location, length, accompanying features, technical feasibility, symptom free interval and patient preference (EL3) -Long strictures -Multiple strictures -Prior extensive bowel resections -Short strictures 5cm (EL2) -Serial dilation feasible (EL3) -Inflammation not a contraindication (EL3) -Concomitant techniques not routinely recommended (EL3) 任何发生在结肠的狭窄都应仔细查看任何发生在结肠的狭窄都应仔细查看, 因为有可能被遗漏的癌症发生因为有可能被遗漏的癌症发生 的风险的风险 (EL3) Fumery Cli