意识障碍(完整版)

1、意识障碍(完整版) 前言 意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志 之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的 “最后公路最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起。患者一旦出现意识障碍，应引起 高度重视，采取相应的治疗措施。高度重视，采取相应的治疗措施。 概念概念 机理机理 分类分类 病因分析病因分析 意识障碍(完整版) 一、意识的概念及其意义 意识意识(consciousness)(consciousness)： 是大脑高级神经中枢活动的综合表现，是人类特是大脑高级神经中枢活动的综合表现，是人类特 有的反映现实的最高形式。

2、有的反映现实的最高形式。 它主要是指大脑皮质的普遍觉醒，使人体正确而它主要是指大脑皮质的普遍觉醒，使人体正确而 清晰地认识自我和周围环境，对痛、触、视、听清晰地认识自我和周围环境，对痛、触、视、听 及语言刺激均能作出迅速而正确的反应，并通过及语言刺激均能作出迅速而正确的反应，并通过 语言、躯体运动和行为表达出来。语言、躯体运动和行为表达出来。 意识障碍(完整版) Hintevbuchner(1973年年)和田畸义胎和田畸义胎(1974年年)认认 为完整的意识应由两部分组成，即：为完整的意识应由两部分组成，即： 1.意识内容包括记忆、思维、定向及情感，是人类与外意识内容包括记忆、思维、定向及情感

3、，是人类与外 界环境保持联系的机敏力，此功能取决于界环境保持联系的机敏力，此功能取决于 大脑半球的完整性。大脑半球的完整性。 2.开关系统（醒觉状态或意识水平）是维持皮质一定水平开关系统（醒觉状态或意识水平）是维持皮质一定水平 的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在 此基础上产生意识的内容。此基础上产生意识的内容。 意识障碍(完整版) 1.1.特异性上行投射系统特异性上行投射系统 2.2.非特异性上行投射系统非特异性上行投射系统 系统内不同部位和不同程度的损害即可系统内不同部位和不同程度的损害即可 发生不同程度的意识障碍。发生不同程度的意识障碍。 意识障碍(完

4、整版) 意识不仅涉及觉醒状态，还反映机体的注意、意识不仅涉及觉醒状态，还反映机体的注意、 感知、思维、记忆、定向、行为等许多心理活动或感知、思维、记忆、定向、行为等许多心理活动或 精神功能。精神功能。 正常的意识是：正常的意识是： 适应外介环境赖以生存的基础；适应外介环境赖以生存的基础； 是人们智慧活动的基础；是人们智慧活动的基础； 是随意动作的基础；是随意动作的基础； 是意志行为的基础。是意志行为的基础。 意识障碍(完整版) 二、意识清醒的解剖生理学基础 内侧丘系：传导深感觉；内侧丘系：传导深感觉； 脊髓丘系：传导四肢躯干浅感觉；脊髓丘系：传导四肢躯干浅感觉； 三叉丘系：传导面部感觉。三叉丘

5、系：传导面部感觉。 外侧丘系：传导听觉外侧丘系：传导听觉 视觉传导束：传导视觉视觉传导束：传导视觉 内脏感觉传导束：传导内脏感觉内脏感觉传导束：传导内脏感觉 意识障碍(完整版) 内侧丘系内侧丘系 深感觉深感觉( (意识性本体感觉和精细触觉意识性本体感觉和精细触觉) ) 的传导通路。的传导通路。 脊神经节脊神经节()() 脊髓后索脊髓后索 经脊神经根经脊神经根 同侧上升同侧上升 薄束核，楔束核薄束核，楔束核() ) 交叉交叉 内侧丘系内侧丘系 丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核()() 经内囊后肢经内囊后肢 顶叶中央后回中叶上部顶叶中央后回中叶上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 中央前回中央前回 感觉

6、传导径路示意图感觉传导径路示意图 意识障碍(完整版) 脊神经节脊神经节()() 脊髓后角脊髓后角()() 交叉至对侧交叉至对侧 脊髓丘脑前、后束 脊髓丘脑前、后束 丘脑腹后外丘脑腹后外侧核侧核()() 顶叶中央后回中、上部顶叶中央后回中、上部 中央旁小叶后部中央旁小叶后部 经内囊后肢经内囊后肢 感觉传导径路示意图感觉传导径路示意图 意识障碍(完整版) 三叉神经节三叉神经节(1) 三叉神经节脊束核三叉神经节脊束核(痛、温觉痛、温觉) 经中枢突三叉神经根经中枢突三叉神经根 脑桥核脑桥核(压觉压觉) (2)(2) 交叉交叉 对侧对侧 三叉丘系三叉丘系丘脑腹后内侧核丘脑腹后内侧核(3) 经内囊后支经内

7、囊后支 顶叶中央后回下部顶叶中央后回下部 痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路 意识障碍(完整版) 听螺旋器听螺旋器(corti器器内耳螺旋内耳螺旋 神经节神经节()耳蜗神经耳蜗神经内耳内耳 道、内耳孔道、内耳孔(入颅入颅) 脑桥耳蜗脑桥耳蜗 神经核的腹核、背核神经核的腹核、背核()斜斜 方体方体(交叉交叉)外侧丘系外侧丘系四叠体四叠体 下 丘下 丘 ( ) 内 侧 膝 状 体内 侧 膝 状 体 ()听辐射听辐射经内囊后肢经内囊后肢 大脑的颞横回大脑的颞横回(听觉中枢听觉中枢) 听觉传导示意图听觉传导示意图 意识障碍(完整版) 视网膜圆柱、圆锥细胞视网膜圆柱、圆锥细胞(

8、) 视网膜双极细胞视网膜双极细胞()视网膜视网膜 节细胞节细胞()视神经视神经视交叉视交叉 (鼻侧视网膜神经纤维交叉鼻侧视网膜神经纤维交叉)视视 束束外侧膝状体外侧膝状体()视辐射视辐射 (经内囊后肢经内囊后肢)枕叶纹状区枕叶纹状区(距状距状 裂两侧的楔回和舌回裂两侧的楔回和舌回) 视觉传导通路和瞳孔对光反射通路视觉传导通路和瞳孔对光反射通路 意识障碍(完整版) 一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外 的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至 今尚不完全清楚。今尚不完全

9、清楚。 膝神经节、舌咽、迷膝神经节、舌咽、迷 走神经下节神经节细走神经下节神经节细 胞中枢突胞中枢突 孤束核孤束核 换换 元元 丘脑腹后内侧丘脑腹后内侧 核或下丘脑外核或下丘脑外 侧区换元侧区换元 岛岛 叶叶 经脑神经节：经脑神经节： 后连合核换元后连合核换元脊髓中央管背外侧的脊髓中央管背外侧的臂旁核换元臂旁核换元丘脑丘脑大脑皮质大脑皮质 脊神经节经脊神经节经 胞中枢突胞中枢突 后角灰质换元后角灰质换元 （内脏痛快痛）（内脏痛快痛） 伴脊髓丘脑束伴脊髓丘脑束 丘脑腹后外丘脑腹后外 侧核换元侧核换元 皮质中央后回皮质中央后回 大脑外侧沟上部大脑外侧沟上部 脊髓固有束内上行脊髓固有束内上行 （内脏

10、痛慢痛）（内脏痛慢痛） 脊髓和脑干网状脊髓和脑干网状 结构多次换元结构多次换元 丘脑背内丘脑背内 侧核换元侧核换元 大脑边大脑边 缘叶缘叶 经脊神经节：经脊神经节： 意识障碍(完整版) 2. 特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路特殊内脏感觉传导通路指传导嗅觉和味觉的通路 嗅觉：嗅细胞嗅觉：嗅细胞 中枢突形成嗅丝中枢突形成嗅丝 嗅球换元嗅球换元 经嗅束、嗅三经嗅束、嗅三 角和外侧嗅纹角和外侧嗅纹 梨状前区杏仁周区梨状前区杏仁周区 杏仁体皮质内侧核杏仁体皮质内侧核 味觉：膝神经节、舌咽神经下味觉：膝神经节、舌咽神经下 节神经节细胞中枢突节神经节细胞中枢突 孤束核孤束核 上端上端 额叶岛盖、额

11、叶岛盖、 岛叶岛叶 丘脑腹后丘脑腹后 内内 侧侧 核核 意识障碍(完整版) 3. 小结小结 各束在脑干中均有特定的各束在脑干中均有特定的 路径并向网状结构发出侧支联路径并向网状结构发出侧支联 系。它们最终都精确地投射到系。它们最终都精确地投射到 大脑皮质相应的感觉区，产生大脑皮质相应的感觉区，产生 特定的感觉并对皮质有一定的特定的感觉并对皮质有一定的 激醒作用。激醒作用。 上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图 图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状 结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非结构内的神经元经过

12、多次突触传递，到达丘脑非 特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射(虚线虚线 箭头箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统，。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统， 它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构它在向皮质投射途中发出侧支进入脑干网状结构 意识障碍(完整版) 脑干网状结构中的上行激活系；脑干网状结构中的上行激活系； 脑干网状结构中的上行抑制系。脑干网状结构中的上行抑制系。 近代神经解剖生理学研究发现，这两个部分是近代神经解剖生理学研究发现，这两个部分是 维持意识的重要结构。维持意识的重要结构。 意识障碍(完整版) 部位：网状结构位于脑干的中轴位置

13、。部位：网状结构位于脑干的中轴位置。 特点：其特点是各种大小不等的神经元特点：其特点是各种大小不等的神经元 散在于错综复杂的纤维网中。其散在于错综复杂的纤维网中。其 细胞可分为在中央的细胞可分为在中央的“效应区效应区” 和包裹在周围的和包裹在周围的“联络区联络区”。 传导：联络区的细胞接受特异性上行投传导：联络区的细胞接受特异性上行投 射系统的侧支纤维，并发出纤维射系统的侧支纤维，并发出纤维 与效应区的细胞联系。效应区的与效应区的细胞联系。效应区的 细胞和大脑皮质之间则有弥散的细胞和大脑皮质之间则有弥散的 双向密切联系。双向密切联系。 脑干网状结构的分区和细胞分布脑干网状结构的分区和细胞分布

14、图中右半示脑干腹侧面外形，左半是图中右半示脑干腹侧面外形，左半是 脑干内部结构示意图脑干内部结构示意图。 意识障碍(完整版) (ascending reticular aetivating system) 上行网状激活系包括：上行网状激活系包括： 上行激活性脑干网状结构；上行激活性脑干网状结构； 丘脑非特异性核团；丘脑非特异性核团； 紧张性激活的躯动结构。紧张性激活的躯动结构。 意识障碍(完整版) (1)上行激活性脑干网状结构上行激活性脑干网状结构 上行激活性脑干网状结构是上行激活性脑干网状结构是 指位于脑桥中指位于脑桥中1/3以上脑干网状结以上脑干网状结 构效应区背侧部分的细胞构效应区背侧部

15、分的细胞(网状巨网状巨 核细胞、脑桥网状核和中脑网状核细胞、脑桥网状核和中脑网状 核核)。 它们发出纤维上行：一部分它们发出纤维上行：一部分 纤维束投射到边缘系统再转而到纤维束投射到边缘系统再转而到 大脑皮质；一部分投射到丘脑非大脑皮质；一部分投射到丘脑非 特异性核团，再弥散地作用于大特异性核团，再弥散地作用于大 脑皮质。脑皮质。 脑干网状结构示意图脑干网状结构示意图 意识障碍(完整版) (2)(2)丘脑非特异性核团的作用丘脑非特异性核团的作用 丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团(包括丘包括丘 脑的腹侧前核、网状核、中央脑的腹侧前核、网状核、中央 核、中线核等核、中线核等)的活动对于大脑的活动对

16、于大脑 皮质的兴奋性有极大的影响。皮质的兴奋性有极大的影响。 它能引起广泛的两侧皮质的募它能引起广泛的两侧皮质的募 集式反应，改变皮质的兴奋状集式反应，改变皮质的兴奋状 态，增强它的反应性。态，增强它的反应性。 丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团 意识障碍(完整版) (3)(3)紧张性激活的驱动结构紧张性激活的驱动结构 实验还进一步证明，上行激实验还进一步证明，上行激 活性网状结构在向上影响皮质的活性网状结构在向上影响皮质的 同时，还在丘脑下部后区和中脑同时，还在丘脑下部后区和中脑 中央灰质两个结构内放电，而受中央灰质两个结构内放电，而受 刺激的中央灰质和丘脑下部后区刺激的中央灰质和丘脑下部后区

17、 又可驱动上行网状激活系，而后又可驱动上行网状激活系，而后 者又转向再刺激中央灰质和丘脑者又转向再刺激中央灰质和丘脑 下部后区，如此循环不已，冲动下部后区，如此循环不已，冲动 不断传入大脑皮质，这个反馈环不断传入大脑皮质，这个反馈环 路被特异性传导通路的侧支和体路被特异性传导通路的侧支和体 内因素的刺激所触发，因此称丘内因素的刺激所触发，因此称丘 脑下部后区和中央灰质块为紧张脑下部后区和中央灰质块为紧张 性激活的驱动结构。性激活的驱动结构。 上行网状激活系及紧张性激活的驱动上行网状激活系及紧张性激活的驱动 结构、上行网状抑制系示意图结构、上行网状抑制系示意图 图中白色箭头代表上行激活系的纤维投

18、射通路，黑图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。 代表激活效应代表激活效应代表抑制效应。代表抑制效应。 意识障碍(完整版) 大脑皮质清醒状态发生的机理：大脑皮质清醒状态发生的机理： 外界刺激产生神经冲动，经脑干特异性上行投外界刺激产生神经冲动，经脑干特异性上行投 射系统，到达大脑皮质。同时发出侧支到达脑干网射系统，到达大脑皮质。同时发出侧支到达脑干网 状结构联络区，激活效应区的上行网状激活系，将状结构联

19、络区，激活效应区的上行网状激活系，将 兴奋传到丘脑非特异性核团，再向上弥散地作用于兴奋传到丘脑非特异性核团，再向上弥散地作用于 大脑皮质，使大脑保持清醒状态。大脑皮质，使大脑保持清醒状态。 同时部分神经冲动传入反馈环路，在循环周期同时部分神经冲动传入反馈环路，在循环周期 的同时，不断通过非特异性上行投射系对大脑皮质的同时，不断通过非特异性上行投射系对大脑皮质 诱发电位起持续的易化作用，从而维持大脑皮质的诱发电位起持续的易化作用，从而维持大脑皮质的 持续性清醒。持续性清醒。 意识障碍(完整版) 外界刺激外界刺激 神经冲动神经冲动 特异性上行特异性上行 投射系统投射系统 大脑皮质大脑皮质 丘脑非特

20、丘脑非特 异性核团异性核团 上行激活性脑干上行激活性脑干 网状结构效应区网状结构效应区 上行激活性脑干上行激活性脑干 网状结构联络区网状结构联络区 丘脑下部后区丘脑下部后区 中央灰质中央灰质 意识障碍(完整版) 4.上行网状抑制系上行网状抑制系(ascending reticular inhibiting system) 在正常生理状态下，皮质的觉醒状态并不会无在正常生理状态下，皮质的觉醒状态并不会无 限制地增加。皮质细胞的兴奋性在不断受到易化作限制地增加。皮质细胞的兴奋性在不断受到易化作 用影响的同时，也不断受到抑制，使皮质细胞处于用影响的同时，也不断受到抑制，使皮质细胞处于 一种适宜的兴奋

21、状态。一种适宜的兴奋状态。 一些研究者提出了上行网状抑制存在的假说，一些研究者提出了上行网状抑制存在的假说， 并认为这种影响是上行抑制系作用的结果。并认为这种影响是上行抑制系作用的结果。 意识障碍(完整版) (1)(1)上行网状抑制系的组成上行网状抑制系的组成 上行网状抑制系包括：上行网状抑制系包括： 脑桥中部以下网状结构的腹侧部分脑桥中部以下网状结构的腹侧部分 延髓的低位脑干延髓的低位脑干 尾状核尾状核 意识障碍(完整版) (2)上行网状抑制系的纤上行网状抑制系的纤 维投射：维投射： 上行抑制系同上行激活上行抑制系同上行激活 系一样，受到双侧特异性传系一样，受到双侧特异性传 导路侧支和体液影

22、响的触发；导路侧支和体液影响的触发； 也受到丘脑下部后区也受到丘脑下部后区中央中央 灰质驱动结构的维持，并受灰质驱动结构的维持，并受 到特定皮质区的下降性影响到特定皮质区的下降性影响 的控制。的控制。 上行网状激活系及紧张性激活的驱动上行网状激活系及紧张性激活的驱动 结构、上行网状抑制系示意图结构、上行网状抑制系示意图 图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通路，黑 色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路， 黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。

23、代表激活效应代表激活效应代表抑制效应。代表抑制效应。 意识障碍(完整版) 大脑皮质持续清醒状态的调节：大脑皮质持续清醒状态的调节： 自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清 醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系 的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而 达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。 通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重 影响平衡的失调，可以较

24、好的解释在疾病状况下各影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各 种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为 意识障碍意识障碍(昏迷昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索的预防和复苏醒提供了新的治疗线索 意识障碍(完整版) 三、意识障碍及发生机理 意识障碍意识障碍(disorders of consciousness)是机体对环是机体对环 境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些 精神活动发生了障碍。精神活动发生了障碍。 包括意识清晰程度下降和意识范围改变，这两者包括意识清晰程度下降和意识范围改

25、变，这两者 之间不可能有严格的界线，常相互重叠并存，但严重之间不可能有严格的界线，常相互重叠并存，但严重 程度可不平行。程度可不平行。 意识障碍(完整版) 昏迷是最严重的意识障碍，是临床上昏迷是最严重的意识障碍，是临床上 最严重的危急症状之一。正确认识昏迷，最严重的危急症状之一。正确认识昏迷， 判断其病因，采取恰当有效的治疗，可减判断其病因，采取恰当有效的治疗，可减 少脑的不可逆损害，减少病人的死亡。少脑的不可逆损害，减少病人的死亡。 意识障碍(完整版) 清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活 系综合作用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球系综合作

26、用的产物，所以昏迷的发生必然是大脑半球 或脑干的损害或抑制。或脑干的损害或抑制。 幕上肿块至脑移位主要分成：幕上肿块至脑移位主要分成： (1)中央疝：中央疝： 额、顶、枕叶等额、顶、枕叶等 实质肿块实质肿块 广泛性脑损害广泛性脑损害 受压受压 大脑深部的大脑深部的 中线结构下移中线结构下移 压迫间压迫间 脑中央部脑中央部 下移压下移压 迫中脑迫中脑 中脑上部疝中脑上部疝 至天幕孔以下至天幕孔以下 脑干上行网状激活系损害脑干上行网状激活系损害 意识障碍(完整版) (2)钩回疝：颞叶沟回钩回疝：颞叶沟回向下挤入天幕孔向下挤入天幕孔压迫压迫 中脑中脑脑干上行网状激活系损害脑干上行网状激活系损害。 总

27、之，幕上肿块受损水平总是自上而下，总之，幕上肿块受损水平总是自上而下， 层层下降，自大在脑皮质开始层层下降，自大在脑皮质开始间脑间脑间脑中间脑中 央部央部中脑中脑桥脑桥脑延髓而引起损害。延髓而引起损害。 意识障碍(完整版) 幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉 激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大，激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大， 小脑前叶、蚓体上部向上移动小脑前叶、蚓体上部向上移动形成上行性天幕形成上行性天幕 疝疝压迫中脑压迫中脑而致醒觉不能而致醒觉不能 昏迷。昏迷。 另外，延髓受压另外，延髓受压呼吸循环障碍呼吸循环障碍脑缺氧脑缺氧

28、昏迷。昏迷。 意识障碍(完整版) 脑组织坏死脑组织坏死 大脑皮质大脑皮质 水肿、血管扩张水肿、血管扩张 意识内容丧失意识内容丧失 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 损害损害 皮质边缘激活系皮质边缘激活系 导致导致 胶质细胞增生胶质细胞增生 觉醒不能觉醒不能 颅内压增高颅内压增高 丘脑非特异性投射系丘脑非特异性投射系 (1)脑必须物质供应不足：氧、糖。脑必须物质供应不足：氧、糖。 (2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 (3)外源性中毒：药物、有毒物质。外源性中毒：药物、有毒物质。 意识障碍(完整版) 1. 嗜睡嗜睡(somnolence)： 意识水平

29、降低，表现为持续的睡眠状态，经呼唤、意识水平降低，表现为持续的睡眠状态，经呼唤、 谈话、推撼可以唤醒，谈话、推撼可以唤醒， 醒后定向力基本完整，能配合检醒后定向力基本完整，能配合检 查，停止刺激复又入睡，此为早期意识障碍。查，停止刺激复又入睡，此为早期意识障碍。 2. 昏睡昏睡(stupor)： 需较重的痛刺激或高声的语言刺激方能唤醒，醒后需较重的痛刺激或高声的语言刺激方能唤醒，醒后 反应迟钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。反应迟钝，答话含糊且不完全，刺激停止又立即深睡。 四、意识障碍的分类四、意识障碍的分类 意识障碍(完整版) 3. 昏迷昏迷(coma)： 意识完全丧失，对外界任何刺

30、激均意识完全丧失，对外界任何刺激均 不能使其恢复意识，通常随意运动丧失，不能使其恢复意识，通常随意运动丧失， 不能进食，二便失禁，反射减退或丧失。不能进食，二便失禁，反射减退或丧失。 昏迷分为浅、中、昏迷分为浅、中、 深昏迷。深昏迷。 意识障碍(完整版) 昏迷程度的鉴别昏迷程度的鉴别 轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 重度昏迷脑死亡重度昏迷脑死亡 重压眶上孔重压眶上孔有反应有反应 可有反应可有反应 无反应无反应无反应无反应 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 存存 在在 迟迟 钝钝 消消 失失 消消 失失 角膜反射角膜反射 存存 在在 迟迟 钝钝 消消 失失 消消 失失 吞咽反射吞咽反射 存存 在在 迟

31、迟 钝钝 消消 失失 消消 失失 腱腱 反反 射射存存 在在 减低或消失减低或消失 消消 失失 消消 失失 病理反射病理反射 可出现可出现 出出 现现 出出 现现消消 失失 肌肌 张张 力力 轻度减低轻度减低减低或增减低或增 高高 减减 低低消消 失失 去脑强直去脑强直 无无 不不 定定 不不 定定 无无 呼吸功能呼吸功能 维维 持持 维维 持持 有变化有变化消消 失失 血血 压压正常或有变化正常或有变化 有变化有变化 有变化有变化不能测出不能测出 假性球麻痹假性球麻痹无无 无无 无无 无无 意识障碍(完整版) 脑死亡脑死亡(brain death)(brain death)： 确定脑死亡的现

32、行标准是：所有的脑功能不可逆终确定脑死亡的现行标准是：所有的脑功能不可逆终 止是诊断脑死亡的必备条件。表现为：止是诊断脑死亡的必备条件。表现为： 患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言。患者必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言。 脑干反射脑干反射( (瞳孔光反射、角膜反射、咽反射及前庭瞳孔光反射、角膜反射、咽反射及前庭 眼反射等眼反射等) )完全消失。完全消失。 呼吸反应缺失。呼吸反应缺失。 脑电活动消失，呈平直线，动态观察达脑电活动消失，呈平直线，动态观察达6h6h以上。以上。 上述症状持续上述症状持续24h24h，经各种抢救无效。，经各种抢救无效。 意识障碍(完整版) 日本学者提出意识障

33、碍分为3-3-9度分类标准： 正正 常常0意意 识识 清清 醒醒 1、觉醒状态、觉醒状态 （错乱和谵妄状态）（错乱和谵妄状态） 1 2 3 稍许不明白，大体意识清醒。稍许不明白，大体意识清醒。 定向力障碍。定向力障碍。 不能回答出自己的名字、出生年、月、日不能回答出自己的名字、出生年、月、日 2、刺激时处于觉醒状态、刺激时处于觉醒状态 (停止刺激就进入睡眠状态停止刺激就进入睡眠状态) (嗜睡、昏睡状态嗜睡、昏睡状态) 10 20 30 一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他一般的呼唤就容易睁开眼睛或闭目时命他 做动物（如握手、伸手）大多数做错。做动物（如握手、伸手）大多数做错。 对简单命令的反应

34、（如握手、伸手）或大对简单命令的反应（如握手、伸手）或大 声呼唤勉强地睁眼。声呼唤勉强地睁眼。 反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁反复的呼唤并给予疼痛刺激，能痛苦地睁 开眼睛。开眼睛。 3、刺激也无觉醒状态、刺激也无觉醒状态 （浅、中、深昏迷状态）（浅、中、深昏迷状态） 100 200 300 对于疼痛刺激有驱逐的动作。对于疼痛刺激有驱逐的动作。 对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。对于疼痛刺激手足稍动或皱眉。 对于疼痛刺激完全无反应。对于疼痛刺激完全无反应。 意识障碍(完整版) 1. 意识模糊意识模糊(confusion)，又称朦胧状态，又称朦胧状态 (twilight state)： 意识轻度障

35、碍，表现为意识活动范围缩小，有意识轻度障碍，表现为意识活动范围缩小，有 定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，对外定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，对外 界不能引起普遍关注。可持续数分钟至数天或更长，界不能引起普遍关注。可持续数分钟至数天或更长， 发作后有遗忘，多见于癫痫、脑外伤及癔症等。发作后有遗忘，多见于癫痫、脑外伤及癔症等。 意识障碍(完整版) 2. 2. 谵妄状态谵妄状态(delirium state)(delirium state)： 意识清晰度下降，定向力、自知力、注意力均意识清晰度下降，定向力、自知力、注意力均 有障碍，同时产生大量的幻觉、错觉。以幻视多见，有障碍，同时产

36、生大量的幻觉、错觉。以幻视多见， 幻觉内容多为生动而鲜明的形象性情境，有的具有幻觉内容多为生动而鲜明的形象性情境，有的具有 恐怖性，以至出现恐惧、外逃或伤人等行为，谵妄恐怖性，以至出现恐惧、外逃或伤人等行为，谵妄 状态持续时间可数小时至数天。状态持续时间可数小时至数天。 急性谵妄状态多见于高热、中毒，慢性谵妄状急性谵妄状态多见于高热、中毒，慢性谵妄状 态多见于慢性酒精中毒。态多见于慢性酒精中毒。 意识障碍(完整版) 3. 3. 酪酊状态（酪酊状态（drunkenness statedrunkenness state） 由于酒精等而产生的各种各样的意识障碍。首先由于酒精等而产生的各种各样的意识障

37、碍。首先 表现为兴奋，躁动不安，随即意识水平变得明显低下，表现为兴奋，躁动不安，随即意识水平变得明显低下， 有的渐渐进入重度意识障碍，也有时昏迷致死。有的渐渐进入重度意识障碍，也有时昏迷致死。 4. 4. 精神错乱精神错乱(amenlva)(amenlva) 属谵妄的一种，意识水平低下非常轻，但由于思属谵妄的一种，意识水平低下非常轻，但由于思 维的混乱与定向力障碍，而不能正确认识外界。多数维的混乱与定向力障碍，而不能正确认识外界。多数 患者呈持续兴奋躁动的状态。患者呈持续兴奋躁动的状态。 意识障碍(完整版) 5.5.催眠状态催眠状态(hypnotism)(hypnotism) 被术者的意识随施

38、术者的诱导向有限的范围内被术者的意识随施术者的诱导向有限的范围内 集中，表现出明显的意识狭窄。集中，表现出明显的意识狭窄。 6.6.癔症癔症(hysteria)(hysteria) 患者表现出如同不存在任何对象的情感和行为，患者表现出如同不存在任何对象的情感和行为， 发泄强烈的不安、不快、悲愤等。属心因性意识障发泄强烈的不安、不快、悲愤等。属心因性意识障 碍，此时脑电图无变化。碍，此时脑电图无变化。 意识障碍(完整版) 特殊类型的意识障碍主要指醒状昏迷和晕厥。特殊类型的意识障碍主要指醒状昏迷和晕厥。 1.1.醒状昏迷（睁眼昏迷）醒状昏迷（睁眼昏迷） 包括：包括：去皮层综合征；去皮层综合征； 无

39、动性缄默；无动性缄默； 持续性植物状态三个病症。持续性植物状态三个病症。 意识障碍(完整版) 去皮层综合征去皮层综合征(decorticate syndrome(decorticate syndrome）或称失外）或称失外 套综合征套综合征(apallisches synerome) (apallisches synerome) 患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光 反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈上肢屈曲下 肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出

40、现吸 吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自 发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失 禁，存在觉醒睡眠周期。禁，存在觉醒睡眠周期。 见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大 脑皮质广泛损害。脑皮质广泛损害。 意识障碍(完整版) 无动性缄默无动性缄默(akinetic mutism) (akinetic mutism) 患者无目地注视检查者及周围的人，貌似觉醒患者无目地注视检查者及周围的人，貌似觉醒 状态，但缄默不语，四肢不能活动，肌肉松弛，无状

41、态，但缄默不语，四肢不能活动，肌肉松弛，无 锥体束征，可有觉醒锥体束征，可有觉醒- -睡眠周期或呈过度睡眠，常伴睡眠周期或呈过度睡眠，常伴 自主神经功能紊乱。如体温高、呼吸、心跳不规则、自主神经功能紊乱。如体温高、呼吸、心跳不规则、 多汗及大小便失禁等。损害部位在脑干上部或丘脑多汗及大小便失禁等。损害部位在脑干上部或丘脑 的网状激活系统及前额叶的网状激活系统及前额叶- -边缘系统。边缘系统。 意识障碍(完整版) 持续性植物状态持续性植物状态(persistent vegetative state)(persistent vegetative state) 主要是由于大片脑损害后仅保存间脑和脑干

42、功能的意主要是由于大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意 识障碍。有人认为应包括去皮质综合征和无动性缄默。其识障碍。有人认为应包括去皮质综合征和无动性缄默。其 诊断标准：诊断标准： 有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境缺乏认有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境缺乏认 知能力。知能力。 患者不能进行任何形式的沟通和交流。患者不能进行任何形式的沟通和交流。 无视觉反应。无视觉反应。 不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形。不能说出令人理解的语言和作出有意义的词语口形。 意识障碍(完整版) 哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 存在睡眠存在睡眠

43、- -觉醒周期。觉醒周期。 脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反 射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 血压心肺功能良好，二便失控。血压心肺功能良好，二便失控。 意识障碍(完整版) 闭锁综合征（闭锁综合征（Loeked syndromeLoeked syndrome）又称去传出状态）又称去传出状态 或脑桥性假性昏迷。或脑桥性假性昏迷。 本症看似意识障碍，但实为清醒。主要由于双侧本症看似意识障碍，但实为清醒。主要由于双侧 皮质脊

44、髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功 能丧失，而对疼痛刺激及声音、言语均能感知。表现能丧失，而对疼痛刺激及声音、言语均能感知。表现 出脑桥及以下脑神经均瘫痪，四肢瘫，不能说话和吞出脑桥及以下脑神经均瘫痪，四肢瘫，不能说话和吞 咽，但可用自主睁闭眼或眼球垂直活动示意，脑电图咽，但可用自主睁闭眼或眼球垂直活动示意，脑电图 正常。正常。 多见于脑干的血管病变，亦可见于脑桥的脱髓鞘多见于脑干的血管病变，亦可见于脑桥的脱髓鞘 病变、炎症和肿瘤。病变、炎症和肿瘤。 意识障碍(完整版) 2. 2.晕厥晕厥(syncope):(syncope): 是急性起病的

45、短暂的意识丧失，多数病例在发作是急性起病的短暂的意识丧失，多数病例在发作 前的前的1 1分钟左右可出现躯体不适、眩晕、恶心、出汗、分钟左右可出现躯体不适、眩晕、恶心、出汗、 四肢无力、脸色苍白，随即发生意识丧失。此时光反四肢无力、脸色苍白，随即发生意识丧失。此时光反 射、角膜反射消失、脑反射减退或消失，常伴尿失禁，射、角膜反射消失、脑反射减退或消失，常伴尿失禁， 严重者可能有呼吸暂停、心率减慢、心跳停博。一般严重者可能有呼吸暂停、心率减慢、心跳停博。一般 持续持续2 23 3分钟，继之全部功能逐渐恢复，发作后检查分钟，继之全部功能逐渐恢复，发作后检查 无阳性体征发现。无阳性体征发现。 多见于大

46、脑一时性，广泛性供血不足引起。多见于大脑一时性，广泛性供血不足引起。 意识障碍(完整版) 1.1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿一时性、发作性：如脑供血不足，阿- -斯氏综斯氏综 合征，脑震盪，癫痫等。合征，脑震盪，癫痫等。 2.2.急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、 脑炎等。脑炎等。 3.3.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿 4.4.长期迁延性：如去皮质状态等。长期迁延性：如去皮质状态等。 意识障碍(完整版) 五、意识障碍(昏迷)的病因分析 1. 有神经系统局灶症状，脑膜刺激征有神经系统局灶症状，脑膜刺激

47、征(一一)或或(+) (1)急性发病急性发病脑出血、脑梗死、脑外伤。脑出血、脑梗死、脑外伤。 (2)急性或慢性发病急性或慢性发病 脑肿瘤、脓肿、硬膜外或硬膜下出血、脑肿瘤、脓肿、硬膜外或硬膜下出血、 静脉窦血栓症、脑炎。静脉窦血栓症、脑炎。 2. 原则上无神经经系统局灶症状，脑膜刺激征原则上无神经经系统局灶症状，脑膜刺激征(+)。SAH、各、各 种脑膜炎、脑炎、神经梅毒一部分。种脑膜炎、脑炎、神经梅毒一部分。 3. 无神经系统局灶症状，脑膜刺激征无神经系统局灶症状，脑膜刺激征(一一) 癫痫、晕厥、中毒及系统性疾病等。癫痫、晕厥、中毒及系统性疾病等。 意识障碍(完整版) 介绍介绍AEIOU与与TIPS系统系统 1. AEIOU系统系统 A是是Alcoholism(酒精中毒酒精中毒)的字头的字头 与这类有关的原因病有：与这类有关的原因病有： 酒精中毒酒精中毒 低血糖低血糖 震颤、谵妄震颤、谵妄(慢性酒精中毒慢性酒精中毒) 硬膜外或硬膜下血肿硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤酒醉后外伤) 硫胺素缺乏硫胺素缺乏(wernickes脑病脑病) 其它中毒其它中毒 意识障碍(完整版) E是是En