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文档简介

1、淳安县基本医疗保险服务单位协议管理医疗机构申请书申请单位申请时间淳安县医疗保障服务中心统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院敏”一栏由医院填写，其祖别的医疗柳构不填写。三、“基本医疗保险管理部门” 一栏是指医疗机构内部设立或指定 的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。五、最后一栏由县医疗保障服务中心负责填写。六、申请资料：1. 淳安县基本医疗保险服务协议申请书；2. 医疗机构执业许可证副本原件及复印件；3. 经营场所所有权证书原件及复E卩件（租赁的需提供有效期内的 租赁合同原件及复印件）；4.

2、 在职人员情况一览表并盖单位公童和社会保险参保证明原件;5门诊部和诊所提供在职人员的身份证原件和复E卩件；6、各科室相关技术人员的执业证书、执业资格证书原件及复印件;7、开展服务项目清单、相应设备清单及质检部门检验证明；8. 酉8备药品清单及供药单位经营许可证复印件等相关证明材 料；9、上一年度业务收支情况和门诊服务量（包括门诊诊疗人次、人 次均医疗费）；10. 卫计、市场监管、物价等行政主管部门监督检查合格的证明；11. 县医疗保障服务中心规定的其他资料。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级营业用房形式单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫 生 技 术 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科 室 设 置 及 病 床 数科室床位数科室床位数科室床位数申 请 内 容

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