北京市医疗保险课件

1、1 就医就医 报销报销 2 目目 录录 第一部分：定点医疗机构选择第一部分：定点医疗机构选择 第二部分：就医报销第二部分：就医报销 一、门诊报销一、门诊报销 二、住院报销二、住院报销 三、特殊就医方式三、特殊就医方式 四、就医注意事项四、就医注意事项 第三部分：报销依据、途径第三部分：报销依据、途径 第四部分：单位报销须知第四部分：单位报销须知 3 第一部分第一部分 定点医疗机构选择定点医疗机构选择 4 参保人员原则上可在单位和居住地所在区参保人员原则上可在单位和居住地所在区 县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选 择择四四家定点医疗机构，其中必须有家定点医疗

2、机构，其中必须有一一家家基基 层定点医疗机构，其他层定点医疗机构，其他三家三家医疗机构不限医疗机构不限 级别。级别。 基层定点医疗机构包括：一级医院、社区基层定点医疗机构包括：一级医院、社区 卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。卫生服务中心、对内服务的定点医疗机构。 没有特殊情况，参保人员所选定点医院没有特殊情况，参保人员所选定点医院一一 年年内不能变更。内不能变更。 5 参保人员可以直接到本市的定点中医医参保人员可以直接到本市的定点中医医 院和专科医院就诊院和专科医院就诊 参保人员可以直接到本市的参保人员可以直接到本市的“A类类”定定 点医疗机构就医点医疗机构就医 “A类类”医疗机构：医疗

3、机构： 北大医院北大医院 人民医院人民医院 友谊医院友谊医院 积水潭医院积水潭医院 宣武医院宣武医院 北医三院北医三院 协和医院协和医院 同仁医院同仁医院 朝阳医院朝阳医院 健宫医院健宫医院 良乡医院良乡医院 广安门中医广安门中医 中日友好中日友好 首钢医院首钢医院 北京中医北京中医 大兴区人民大兴区人民 天坛医院天坛医院 石景山医院石景山医院 6 退休异地安置人员，可选择当地退休异地安置人员，可选择当地两家乡级两家乡级 （含）以上基本医疗保险定点医疗机构；（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 在职长期派驻外地人员，可选择当地在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县两家县 级级（含）以上基本医疗

4、保险定点医疗机构；（含）以上基本医疗保险定点医疗机构； 这两种人员还可同时选择这两种人员还可同时选择本市一家本市一家定点医院；定点医院； 本市的定点中医和专科医院是参保人（异地本市的定点中医和专科医院是参保人（异地 安置和长期派外人员）可直接就诊的医院；安置和长期派外人员）可直接就诊的医院； 外地的定点中医院和专科医院外地的定点中医院和专科医院不是不是异地安置异地安置 和长期派外人员可直接就诊的医院。和长期派外人员可直接就诊的医院。 7 第二部分第二部分 就就 医医 报报 销销 8 一、门一、门 诊诊 报报 销销 9 门诊费用的支付比例门诊费用的支付比例 大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支

5、付职工和大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和 退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元万元。 参保人员类别参保人员类别 起付起付 标准标准 大额大额 支付支付 补充补充 支付支付 个人个人 自付自付 在职职工在职职工1800180050%50%50%50% 退退 休休 人人 员员 7070周岁周岁 以下以下 1300130070%70%15%15%15%15% 7070周岁周岁 以上以上 1300130080%80%10%10%10%10% 10 参保人员就医必需持：参保人员就医必需持： 北京市医疗保险手册北京市医疗保险手册 11 参保人员门

6、诊就医需使用参保人员门诊就医需使用 “北京市基本医疗保险专用处方北京市基本医疗保险专用处方”， 或标有或标有“北京市医疗保险专用处方北京市医疗保险专用处方” 字样的机打处方，医疗机构需在处字样的机打处方，医疗机构需在处 方上逐药划价或提供收费清单，写方上逐药划价或提供收费清单，写 明病情及诊断。明病情及诊断。 12 门诊开药量门诊开药量 急诊不得超过急诊不得超过三三日量，慢性日量，慢性 病不超过病不超过七七日量，行动不便日量，行动不便 可放宽到不超过可放宽到不超过一个月一个月量。量。 13 单张收据的检查或治疗费单张收据的检查或治疗费 用合计大于或等于用合计大于或等于200200元的项目，元的

7、项目， 需附费用明细（口腔医院、综合需附费用明细（口腔医院、综合 医院口腔科、一级以下定点医院医院口腔科、一级以下定点医院 所有项目均需附费用明细）所有项目均需附费用明细） 14 门诊就医后可在就诊的定门诊就医后可在就诊的定 点医院取药，也可持加盖点医院取药，也可持加盖“北京市北京市 基本医疗保险外配处方专用章基本医疗保险外配处方专用章”的的 医疗保险专用处方医疗保险专用处方到到定点零售药店定点零售药店 购药购药 （定点零售药店西城有（定点零售药店西城有1111家，全市家，全市9999家家） 15 西城区首批六家定点药店西城区首批六家定点药店 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店北京金象复星

8、医药股份有限公司白塔寺药店 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象大药房 北京市西城医药总公司和平门金象大药房北京市西城医药总公司和平门金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房 北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房 16 西城区五家定点药店西城区五家定点药店 2005.9.12005.9.1 北京同仁堂长安街药店北京同仁堂长安街药店 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店北京同仁

9、堂连锁药店有限责任公司黄寺药店 北京德威治大药房有限责任公司第三分店北京德威治大药房有限责任公司第三分店 北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北 金象大药房金象大药房 北京功德林金象大药房有限责任公司北京功德林金象大药房有限责任公司 17 二、住二、住 院院 报报 销销 18 在职职工住院费用统筹基金支付比例：在职职工住院费用统筹基金支付比例： 三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院 基金支付基金支付个人支付个人支付基金支付基金支付个人支付个人支付基金支付基金支付个人支付个人支付 起付标准起付标准 万元万元 85%85%15%15%87%87

10、%13%13%90%90%10%10% 万以上万以上 至万元至万元 90%90%10%10%92%92%8%8%95%95%5%5% 4 4万元以万元以 上至最高上至最高 支付限额支付限额 95%95%5%5%97%97%3%3%97%97%3%3% 统筹基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为7 7万元万元 19 三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院 基金基金 支付支付 补充补充 支付支付 个人个人 支付支付 基金基金 支付支付 补充补充 支付支付 个人个人 支付支付 基金基金 支付支付 补充补充 支付支付 个人个人 支付支付 起付标准起付标准 万元万元 91%91%4.5%4.

11、5%4.5%4.5%92.2%92.2%3.9%3.9%3.9%3.9%94%94%3%3%3%3% 万以上万以上 至万元至万元 94%94%3%3%3%3%95.2%95.2%2.4%2.4%2.4%2.4%97%97%1.5%1.5%1.5%1.5% 4 4万元以万元以 上至最高上至最高 支付限额支付限额 97%97%1.5%1.5%1.5%1.5%98.2%98.2%0.9%0.9%0.9%0.9%98.2%98.2%0.9%0.9%0.9%0.9% 退休人员住院费用统筹基金支付比例：退休人员住院费用统筹基金支付比例： 统筹基金最高支付限额为统筹基金最高支付限额为7 7万元万元 20 参

12、保人员住院费用大额互助基金支付比例：参保人员住院费用大额互助基金支付比例： 大额互助大额互助 资金支付资金支付 范围内范围内 金额金额 人人 员员 类类 别别 大大 额额 支支 付付 补补 充充 支支 付付 个个 人人 自自 付付 在职在职70 % %3030 % % 退休退休70 % %1515 % %1515 % % 住院大额互助基金最高支付限额为住院大额互助基金最高支付限额为1010万元万元 21 参保人员因疾病需住院治疗的，参保人员因疾病需住院治疗的， 应持应持北京市医疗保险手册北京市医疗保险手册办办 理住院手续；理住院手续； 医院在确认患者所在单位及参保医院在确认患者所在单位及参保

13、人员足额缴费的情况下，为参保人员足额缴费的情况下，为参保 人员发生的住院费用采取记账式人员发生的住院费用采取记账式 的报销方式。的报销方式。 22 住院治疗时，医院收取参保人住院治疗时，医院收取参保人 员部分押金（包括个人支付的自费、员部分押金（包括个人支付的自费、 自负的费用），押金数额由医院根据自负的费用），押金数额由医院根据 病情按比例确定。出院时，参保人员病情按比例确定。出院时，参保人员 与医院直接结算属个人应负担的自费与医院直接结算属个人应负担的自费 及自付金额，医院为参保人员出据个及自付金额，医院为参保人员出据个 人自费、自负金额的收据及清单，应人自费、自负金额的收据及清单，应 由

14、医疗保险统筹基金支付的费用，医由医疗保险统筹基金支付的费用，医 院与医保中心结算。院与医保中心结算。 23 住院结算期的设定住院结算期的设定 参保人员住院治疗不超过参保人员住院治疗不超过9090天的，每天的，每 次住院为一个结算期；次住院为一个结算期； 超过超过9090天，发生的医疗费用每天，发生的医疗费用每9090天为天为 一个结算期，视为一次住院。一个结算期，视为一次住院。 24 出院带药量的规定：定出院带药量的规定：定 点医疗机构为参保人员出院开点医疗机构为参保人员出院开 药时，原则上不得超过药时，原则上不得超过7 7日量，日量， 行动不便的可开行动不便的可开2 2周量。周量。 25 第

15、一次第一次住院的起付线减半的情况有：住院的起付线减半的情况有： 住家庭病床；住家庭病床； 住九家中医院的针灸科；住九家中医院的针灸科； 1 1、北京中医医院；、北京中医医院； 2 2、北京中医药大学东直门中医院；、北京中医药大学东直门中医院； 3 3、中国中医研究院广安门中医院；、中国中医研究院广安门中医院； 4 4、北京中医药大学附属护国寺中医医院；、北京中医药大学附属护国寺中医医院； 5 5、中国中医研究院望京医院；、中国中医研究院望京医院； 6 6、北京中医药大学东方医院；、北京中医药大学东方医院； 7 7、北京市大兴区中医医院；、北京市大兴区中医医院； 8 8、延庆县中医医院；、延庆县

16、中医医院； 9 9、平谷区中医医院、平谷区中医医院 享受城镇居民最低生活保障的参保人员；享受城镇居民最低生活保障的参保人员； 精神病长期住院。精神病长期住院。 26 如果住院期间因病情需要到外院检如果住院期间因病情需要到外院检 查、治疗时，无论是本人交现金或是医院查、治疗时，无论是本人交现金或是医院 支票结账，费用均由医院结算在本次住院支票结账，费用均由医院结算在本次住院 费用中，不应由单位申报，医保中心也不费用中，不应由单位申报，医保中心也不 再接收和审核此部分费用。（其医疗费由再接收和审核此部分费用。（其医疗费由 医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗医疗机构垫付，也可以患者先垫付，医疗 机

17、构给予报销，出院时按基本医疗保险的机构给予报销，出院时按基本医疗保险的 有关规定进行结算）有关规定进行结算） 需要注意的问题：需要注意的问题： 27 三、特殊就医方式三、特殊就医方式 28 特殊就医方式：特殊就医方式： 七七 日日 留留 观观 特特 殊殊 病病 就就 医医 计计 划划 生生 育育 特特 殊殊 管管 理理 疾疾 病病 单单 病病 种种 报报 销销 29 七日留观七日留观 急诊留观并收入住院，入院前七日的急诊留观并收入住院，入院前七日的 留观医疗费，由基本医疗保险统筹基留观医疗费，由基本医疗保险统筹基 金按住院费用支付。金按住院费用支付。 留观七日内死亡的医疗费，由基本医留观七日内

18、死亡的医疗费，由基本医 疗保险统筹基金按住院费用支付。疗保险统筹基金按住院费用支付。 住院当天所发生的急诊费用可视同为住院当天所发生的急诊费用可视同为 留观。留观。 30 特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射 治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期 肾透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需肾透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需 长期服抗排异药就医；长期服抗排异药就医； 需在本人选择的定点医疗机构、定点中医需在本人选择的定点医疗机构、定点中医 院或专科医院及院或专科医院及A类医院中选择一家三级医类医院中选择一家三级医 院作为特殊病就

19、诊医院；院作为特殊病就诊医院； 特殊病就医特殊病就医 31 由本人提出申请，就医的定点医院开由本人提出申请，就医的定点医院开 具诊断证明，用人单位提出意见，共具诊断证明，用人单位提出意见，共 同填写北京市医疗保险特殊病种申同填写北京市医疗保险特殊病种申 报审批单，用人单位、参保人员或报审批单，用人单位、参保人员或 家属持医疗保险手册、参保人户家属持医疗保险手册、参保人户 口本及北京市医疗保险特殊病种申口本及北京市医疗保险特殊病种申 报审批单到医保中心办理审批手续。报审批单到医保中心办理审批手续。 32 本人持医疗保险手册到选本人持医疗保险手册到选 定治疗特殊病的定点医院门诊就医定治疗特殊病的定

20、点医院门诊就医 发生的相关费用，在用人单位足额发生的相关费用，在用人单位足额 缴费的情况下，其发生的属于基本缴费的情况下，其发生的属于基本 医疗保险规定的医疗费用，医院采医疗保险规定的医疗费用，医院采 取记账报销的方式按住院费用报销取记账报销的方式按住院费用报销 比例结算。比例结算。 33 特殊病种定点医疗机构只能特殊病种定点医疗机构只能 确定确定一家一家，批准期限为，批准期限为一年一年，批准，批准 期限到期后，参保人员如要求变更期限到期后，参保人员如要求变更 的应及时为参保人员办理变更手续。的应及时为参保人员办理变更手续。 34 下列情况结算期是下列情况结算期是360360天天 四种特殊病四

21、种特殊病 癌症病人放射治疗、化学治疗；癌症病人放射治疗、化学治疗； 肾功能衰竭病人透析；肾功能衰竭病人透析； 肾移植后服用抗排异药；肾移植后服用抗排异药； 肝肾联合移植后服用抗排异药。肝肾联合移植后服用抗排异药。 精神病长期住院治疗精神病长期住院治疗 35 计划生育计划生育 计划生育手术费指：职工因实行计划计划生育手术费指：职工因实行计划 生育需要，实施放置（取出）宫内节生育需要，实施放置（取出）宫内节 育器、流产术、引产术、绝育及复通育器、流产术、引产术、绝育及复通 手术所发生的费用。手术所发生的费用。 计划生育医疗费，符合基本医疗保险计划生育医疗费，符合基本医疗保险 有关规定的，由基本医疗

22、保险统筹基有关规定的，由基本医疗保险统筹基 金全额支付，不计入最高支付限额累金全额支付，不计入最高支付限额累 计，不负担起付标准，无自付比例。计，不负担起付标准，无自付比例。 36 特殊管理疾病特殊管理疾病肝移植术后门诊抗排异治疗肝移植术后门诊抗排异治疗 参保人员肝移植手术后需抗排异治疗参保人员肝移植手术后需抗排异治疗 的，可持进行肝移植手术定点医疗机构开据的的，可持进行肝移植手术定点医疗机构开据的 相关资料，到本人申请进行相关资料，到本人申请进行“肝移植术后门诊肝移植术后门诊 抗排异治疗抗排异治疗”的定点医疗机构开据的定点医疗机构开据“肝移植术肝移植术 后门诊抗排异治疗诊断证明后门诊抗排异治

23、疗诊断证明”，并到定点医疗，并到定点医疗 机构的医疗保险办公室领取北京市基本医疗机构的医疗保险办公室领取北京市基本医疗 保险肝移植术后门诊抗排异治疗申报审批单，保险肝移植术后门诊抗排异治疗申报审批单， 按要求填写，经单位盖章后，由参保单位或参按要求填写，经单位盖章后，由参保单位或参 保人员携带北京市医疗保险手册，到参保保人员携带北京市医疗保险手册，到参保 区、县医疗保险经办机构办理审批。区、县医疗保险经办机构办理审批。 37 参保人员肝移植术后在以下九家定点医疗机构进行参保人员肝移植术后在以下九家定点医疗机构进行 门诊抗排异治疗的，所发生的医疗费用可按医疗保险门诊抗排异治疗的，所发生的医疗费用

24、可按医疗保险 有关规定报销：有关规定报销： 1 1）首都医科大学附属北京朝阳医院）首都医科大学附属北京朝阳医院 2 2）中国人民解放军总医院第二附属医院）中国人民解放军总医院第二附属医院 3 3）中国人民武装警察部队总医院）中国人民武装警察部队总医院 4 4）中国人民解放军第三）中国人民解放军第三0 0二医院二医院 5 5）首都医科大学附属北京佑安医院）首都医科大学附属北京佑安医院 6 6）北京大学人民医院）北京大学人民医院 7 7）北京大学第三医院）北京大学第三医院 8 8）中国医学科学院北京协和医院）中国医学科学院北京协和医院 9 9）中国人民解放军总医院）中国人民解放军总医院 38 经区

25、、县医疗保险经办机构批准后，审批单经区、县医疗保险经办机构批准后，审批单 个人留存一份，另一份交到个人选定的个人留存一份，另一份交到个人选定的“肝移肝移 植术后门诊抗排异治疗植术后门诊抗排异治疗”定点医疗机构医疗保定点医疗机构医疗保 险办公室。批准期限到期，要及时续批。险办公室。批准期限到期，要及时续批。 “肝移植术后门诊抗排异治疗肝移植术后门诊抗排异治疗”定点医疗机构定点医疗机构 只能确定一家，批准期限为一年。只能确定一家，批准期限为一年。 参保人员参保人员“肝移植术后门诊抗排异治疗肝移植术后门诊抗排异治疗”发发 生的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用申生的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用申

26、请报销。请报销。 39 急性阑尾炎住院实施阑尾切除术急性阑尾炎住院实施阑尾切除术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院22632263元元837837元元 二级医院二级医院19001900元元600600元元 单病种付费管理的病种：单病种付费管理的病种： 40 急性阑尾炎伴有穿孔、破裂住院实施阑尾切除术急性阑尾炎伴有穿孔、破裂住院实施阑尾切除术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院28282828元元10471047元元 二级医院二级医院23752375元元750750元元 41 非毒性甲状腺肿

27、住院实施手术非毒性甲状腺肿住院实施手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院34973497元元12941294元元 二级医院二级医院33503350元元10581058元元 42 老年性白内障单眼白内障类手术老年性白内障单眼白内障类手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院14191419元元525525元元 二级医院二级医院13471347元元426426元元 43 老年性白内障双眼白内障类手术老年性白内障双眼白内障类手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付

28、 三级医院三级医院26082608元元964964元元 二级医院二级医院24152415元元762762元元 44 老年性白内障单眼白内障类手术老年性白内障单眼白内障类手术+ +人工晶体植入术人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院27112711元元10031003元元 二级医院二级医院25222522元元797797元元 45 老年性白内障双眼白内障类手术老年性白内障双眼白内障类手术+ +双人工晶体植入术双人工晶体植入术 老年性白内障单眼白内障类手术老年性白内障单眼白内障类手术+ +双人工晶体植入术双人工晶体植入术 医院等级医院

29、等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院44874487元元16601660元元 二级医院二级医院42894289元元13551355元元 46 老年性白内障双眼白内障类手术老年性白内障双眼白内障类手术+ +单人工晶体植入术单人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院32993299元元12201220元元 二级医院二级医院32223222元元10181018元元 47 肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药定额后付制肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药定额后付制（元（元/ /日）日） 术后时段术后时段药品定额

30、标准药品定额标准检查定额标准检查定额标准 第第1-301-30天天2612615353 第第31-9031-90天天2302302727 第第91-18091-180天天2092091313 第第181-360181-360天天1701701313 第第361-720361-720天天1401407 7 第第721-1080721-1080天天1211217 7 第第1081-14401081-1440天天1101107 7 第第14411441天以后天以后1021023 3 48 友谊医院友谊医院 朝阳医院朝阳医院 协和医院协和医院 北大一北大一 院院 人民医院人民医院 北医三院北医三院 中

31、日医院中日医院 宣武医宣武医 院院 同仁医院同仁医院 北京医院北京医院 华信医院华信医院 电力医电力医 院院 首钢医院首钢医院 西苑医院西苑医院 309 309医院医院 304 304医医 院院 空军总院空军总院 武警总院武警总院 306 306医院医院 466 466医医 院院 东直门医院东直门医院 医科院肿瘤医科院肿瘤 北京肿瘤医北京肿瘤医 院院 解放军总医院解放军总医院 24家三级医院（肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药）：家三级医院（肾移植、肝肾联合移植术后服抗排异药）： 49 单眼青光眼手术单眼青光眼手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三

32、级医院24962496元元923923元元 二级医院二级医院23142314元元731731元元 50 单眼青光眼手术单眼青光眼手术+单眼人工晶体植入术单眼人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院31843184元元11771177元元 二级医院二级医院30263026元元956956元元 51 单眼青光眼手术单眼青光眼手术+双眼人工晶体植入术双眼人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院44234423元元16361636元元 二级医院二级医院42594259元元134513

33、45元元 52 双眼青光眼手术双眼青光眼手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院42924292元元15881588元元 二级医院二级医院39013901元元12321232元元 53 双眼青光眼手术双眼青光眼手术+单眼人工晶体植入术单眼人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院47914791元元17721772元元 二级医院二级医院44294429元元13991399元元 54 双眼青光眼手术双眼青光眼手术+双眼人工晶体植入术双眼人工晶体植入术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金

34、支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院54945494元元20322032元元 二级医院二级医院51445144元元16241624元元 55 单侧腹股沟疝、股疝住院实施手术单侧腹股沟疝、股疝住院实施手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院33493349元元14791479元元 二级医院二级医院30043004元元11891189元元 56 双侧腹股沟疝、股疝住院实施手术双侧腹股沟疝、股疝住院实施手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院37333733元元21812181元元 二级医

35、院二级医院33703370元元18641864元元 57 精神疾病定额付费按每床日精神疾病定额付费按每床日110110元元 参保人类别 医保基金支付 参保人员自付 在职人员90元20元 退休人员98元12元 58 子宫平滑肌瘤住院实施开腹手术子宫平滑肌瘤住院实施开腹手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院34703470元元12841284元元 二级医院二级医院33353335元元10531053元元 59 子宫平滑肌瘤住院使用宫、腹腔镜手术子宫平滑肌瘤住院使用宫、腹腔镜手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付

36、三级医院三级医院40954095元元15141514元元 二级医院二级医院39353935元元12421242元元 60 子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤住院开腹手术子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤住院开腹手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院38363836元元14191419元元 二级医院二级医院36863686元元11641164元元 61 子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤子宫平滑肌瘤合并卵巢良性肿瘤 住院使用宫、腹腔镜手术住院使用宫、腹腔镜手术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院44604460元

37、元16491649元元 二级医院二级医院42864286元元13531353元元 62 卵巢良性肿瘤住院开腹手术卵巢良性肿瘤住院开腹手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院32893289元元12161216元元 二级医院二级医院30263026元元956956元元 63 胆囊结石手术胆囊结石手术 医院等级医保基金支付参保人员自付 三级医院6766元1908元 二级医院6621元1655元 64 胆囊结石腹腔镜手术胆囊结石腹腔镜手术 医院等级医保基金支付 参保人员自付 三级医院6262元1766元 二级医院5986元1496元 65 单足软组织

38、手术单足软组织手术 医院等级医保基金支付 参保人员自付 三级医院2570元951元 二级医院2543元803元 66 双足软组织手术或单足骨手术 医院等级医保基金支付 参保人员自付 三级医院3377元1249元 二级医院3324元1050元 67 双足骨手术 医院等级 医保基金支付参保人员自付 三级医院4449元1645元 二级医院4396元1388元 68 单足软组织手术或单足骨手术 医院等级医保基金支付 参保人员自付 三级医院4062元1502元 二级医院4014元1268元 69 股骨颈骨折实施内固定手术股骨颈骨折实施内固定手术 总金额医保基金支付 参保人员自付 16469元12431元

39、4038元 70 股骨颈骨折实施关节置换手术股骨颈骨折实施关节置换手术 总金额医保基金支付 参保人员自付 21545元18313元3232元 71 前列腺增生手术前列腺增生手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院98199819元元27702770元元 二级医院二级医院97929792元元24482448元元 72 子宫内膜异位手术子宫内膜异位手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院51195119元元14441444元元 二级医院二级医院50195019元元12551255元元 73 子宫内膜

40、异位实施宫腔镜手术子宫内膜异位实施宫腔镜手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院59465946元元16771677元元 二级医院二级医院57465746元元14361436元元 74 下肢静脉曲张实施单侧血管结扎剥脱术下肢静脉曲张实施单侧血管结扎剥脱术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院47184718元元13311331元元 二级医院二级医院47784778元元11951195元元 75 下肢静脉曲张实施双侧血管结扎剥脱术下肢静脉曲张实施双侧血管结扎剥脱术 或单侧血管透光旋切术或单侧血管透

41、光旋切术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院54985498元元15511551元元 二级医院二级医院55785578元元13951395元元 76 下肢静脉曲张实施双侧血管透光旋切术下肢静脉曲张实施双侧血管透光旋切术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院62846284元元17731773元元 二级医院二级医院63776377元元15941594元元 77 肛肛 瘘瘘 手手 术术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院36003600元元13321

42、332元元 二级医院二级医院36123612元元11411141元元 78 肛门脓肿手术肛门脓肿手术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院37233723元元13771377元元 二级医院二级医院34523452元元10901090元元 79 痔痔 手手 术术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院29992999元元11091109元元 二级医院二级医院29942994元元946946元元 80 肛肛 裂裂 手手 术术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三

43、级医院32333233元元11961196元元 二级医院二级医院31993199元元10101010元元 81 乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、 硬膜外麻醉下单侧手术硬膜外麻醉下单侧手术 医院等级医院等级 医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院30143014元元11151115元元 二级医院二级医院24432443元元771771元元 82 乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、乳腺纤维腺瘤实施全麻、椎管内麻醉、 硬膜外麻醉下双侧手术硬膜外麻醉下双侧手术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院

44、三级医院35863586元元13261326元元 二级医院二级医院30123012元元951951元元 83 乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下 单侧手术单侧手术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院20372037元元754754元元 二级医院二级医院20832083元元658658元元 84 乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下乳腺纤维腺瘤实施其他麻醉方式下 双侧手术双侧手术 医院等级医院等级医保基金支付医保基金支付 参保人员自付参保人员自付 三级医院三级医院26542654元元982982元元 二级医院二级医院27252

45、725元元861861元元 85 四、四、就医注意事项就医注意事项 86 北京市医疗保险手册用来确认参保人北京市医疗保险手册用来确认参保人 员身份；员身份； 北京市医疗保险手册中记录参保人住北京市医疗保险手册中记录参保人住 院或院或“特殊病特殊病” 医疗费用的报销情况；医疗费用的报销情况； 北京市医疗保险手册记录项填满，需北京市医疗保险手册记录项填满，需 换发新北京市医疗保险手册；换发新北京市医疗保险手册； 北京市医疗保险手册丢失后，需补办，北京市医疗保险手册丢失后，需补办， 同时变更医疗保险手册号。同时变更医疗保险手册号。 87 因急症不能到选定的医院就医时，可在就近因急症不能到选定的医院就

46、医时，可在就近 的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。的本市定点医疗机构急诊就医或住院治疗。 因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定因病情需要转诊转院时，需经本人就医的定 点医院副主任医师以上人员填写北京市医点医院副主任医师以上人员填写北京市医 疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门 批准。批准。 因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突 发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级 （含）以上基本医疗保险定点医院就医，发（含）以上基本医疗保险定点医院就医，发 生的医疗费用按本市基本医疗保险相

47、关规定生的医疗费用按本市基本医疗保险相关规定 审核支付。审核支付。 88 参保人员就医期间如果使用个人应参保人员就医期间如果使用个人应 自费的药品、诊疗项目及服务设施等，自费的药品、诊疗项目及服务设施等， 医院须与患者本人或家属签定：医院须与患者本人或家属签定： 北京市基本医疗保险自费项目协议书北京市基本医疗保险自费项目协议书 89 基本医疗保险基金不予支付的医疗费用基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 1. 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2. 在非定点零售药店购药的；在非定点零售药店购药的； 3. 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤因

48、交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤 害的；害的； 4. 因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成 伤害的；伤害的； 5. 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6. 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区 治疗的；治疗的； 7. 按照国家和本市规定应当由个人自付的。按照国家和本市规定应当由个人自付的。 90 基本医疗保险基金不予支付的生活服务基本医疗保险基金不予支付的生活服务 项目和服务设施范围：项目和服务设施范围： 1.参保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费；参

49、保人员就诊或转诊的交通费、急救车车费； 2.参保人员住院期间病房内除床位费以外的其参保人员住院期间病房内除床位费以外的其 他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费；他服务设施费用以及损坏公物的赔偿费； 3.参保人员住院期间的膳食费；参保人员住院期间的膳食费； 4.参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理参保人员住院期间的陪护费、护工费、洗理 费、保险费等人工服务费用；费、保险费等人工服务费用； 5.文娱活动费以及其它特需生活服务费用。文娱活动费以及其它特需生活服务费用。 91 第三部分第三部分 报销依据、途径报销依据、途径 92 医疗保险的支付范围依据：医疗保险的支付范围依据： 北京市基本医疗保险药品

50、目录北京市基本医疗保险药品目录 北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂 行办法京劳社医发（行办法京劳社医发（20012001）1414号号 北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂 行办法京劳社医发（行办法京劳社医发（20012001）1515号号 93 北京市基本医疗保险药品目录北京市基本医疗保险药品目录 限定适应症范围的药品有限定适应症范围的药品有212212个；个； 限医院级别、专科医院使用的药品限医院级别、专科医院使用的药品617617个；个； 仅限工伤保险使用的药品有仅限工伤保险使用的药品有4 4个；仅限生育保个；仅限

51、生育保 险使用的药品有险使用的药品有4 4个；个； 限限10%10%个人部分负担使用的药品有个人部分负担使用的药品有200200个；个； 部分疾病使用时限部分疾病使用时限50%50%个人负担药品有个人负担药品有5 5个；个； 限定门诊使用的药品有限定门诊使用的药品有162162个。个。 94 参保人员自付一定比例的诊疗项目参保人员自付一定比例的诊疗项目 乙类乙类 个人负担个人负担8%8%，剩余费用纳入报销范围剩余费用纳入报销范围 X射线计算机体层摄影置（射线计算机体层摄影置（CT）、）、 核磁共振成像装置核磁共振成像装置( (MRI)、 心脏及血管造影心脏及血管造影X线机（介入）、线机（介入）

52、、 单光子发射电子计算机扫描装置（单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、）、 超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、 医用直线加速器、医用直线加速器、 单项检查、治疗的费用在单项检查、治疗的费用在200200元以上的项目元以上的项目 95 参保人员自付一定比例的诊疗项目参保人员自付一定比例的诊疗项目 乙类乙类 个人负担个人负担30%30%，剩余费用纳入报销范围剩余费用纳入报销范围 单项费用超过单项费用超过500500元（含）的贵重医用材料元（含）的贵重医用材料 （20082008年年7 7月月1 1日后发生的费用，个人负担比例由日后发生的费用，个人负担比例由50

53、%50%降为降为30%30%） 乙类乙类 个人负担个人负担40%40%，剩余费用纳入报销范围剩余费用纳入报销范围 立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛立体定向放射治疗装置（伽玛刀）限在天坛 医院使用，治疗颅内深部、小的实质性病变（医院使用，治疗颅内深部、小的实质性病变（ 限限3 3cm以下），包括颅内动静脉畸形的伽玛刀以下），包括颅内动静脉畸形的伽玛刀 治疗费用。个人负担治疗费用。个人负担40%40%，剩余，剩余60%60%的费用纳入的费用纳入 报销范围；报销范围； 96 限额报销的人工器官限额报销的人工器官 心脏起搏器：心脏起搏器：单腔起搏器单腔起搏器纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最

54、高限额1680016800元元 双腔及三腔双腔及三腔纳入报销范围的最纳入报销范围的最 高限额高限额2160021600元元 临时起搏器临时起搏器纳入报销范围的最纳入报销范围的最 高限额高限额72007200元元 心脏瓣膜：心脏瓣膜： 生物膜生物膜纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额84008400元元/ /套套 机械膜机械膜 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额 96009600元元/ /套套 人工关节：人工关节： 人工髋关节人工髋关节纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额54005400元元/ /套套 人工膝关节人工膝关节 纳入报销范围的最高限纳入报销范围的最高限 额额

55、60006000元元/ /套套 人工股骨头人工股骨头 纳入报销范围的最高限纳入报销范围的最高限 额额39603960元元/ /套套 97 人工晶体：人工晶体： 人工晶体人工晶体 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额810810元元/ /只只 人工血管：人工血管：人工血管人工血管 一次住院期间发生的最高限额一次住院期间发生的最高限额2160021600元元 埋藏式心脏复律除颤器：埋藏式心脏复律除颤器：纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额2160021600元元 其它体内人工器官：其它体内人工器官： 纳入报销范围的最高限额纳入报销范围的最高限额2160021600元元 参保人员参保

56、人员20082008年年7 7月月1 1日前发生的人工器官费用，按原规定报销；日前发生的人工器官费用，按原规定报销； 20082008年年7 7月月1 1日（含）后发生的人工器官费用，按新规定（上述标准）执日（含）后发生的人工器官费用，按新规定（上述标准）执 行。行。 限额报销的人工器官限额报销的人工器官 98 住院床位费的支付标准住院床位费的支付标准 住院床位费，按本市物价部门规定的住院床位费，按本市物价部门规定的 普通住院床位费和等级加收标准支付：普通住院床位费和等级加收标准支付： 未经整体改造的病房为每床日未经整体改造的病房为每床日1616元；元； 经过整体改造的病床每床日经过整体改造的

57、病床每床日2424元；元； 普通参保人员要求入住干部病房按每床日普通参保人员要求入住干部病房按每床日2424元；元； 参保人员入住监护病房参保人员入住监护病房1414日后的床位费，日后的床位费， 按每床日按每床日2424元纳入医疗保险基金支付范围。元纳入医疗保险基金支付范围。 99 住院床位费的支付标准住院床位费的支付标准 门、急诊留观床位费，按本市物价部门门、急诊留观床位费，按本市物价部门 规定的普通床位费和等级加收标准支付；规定的普通床位费和等级加收标准支付； 医院建筑独立式精神病、传染病区的：医院建筑独立式精神病、传染病区的： 未经整体改造的病房床位费按每床日未经整体改造的病房床位费按每

58、床日1818元元 经整体改造的病房床位费按每床日经整体改造的病房床位费按每床日2626元元 100 住院床位费的支付标准住院床位费的支付标准 在外地住院的床位费，按本市的规定执行；在外地住院的床位费，按本市的规定执行； 参保人员住院治疗发生的床位费，如低于参保人员住院治疗发生的床位费，如低于 本市规定的支付标准，以实际床位费支付，本市规定的支付标准，以实际床位费支付， 高于本市规定的支付标准，按基本医疗保高于本市规定的支付标准，按基本医疗保 险的规定支付。险的规定支付。 101 医疗费报销医疗费报销 全额交费：全额交费： 门、急诊费用；门、急诊费用； 在外地出差、探亲期间发生的急诊费用；在外地

59、出差、探亲期间发生的急诊费用； 异地安置人员在外地发生的费用；异地安置人员在外地发生的费用； 急诊留观的费用；急诊留观的费用； 住家庭病床的费用；住家庭病床的费用； 计划生育的费用；计划生育的费用； 如单位欠费不论任何情况都需全额缴费。如单位欠费不论任何情况都需全额缴费。 102 医疗费报销途径医疗费报销途径 定点医疗机构申报；定点医疗机构申报； 参保单位申报；参保单位申报； 居住地街道办事处社保所申报（居住地街道办事处社保所申报（7 7家）；家）； 定点社区卫生服务站申报（定点社区卫生服务站申报（3232家）。家）。 103 居住地街道办事处社保所申报医疗费居住地街道办事处社保所申报医疗费 参保单位退休人员到居住地办事处社保所领参保单位退休人员到居住地办事处社保所领 取并填写取并填写“申请表申请表”； 经参保单位确认后，退休人员将经参保单位确认后，退休人员将“申请表申请表” 送回领表的居住地办事处社保所；送回领表的居住地办事处社保所；