检验危急值的临床意义

1、常见危急值及处理 检验危急值 检验危急值 （critical value临界值、 Panic value恐慌值） 当这种检验结果出现时 生命就处于危险的边缘状态 如能及时有效的治疗，则生命或可挽救； 否则有可能出现不良后果！ 危急值的内容 1 血常规 2 凝血功能 3 电解质 4 血气分析 5 肾功能 6 心肌标记物 Hgb50g/L 急性大量失血 严重贫血 1 1 血常规 PLT3.0109/L 严重的出血倾向 是输注血小板的阈值 白细胞：正常值范围：（单位为1个/L ） 成人为（4.0-10.0）109个/L 新生儿为（15-20）109个/L 6个月到2岁为（11-12）109个/L 4

2、到14岁为8109个/L 白细胞的危急值： 0.5109/L低于此值，病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及预 防感染措施。 3109/L低于此值为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、 观察外周血涂片等，并应询问用药史。 11109/L高于此值为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因和 分型，如果需要应查找感染源。 30109/L高于此值，提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血涂 片和进行骨髓检查。 2 2 凝血功能 凝血酶原时间（PT） 外源性凝血途径 共同凝血途径的 延长见于 阻塞性黄疸 维生素K缺乏 肝硬化 先天性凝血酶原减少症 先天性、缺乏症 异常纤维

3、蛋白原 DIC等。 筛选试验 血红蛋白(HGB)： 参考值：成年男性120160g/L 成年女性110150g/L 决定水平临床意义及措施： 45g/L低于此值应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全 的患者，则不应输血， 95g/L低于此值时，应确定贫血的原因，根据RBC的多 项参数判断此属于何种类型，在作血涂片观察红 细胞参数及计数网织红细胞是 否下降的基础上，测定血清铁、B12和叶酸浓度，经治疗后观察Hb的变化。 男性180g/L 女性170g/L高于此值应作其他检查如白细胞计数、血小板计数、中 性粒细胞、碱性磷酸酶、血清B12 和不饱和B12结合力、氧分压等综合评估，对

4、 有症状的病人应予以放血治疗。 230g/LHb超过此值时，无论是真性或继发性红细胞增多症，均必须立即施行放 血治疗。 3 3 电解质 k+ Ca2+ Na+ k+ 1、保持细胞膜静息电位 维持神经肌肉兴奋性 2、与蛋白质和糖代谢相关 3、调节渗透压和酸碱平衡 生理功能 3 3 电解质 严重低钾 2.8mmol/L2.8mmol/L 严重高钾 6.2mmol/L6.2mmol/L 呼吸肌麻痹 心律失常 低钾的原因： 1)、细胞外钾向细胞内转移 低钾性碱中毒、 糖尿病酸中毒胰岛素治疗 酸中毒时碳酸氢钠使用等 2)、体内潴留下降 呕吐、腹泻或胃肠减压 大量出汗 肾小管性酸中毒 排钾利尿剂等 低钾的

5、临床表现： 严重程度取决于细胞内外缺钾的程度及缺钾发生的速度，急性低钾 血症症状比相同水平缺钾的慢性低钾血症严重。 1.神经肌肉系统 常见症状为肌无力和发作性软瘫，后者发作前可先 有肌无力。虽然发作与血浆K绝对水平有关，但与细胞内外K梯 度的关系更为密切。梯度越大则静息电位与阈电位差值越大，以致 肌肉兴奋性减低。在血浆K升高时也可发生瘫痪。发作以晚间及劳 累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可 累及呼吸肌而出现呼吸困难。发作前可有四肢麻木感，继而乏力， 最后自主活动完全消失。一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻。患者 不能站立、行走，坐着或蹲着不能站起，较轻者可靠手扶支撑物勉 强

6、站起，睡在床上不能自己翻身。也可发生痛性痉挛或手足抽搐。 中枢神经系统大都正常，神志清醒，可有表情淡漠、抑郁、思睡、 记忆力和定向力减退或丧失等精神方面的症状，脑神经罕见受累。 神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射、腹壁反射较少受影响。 低钾的临床表现： 2.心血管系统 低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导 阻滞。轻症者有窦性心动过速、房性或室性期前收缩、房室传导阻 滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤。缺钾 可加重洋地黄和锑剂中毒，可导致死亡。周围末梢血管扩张，血压 可下降；心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰。心电图改变 在病理生理中已有叙述。EKG出现u波，常

7、提示体内失钾至少在 500mmol/L。 3.泌尿系统 长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病。肾小管浓 缩、氨合成、泌氢和Cl-的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能 或重吸收钠的功能也可减退，净结果可导致代谢性低钾、低氯性碱 中毒。 4.内分泌代谢系统 低钾血症可有糖耐量减退，长期缺钾的儿童生长 发育延迟。低钾血症病人，尿钾排泄是减少的(30mmol/24h)，但 由肾小管性酸中毒和急性肾功能衰竭引起者，尿钾排泄量增多的( 40mmol/24h)。尿钾排泄在低钾血症情况下仍然增多，常提示有醛 固酮分泌增多，是诊断醛固酮增多症的线索。 5.消化系统 缺钾可使肠蠕动减慢。轻度缺钾者只有食欲缺乏

8、、腹胀、 恶心和便秘；严重缺钾者可引起麻痹性肠梗阻。 低钾的病发症： 低钾血症合并低钠血症在临床上比较常见，急性者多为消化液的急 性丢失，只要同时补充钠离子和钾离子即可，但慢性者的处理比较 困难。因为低钾血症或低钠血症皆导致钠泵活性的减弱，导致钠离 子向细胞内转移，而钾离子向细胞外转移，补充不当可能会导致转 移和离子紊乱的进一步加重。因补液中钾离子的浓度常需严格控制， 一般氯化钾的浓度不超过0.3%；而补液中的钠离子可允许较高的浓 度，一般可用至3%，后者是前者的10倍，同时生理盐水又是常规使 用的液体，其浓度为0.9%，也是一般情况下可以允许的氯化钾最高 浓度的3倍，因此临床上常存在补钠超过

9、补钾的情况，血钠的升高使 进入细胞内的钠离子浓度也升高，激活钠泵，促进钾离子向细胞内 转移和经过肾脏的进一步排泄，导致顽固性“低钾血症”。而低钾 血症又反过来抑制钠泵的活性，进一步促进钠离子向细胞内转移和 经过肾脏的排泄，导致钠离子浓度不能有效升高，合并“顽固性低 钠血症”。如前所述，若钠离子补充至正常水平，反而容易加重低 钾血症的症状，因此低钾血症合并低钠血症，尤其是慢性患者。应 以补充钾离子为主，随着钾离子的恢复，钠泵活性增强，细胞内钠 离子转移至细胞外，钠离子浓度自然升高或恢复正常。在严重低钠 血症的患者则需在有效补充钾离子的同时补充钠离子。 低钾的处理： 多吃含钾较多的粮食，以荞麦、玉

10、米、红薯、大豆等含钾元素较高。 2、多吃含钾较多的蔬菜，以菠菜、苋菜、香菜、油菜、甘蓝、芹菜、 大葱、青蒜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。 3、多吃含钾较多的海产类。海藻类含钾元素相当丰富，如紫菜每百 克含钾1640毫克，是含钠的175倍;海带含钾是含钠的22倍;羊栖菜 含钾是钠的3.1倍。因此，紫菜汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带 丝、海带炖肉等都是夏季补钾菜肴的上品。 4、多吃含钾较多的含钾较高的水果，如：香蕉、芭乐、番茄、柳丁、 桃子等。 低钾血症最好不要吃哪些食物? 1、尽量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋葱、胡椒、辣椒、花椒、 芥菜、茴香。 2、避免吃油炸、油腻的食物。

11、如油条、奶油、黄油、巧克力等，这 些食物有助湿增热的作用，会增加白带的分泌量，不利于病情的治 疗。 3、戒烟戒酒、咖啡等兴奋性饮料。 高血钾原因: 1)、钾摄入过多 经口 输入 2)、钾排泄量减少 肾功不全 保钾利尿 3)、细胞内钾向细胞外转移 酸中毒 组织损伤 血管内溶血等 高血钾临床表现: 神经肌肉症状 高钾使神经肌肉复极化减慢，从而导致应激性减弱，特别是急性 起病患者。早期肢体感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，四肢苍白湿冷。严重者可 出现吞咽、发声和呼吸困难以及四肢松弛性瘫痪，浅反射消失。中枢神经系统可 表现为烦躁不安或神志不清。 2.心血管症状 高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和

12、心脏扩大，心 音减弱，易发生心律失常，但不发生心力衰竭。心电图有特征性改变，且与血钾 升高的程度相关。当血钾大于5.5mmol/L时，心电图表现为Q-T间期缩短，T波 高尖对称，基底狭窄而呈帐篷状；血钾为78mmol/L时，P波振 幅降低，P-R 间期延长，以至P波消失，这可能是窦房结传导阻滞或窦性停搏，也可出现“窦- 室”传导(窦房结不经心房内正常传导系统而通心房内特殊纤维束传入心室)；血 钾升至910mmol/L时，室内传导更为缓慢，QRS波增宽，R波振幅降低，S波 加深，与T波直线相连、融合；血钾11mmol/L时，QRS波、ST段和T波融合成 双相曲折波形。至12mmol/L时，一部分

13、心肌先被激动而恢复，另一部分尚未去 极，此时极易引起折返运动而引起室性异位节律，表现为室性心动过速、心室扑 动和心室纤颤，最后心脏停搏于舒张期。 3.其他症状 由于高钾血症引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。 由于高钾对肌肉的毒性作用，可引起四肢瘫痪和呼吸停止。所有高钾血症均有不 同程度的氮质血症和代谢性酸中毒，后者可加重高钾血症。 高血钾病发症: 高钾血症合并低钠血症：低钠血症导致钠泵活性减弱，钾 离子向细胞外转移，导致高钾血症，因此两者同时存在时， 高钾血症多为低钠血症的结果。由于临床上一般认为高钾血 症对机体的影响大，而低钠血症对机体的影响要小的多，因 此倾向于治疗高钾血症为

14、主，如利尿排钾，口服钾离子交换 树脂等，结果血钾浓度下降，但血钾浓度的下降使钠泵活性 进一步减弱，钠离子向细胞内转移增多，导致低钠血症的进 一步加重和机体缺钾。其后随着低钠血症的纠正，将导致钠 泵活性的增强，钾离子进入细胞，出现低钾血症，因此两者 同时存在时，处理不当，容易出现多种复杂性紊乱。由于正 常饮食以及肠外营养很难控制钾的摄入，在“慢性顽固性低 钠血症”合并高钾血症的患者，采取上述措施后也可能出现 “顽固性低钠血症”和“顽固性高钾血症”同时存在的情况， 而利尿必然伴随Na的进一步丢失和转移性高钾血症的持续 存在，临床上必须特别注意。因此此类患者的治疗核心不是 增加钾离子的排出，而是补充

15、氯化钠，随着钠离子浓度的升 高，高钾血症自然纠正。 高血钾处理: 高钾血症起病急骤者应采取紧急措施，还应根据病 情的轻重采取不同的治疗方法。 1.急性严重的高钾血症的治疗原则 对抗钾对心肌的毒性； 降低血钾。 2.轻-中度高钾血症的治疗 (1)低钾饮食，每天摄入钾限于5060mmol(5060mEq)。 (2)停止可导致血钾升高的药物。 (3)阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。 (4)去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的原因。 3.透析 为最快和最有效方法。可采用血液透析或腹膜透析, 但后者疗效相对较差，且效果较慢。 1).葡萄糖酸钙：治疗后13分钟即可见效， 持续时间仅3060

16、分钟 2).碳酸氢钠：用后510分钟起作用， 持续到静滴结束后2小时，还可纠正酸中毒 3).葡萄糖和胰岛素：50g葡萄糖加10u胰岛素，1小时滴完。 开始后30分钟起效，持续46小时。 4).呋塞米：可促使钾从肾脏排出，肾功能障碍时效果差 5).透析：为最快和最有效的方法。 甲状旁腺危象： 疲乏无力、精神不易集中、失眠、抑郁、神志不清甚至昏迷 Ca2+ 电解质 生理功能 维持神经肌肉的兴奋性 调节细胞内外的渗透压 调节细胞外液的酸碱平衡 Na+ Po2 Pco2 50mmHg 20mmHg 急 性 呼 吸 衰 竭 7.2 7.5 pH 酸 中 毒 碱 中 毒 4 4 血气分析 Pco2 50m

17、mHg 血尿素氮 增高 见于急慢性肾功能不全、 休克、重症感染、消化道出血、 糖尿病酮症酸中毒、 腹膜炎、肠梗阻、高蛋白饮食、 长时间剧烈运动等。 5 5 肾功能 血肌酐： 只有失代偿期，肾小球滤过率下降到正常的 50%以上，血肌酐才开始迅速上升。 增高 见于肾小球滤过率降低或肾血流量减少： 急慢性肾功能不全 休克 充血性心衰 血肌酐 530umol/L 530umol/L 急性肾功能衰竭 血尿素氮 35.7mmol/L35.7mmol/L 增高 糖尿病 危重病 减低 药物影响 内分泌紊乱 胰岛素瘤 肾上腺皮质功能减退 甲减等 葡萄糖 葡萄糖的危急值 缺糖性神经症状 低血糖昏迷 血糖2.8mm

18、ol/L 新生儿1.6mmol/L 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 血糖22.2mmol/L 新生儿16.6mmol/L 肌红蛋白 AMI 13小时即可检出 4小时有98%的患者升高， AMI的诊断符合率为95%； 多种肌病 急慢性肾衰 严重充血性心衰 长期休克 6 6 心肌标记物 增高见于： 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 心脏手术后 微小的缺血损伤后 4-8小时后升高 持续5-8天 肌钙蛋白 I 肌红蛋白 110.0ug/L 110.0ug/L AMI 肌钙蛋白I I 1.5ug/L1.5ug/L Bnp危急值：大于1000pg/ml 健康人群血浆bnp的正常值范围为0-38pg/ml 由于正常人血清/血浆b-bnp水平极低，故b- bnp水平的升高具有极好的诊断价值，主要用 于诊断心力衰竭、检测病程进展、对疗效和预 后进行评估 BNP-B型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难的 程激素调节系统的状况相关。心室的