最新Lisfrance关节损伤

1、Lisfranc 损伤损伤 跖跗关节损伤 草重舟 Lisfranc关节是一复杂结构， 完成力学由中足向前足的传 导 足的横弓、纵弓依靠Lisfranc 关节维持足够的刚度，从而 达到支持体重的作用。 足部负荷超过体重的3-7倍 人体其他部位容许关节外5 度的成角 而同样的成角出现在跖骨 、距骨、跟骨，就会造成 明显的功能障碍 一旦受损会严 重影响步行， 易遗留残疾 甚至有文献研究 对有移位的骨折病人 运动学研究发现 病人伤后无一能恢复正常步态 解剖 三柱三柱 内侧柱内侧柱 第一跖骨、内侧楔骨第一跖骨、内侧楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨和中外侧楔骨跖骨和中外侧楔骨 外侧柱外侧柱 4 4、5

2、5跖骨和骰骨跖骨和骰骨 Lisfranc关节是前中足之间关 节 1-3跖骨与相应楔骨形成关 节 4-5跖骨与骰骨相关节。 组成足横弓。骨和韧带结构 使该关节具有相当稳定性。 属于不活动结构。 第2跖骨嵌入第1、3楔骨之间 因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊 韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折 足中部的骨性结构也提供了极大 的稳定性，形状像半圆拱 跖骨基底部与相应的楔骨的梯形 形状是支撑来自上部负荷的理想 形态 解剖 软组织稳定 Lisfranc韧带 自内侧楔骨基底延伸至第 二跖骨基底部 跖骨颈部由骨间横韧带相邻跖骨连接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨间横 韧带相互连接 导致沿第一跖骨线缺乏

3、近侧跖骨间韧带的支持 第一跖跗关节容易产生 不稳定，像拇指一样有 侧方活动 足背动脉恰在第二跖跗关节 上方越过损伤尤其易于导致 筋膜间室综合征 侧副韧带和关节囊 腓骨长肌腱 胫前肌腱 胫后肌腱 足中部可支持坚固的足弓 以便让血管神经和肌腱安然通过 而不受站立时负重的压迫 解剖 损伤机制 直接外力 间接外力 后足固定，前足外展 作用点位于第二跖骨基底内侧 致第二跖骨基底骨折，随之 2-5跖骨外侧脱位 因此第二跖骨骨折是因此第二跖骨骨折是基基 础础。同时可见其他跖骨。同时可见其他跖骨 骨折，但多数是跖骨颈骨折，但多数是跖骨颈 或基底部斜行骨折或基底部斜行骨折 重物砸伤及车轮 碾伤 前足外展损伤 间

4、接外力 足跖屈损伤 高处坠落着地可致 中足和后足有强有力韧带及 肌腱保护 而背侧薄弱 导致跖跗关节脱位 分类 Quenu和Kuss分类 孤立型 至少一块跖骨而非全部跖骨单 向脱位 同侧型 所有跖骨一致向内或更经常是 一致向外半脱位或脱位 分离型 跖骨向不同方向或在一个以上 平面分离 既不能评定严重性既不能评定严重性 也不能确定合理的治疗或评估预后也不能确定合理的治疗或评估预后 Myserson改良分类 A型 包括全部5块跖骨的移位，伴有或 不伴有第 2 跖骨基底骨折 常见移位是外侧或背外侧 移位，跖骨作为一个整体移位。 这类损伤常称为同侧型 Myserson改良分类 B型 一个或多个关节仍然保

5、持完整。 B1 内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节 B2 外侧移位，可累及第一跖楔关节 Myserson改良分类 C型 裂开性损伤 C1 部分 C2 全部 这类损伤通常是高能量损伤 特别注意筋膜间室综合征 诊 断 损伤可以是相当隐匿 无移位或脱位后自行复 位者 易漏诊 足部骨块多，X线重叠 ，表现不熟悉 难于诊断 足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖 跗关节压痛 就应当给予足够重视 借助物理检查及X线 物理检查 医生握住跖骨头部位，向 背侧推前足，同时另一手 触诊跗跖关节。 跖骨底向背侧或外侧移位 提示关节不稳，如果第一 或第二跖骨还可以向内侧 或外侧移位，则存在整个 关节不稳，需要手术治疗 旋转实验

6、相对第 1 跖骨 头提、压第 2 跖骨 头，从而对第 2 跗 跖关节施加压力， 从而诱发疼痛 低能量损伤可撕裂内侧关节囊 而没有撕裂足底韧带 应力检查不会出现背侧半脱位 X线检查 最好拍负重X线 对于不伴有骨折的中足 韧带撕裂，不负重的放 射学检查常提示正常 正位X线 可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一 条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨 间隙相等 30度斜位片 可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。 第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、 3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等 侧位片 跖骨不能超过相应楔骨背侧 相关骨折最常发生 于第二跖骨基底部 ，也可见于第三跖 骨，第一、二楔骨

7、、骰骨或足舟骨 楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提 示Lisfrance韧带的撕脱 内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如 不是，则足纵弓塌陷，扁平， 提示可能有损伤 寻找骰骨有无骨折、舟楔关节 有无脱位 异常X线 治 疗 Kuo对切开复位内固定后的结果 进行了长期随访 断裂方式具有预后意义 纯粹的韧带损伤 比行内固定骨折 更易发生固定失败 或对线不良 足中部扭伤 同于足中部韧带损伤 石膏或者支具固定 两周后复查X线 扶拐保护性行走，在 舒适的原则下逐步负 重，最终会恢复 但应该向患者交待消失时间较长 常达2-4月之久 骨折脱位 对于不稳定的骨折脱位，闭合 复位加石膏制动时不可行的 治疗已从闭合整复、经

8、皮克氏 针固定或石膏制动，演变到切 开复位螺钉内固定 满意的最终结果与精确整复及 成功对线对位直至愈合两者直 接相关 推荐采用内固定来 治疗所有骨折脱位 内侧1-3个跖跗关节骨 折脱位推荐螺丝固定 第4、5跖骨可用克氏 针固定 内侧柱固定后外侧柱 也会完美整复 螺钉固定会是关节僵硬，而且 增加拔出螺钉附加手术的风险 但是闭合复位并发症更为常见 残留对线不良畸形，继发性关节炎 复位丢失，穿鞋不适 并发症 手术时机 开放性损伤伴有严重软组织损伤，手术时机选择尤 为重要，急诊手术，损伤动静脉循环，对骨与软组 织愈合极为关键 筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性、脱位是 急诊复位的适应症，切开复位也可

9、以减低组织压 闭合损伤，如肿胀明显，则7-10天后再行手术 伤后4-6小时最容易整复 手术体位 仰卧位 大转子下加垫，使下 肢内旋，足中立位 腘窝处加垫 ，使屈 膝跖屈，以利检查及 透视 手术方法 跖跗关节可通过两个纵向切口 第一和二跖骨之间 第三和四跖骨之间或第四跖骨上方 切口长约4-6cm，一直切到骨， 软组织瓣要仔细保护，以免发生 切口愈合不良。内侧切口中腓深 神经，足背动脉 于踇长伸肌腱及踇短伸肌腱之间 显露关节 如果存在跗骨不稳定， 应当先固定跗骨，因为 固定跖骨于不稳定跗骨 存在难度。 内侧楔骨背部1/3中部， 置入螺钉，因中间楔骨 小于内侧楔骨。这样保 证跖跗关节螺钉不受妨 碍。 第一跖骨复位，克氏针临时固定 第二跖骨复位固定，距离关 节12-15mm背侧皮质开槽 ，螺钉平行足底拧入，因中 间楔骨较小（2.5 3.5mm螺钉） 固定第一跖骨 第三跖跗关节常随第二跖 骨复位，第三跖跗关节可 直视，如第三四跖骨底都 需要复位，则需行第二切 口 安放内固定之前， 手摸损伤关节。直 接检查会发现广泛 关节囊损伤，例如 第