消化内科知识讲座1

1、消化内科重点知识讲座 目录目录 云南云南柏林心血管技术协作中心柏林心血管技术协作中心 消化性溃疡的诊断及治疗消化性溃疡的诊断及治疗 肝硬化的诊断及治疗肝硬化的诊断及治疗 上消化道出血的诊断及治疗上消化道出血的诊断及治疗 急性胰腺炎的诊断及治疗急性胰腺炎的诊断及治疗 消化性溃疡的诊断及治疗消化性溃疡的诊断及治疗 消化性溃疡（peptic ulcer）主 要指发生在胃和十二指肠的慢性 溃疡 类型： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的 消化有关，溃疡的黏膜缺损超过 黏膜肌层 侵袭因素 保护因 素 胃酸胃酸 胃蛋

2、白酶胃蛋白酶 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs) 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP) 应激应激 氧自由基氧自由基 其他（烟、机械刺激其他（烟、机械刺激 等）等） 黏液黏液-碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 黏膜屏障黏膜屏障 前列腺素（前列腺素（PGs） 上皮生长因子（上皮生长因子（ EGF） 黏膜血流黏膜血流 氧自由基清除系统氧自由基清除系统 细胞整复和更新细胞整复和更新 其他其他 胃镜或胃镜或X线线 钡餐检查提钡餐检查提 示具有消化示具有消化 性溃疡征象性溃疡征象 典型的临床典型的临床 表现表现 临床表现：临床表现：上腹痛 慢性过程。 发作呈周期性、发作期与缓解期交替,常有季节性（秋冬或冬春交季时

3、）。 节律性 胃镜表现胃镜表现 图图1：十二指肠球溃疡：十二指肠球溃疡 图图2：胃角溃疡：胃角溃疡 图图3：胃体溃疡：胃体溃疡图图4：幽门管溃疡：幽门管溃疡 X线钡餐检查表现线钡餐检查表现 直接征象：可见龛 影，对溃疡有确诊 价值。 间接征象：局部压 痕、胃大弯侧痉挛 性切迹，十二指肠 球部激惹和球部变 形等。 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 复合溃疡 幽门管溃疡 十二指肠球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状溃疡 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别要点鉴别要点良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡 年龄年龄青中年居多青中年居多多见于中老年多见于中老年 病史病史病史较长病史较长,慢性过程慢性过程

4、病史较短病史较短 临床表现临床表现 慢性、周期性、节律性上腹慢性、周期性、节律性上腹 疼痛、全身症状不明显疼痛、全身症状不明显 上腹部疼痛呈进行性、持续性、逐渐加重上腹部疼痛呈进行性、持续性、逐渐加重 ，全身症状明显，制酸药效果不佳，全身症状明显，制酸药效果不佳 便潜血试验便潜血试验活动期可阳性，治疗后转阴活动期可阳性，治疗后转阴多持续阳性多持续阳性 胃液分析胃液分析胃酸正常或偏低胃酸正常或偏低胃酸多缺乏胃酸多缺乏 内镜检查内镜检查 溃疡呈圆形或椭圆形，形状溃疡呈圆形或椭圆形，形状 规则，底平滑，边缘光滑规则，底平滑，边缘光滑 ，无结节隆起，周围粘膜，无结节隆起，周围粘膜 柔软，皱襞向溃疡集中

5、柔软，皱襞向溃疡集中 溃疡呈不规则形，底凹凸不平，有污秽苔溃疡呈不规则形，底凹凸不平，有污秽苔 ，边缘有出血，边缘呈结节状隆起，边缘有出血，边缘呈结节状隆起， 周边粘膜浸润周边粘膜浸润 X线钡餐检查线钡餐检查 龛影直径多小于龛影直径多小于2.5cm，呈圆，呈圆 形或椭圆形，边缘光滑，形或椭圆形，边缘光滑， 龛影突出于胃腔之外，周龛影突出于胃腔之外，周 围粘膜柔软围粘膜柔软 龛影直径多大于龛影直径多大于2.5cm，呈圆形或椭圆形，呈圆形或椭圆形， 边缘不整齐，龛影位于胃腔之内，周边缘不整齐，龛影位于胃腔之内，周 围粘膜出现中断现象围粘膜出现中断现象 良性溃疡与恶性溃疡鉴别良性溃疡与恶性溃疡鉴别

6、鉴别诊断鉴别诊断 功能性消化不良： 胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征） 慢性胆囊炎和胆石症 并发症并发症 出血出血穿孔穿孔幽门梗阻幽门梗阻癌变癌变 最常见并最常见并 发症，也是发症，也是 上消化道出上消化道出 血的最常见血的最常见 的病因的病因 发生率发生率GUGU为为 2%2%5%5%，DUDU为为 6%6%10%10% 三种后果：三种后果： 1 1、弥漫性腹、弥漫性腹 膜炎膜炎 2 2、穿透性溃、穿透性溃 疡疡 3 3、瘘管、瘘管 发生率发生率 2%2%4%4%， 由由DUDU或幽或幽 门管溃疡门管溃疡 引起引起 少数少数GUGU可发可发 生癌变，生癌变，DUDU则则 否

7、，癌变率否，癌变率 1%1% 治治 疗疗 消除病因消除病因 解除症状解除症状 愈合溃疡愈合溃疡 防止复发防止复发 目标目标 避免并发症避免并发症 一般治疗一般治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID 药物治疗药物治疗 一、降低胃内酸度的药物一、降低胃内酸度的药物 （1）抗酸剂）抗酸剂 ：对胃酸的分泌无直接影响，通过 降低胃内酸度从而降低胃蛋白酶的活性和减弱胃液消化 作用的药物。如： （氢氧化铝 ）； （2）抑酸剂）抑酸剂 ： H2受体拮抗剂：法莫替丁。疗程8周。 质子泵抑制剂（PPI）：（抑制H+-K+-

8、ATP酶）：奥 美拉唑。疗程8周。 药物治疗药物治疗 二、黏膜保护剂二、黏膜保护剂 （1）硫糖铝 （2）枸橼酸铋钾 （3）前列腺素（米索前列醇） 三、促胃肠动力药三、促胃肠动力药 多潘立酮；莫沙必利 ；伊托必利 药物治疗药物治疗 四、.Hp感染的根除治疗感染的根除治疗 根除Hp可提高溃疡愈合质量和减少溃疡复发，对难治 性消化性溃疡亦有较好的疗效。 根除根除Hp治疗的方案治疗的方案： 含质子泵抑制剂三联疗法含质子泵抑制剂三联疗法：质子泵抑制剂加克 拉霉素、阿莫西林或甲硝唑（替硝唑）3种抗 生素中的2种组成三联疗法。 含铋剂三联疗法：含铋剂三联疗法：铋制剂加克拉霉素、阿莫西 林或甲硝唑（替硝唑）3

9、种抗生素中的2种组成 三联疗法。 手术治疗手术治疗 一、手术适应证 伴有急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 大量出血经内科治疗无效 胃溃疡癌变 严格内科治疗无效的顽固性溃疡。 手术治疗手术治疗 手术方法手术方法 胃大部切除术 分为：毕罗 式；毕罗式 胃大部切除术 后胃空肠 Roux-en-Y吻 合 胃迷走神经切 断术 肝硬化的诊断及治疗肝硬化的诊断及治疗 关键词复习关键词复习 肝硬化（肝硬化（hepatic cirrhosis）：）：是各种慢性肝病是各种慢性肝病 发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结 节和假小叶形成为特征，临床上，起病隐匿，病程

10、缓慢，节和假小叶形成为特征，临床上，起病隐匿，病程缓慢， 晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多 种并发症。种并发症。 假小叶（假小叶（pseudolobule ）：）：肝硬化时镜下可见肝硬化时镜下可见 正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细 胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细 胞团，称为假小叶。其内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺胞团，称为假小叶。其内肝细胞排列紊乱，中央静脉缺 如，偏位或两个以上。如，偏位或两个以上。 病

11、因和发病机制病因和发病机制 我国现阶段肝硬化的主要病因我国现阶段肝硬化的主要病因 在我国排在首位的是病毒性肝炎在我国排在首位的是病毒性肝炎 病因和发病机制病因和发病机制 肝硬化的演变发展过程包括以下肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节再生结节 假小叶假小叶形成形成 肝内血循环的紊乱肝内血循环的紊乱 临床表现临床表现 临床表现多样，起病常隐匿，病 情进展缓慢，可潜伏35年或10 年以上，少数因短期大片肝坏死， 36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代 偿期 代偿期肝硬化临床表现代偿期肝硬化临

12、床表现 症状较轻、缺乏特异性症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹 隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而 出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压 痛。脾轻-中度肿大 肝功能肝功能检查正常或轻度异常 失代偿期肝硬化临床表现失代偿期肝硬化临床表现 肝功能减退肝功能减退 门脉高压表现门脉高压表现 肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现 全身症状 消化系统症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 门静脉高压症 发生机制发生机制 门静脉系统阻力增加门静脉系统阻力增加 门静脉血流量增多门静脉血流量增多 门静脉高压症的三大临床表现门静脉高压

13、症的三大临床表现 脾大脾大 侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放 腹水腹水 脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下 上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及 脾功能亢进：脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞 计数减少计数减少 侧支循环的建立和开放 临床上有三支重要的侧支开放临床上有三支重要的侧支开放 食管和胃底静脉曲张食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔静脉扩张痔静脉扩张 腹水 腹水是肝硬化最突出的临床表现腹水是肝硬化最突出

14、的临床表现与下列因素有关与下列因素有关 门静脉压力增高门静脉压力增高 低白蛋白血症低白蛋白血症 淋巴液生成过多淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝 部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴 管或经瓣性开口进入胸腔所致管或经瓣性开口进入胸腔所致 并发症 上消化道出血上消化道出血 肝性脑病肝性脑病 感染感

15、染 肝肾综合征肝肾综合征 肝肺综合征肝肺综合征 原发性肝癌原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 上消化道出血 为为最常见的并发症最常见的并发症 多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发 肝性脑病，病死率很高肝性脑病，病死率很高 出血病因出血病因 食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡 肝性脑病 最严重并发症，最常见的死亡原因 感染 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎（自发性腹膜炎（spontan

16、eous bacterial peritonitisSAP) 致病菌多为革兰阴性杆菌致病菌多为革兰阴性杆菌 腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀 或腹水持续不减或腹水持续不减 体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征 肝肾综合征 肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndromeHRS)(hepatorenal syndromeHRS)：又 称功能性肾衰 特征特征： 自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小

17、球滤过 率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩 肝肺综合征 肝肺综合征（肝肺综合征（heptopulmonary syndrom） 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 临床上表现为呼吸困难及低氧血症临床上表现为呼吸困难及低氧血症 特殊检查显示肺血管扩张特殊检查显示肺血管扩张 内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病 程程 原发性肝癌 并发

18、原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬 化基础上发生化基础上发生 如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌， 并作进一步检查并作进一步检查 肝迅速增大肝迅速增大 持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块肝表面发现肿块 腹水呈血性等腹水呈血性等 电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有肝硬化患者常见的电解质紊乱有 低钠血症低钠血症 低钾低氯血症与代谢性碱中毒低钾低氯血症与代谢性碱中毒 肝功能试验 代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有代偿期肝硬化的肝功

19、能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有 较全面的损害较全面的损害 重症者重症者血清胆红素血清胆红素有不同程度增高有不同程度增高 转氨酶转氨酶常有轻、中度增高，一般以常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增高较显著，肝细胞严重增高较显著，肝细胞严重 坏死时则坏死时则AST(GOT)活力常高于活力常高于ALT 胆固醇酯胆固醇酯亦常低于正常亦常低于正常 血清总血清总蛋白蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋 白电泳中，白蛋白减少，白电泳中，白蛋白减少，-球蛋白增高球蛋白增高 凝血酶原时间凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期

20、则有不同程度延长，经注射维在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维 生素生素K亦不能纠正亦不能纠正 肝活检肝活检 若见有若见有假小叶假小叶形成，可确诊为肝硬形成，可确诊为肝硬 化。化。 肝硬化的诊断标准肝硬化的诊断标准 病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成 鉴别诊断鉴别诊断 肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢 囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌 等 肝性脑病：肝性脑病：低血糖

21、、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管 意外等 肝肾综合征肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 肝硬化的治疗肝硬化的治疗 本病无特效治疗，关键在于早期诊断本病无特效治疗，关键在于早期诊断 对失代偿期患者主要是对失代偿期患者主要是 对症治疗对症治疗 改善肝功能改善肝功能 及并发症的治疗及并发症的治疗 一般治疗 休息休息 饮食饮食 以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质 有腹水时饮食应少盐或无盐有腹水时饮食应少盐或无盐 禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁

22、用损害肝脏的药物禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗支持治疗 药物治疗药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等 腹水的治疗腹水的治疗 限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入 每日摄人钠盐每日摄人钠盐500800rag(氯化钠氯化钠1.22.Og) 进水量限制在进水量限制在1 000mld左右，如有显著低钠血症，则应限制在左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以以 内内 利尿药利尿药 主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起协同作用，并减少电主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起协同作用，并减少电 解质紊乱解质紊乱 使

23、用螺内酯和呋塞米的剂量比例为使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40mg 利尿治疗以每一天体重减轻不超过利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不为宜，剂量不宜过大，利尿速度不 宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，腹水渐消退者可将利尿药逐 渐减量渐减量 腹水的治疗腹水的治疗 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白 每次放腹水在每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放，亦可一次放10 000ml，甚至将腹水放完，甚至将腹水放完， 同时静脉输注白蛋白同时静脉输注白蛋白4060g，比大剂量利尿

24、药治疗效果好，比大剂量利尿药治疗效果好,可缩短住院时可缩短住院时 间，且并发症少间，且并发症少 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、 促进腹水的消退等甚有帮助促进腹水的消退等甚有帮助 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等 腹水的治疗腹水的治疗 难治性腹水难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗经限钠水、利尿等常规治疗6 6周无明周无明 显好转显好转 腹腔

25、一颈静脉引流腹腔一颈静脉引流 颈静脉肝内门体分流术颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的 主要分支间建立分流通道主要分支间建立分流通道 此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性 高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水 易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉易诱发肝性脑病，多用于肝移植之前的门静脉 高压患者高压患者 门脉高压症的治疗门脉高压症的治疗 1.1.药物治疗药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.2.介

26、入治疗介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS 门脉高压症的治疗门脉高压症的治疗 3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、 上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静 脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者 内镜下套扎治疗 并发症治疗 1.上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生 长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止

27、血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗 并发症治疗 2.自发性腹膜炎 强调强调早期、足量和联合早期、足量和联合应用抗菌药物应用抗菌药物 一经诊断就立即进行，不能等待腹水一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液或血液)细菌培养报告后才开细菌培养报告后才开 始治疗始治疗 选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物 选择选择23种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑 调整抗菌药物调整抗菌药物 开始数天剂量宜大，病情稳定后减量开始数天剂量宜

28、大，病情稳定后减量 由于本并发症容易复发，用药时间不得少于由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周周 并发症治疗 3.肝性脑病: 消除诱因消除诱因上消化道大出血、低钾性碱中毒、感染等。上消化道大出血、低钾性碱中毒、感染等。 调整饮食结构调整饮食结构应限制蛋白质摄入，肝性脑病患者应首选植物蛋白（支链氨基酸多）。应限制蛋白质摄入，肝性脑病患者应首选植物蛋白（支链氨基酸多）。 减少毒物吸收减少毒物吸收 灌肠以清洁肠道；口服抗生素抑制细菌生长（新霉素、甲硝唑），抑制灌肠以清洁肠道；口服抗生素抑制细菌生长（新霉素、甲硝唑），抑制 肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成；用肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成；用

29、乳果糖，口服或灌肠（乳果糖，口服或灌肠（ 被细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道被细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道pH，减少氨的吸收，促进，减少氨的吸收，促进 血液中的氨渗入肠道排出）血液中的氨渗入肠道排出）；益生菌制剂；益生菌制剂 促进体内氨代谢促进体内氨代谢 L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸及鸟氨酸门冬氨酸及鸟氨酸-a-酮戊二酸：能促进体内尿素循环（鸟酮戊二酸：能促进体内尿素循环（鸟 氨酸循环）而降低血氨。氨酸钾、精氨酸：对急性重症肝性脑病氨酸循环）而降低血氨。氨酸钾、精氨酸：对急性重症肝性脑病 无效。国内应用较多，国外认为无效无效。国内应用较多，国外认为无效 支链氨基酸支链氨基酸 支链氨基酸（

30、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）可竞争性抑制芳香性氨基支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）可竞争性抑制芳香性氨基 酸进入大脑，减少假性神经递质的形成酸进入大脑，减少假性神经递质的形成 GABA-R拮抗剂拮抗剂氟马西尼对部分三、四期患者有促醒作用氟马西尼对部分三、四期患者有促醒作用 人工肝人工肝对急、慢性肝性脑病均有一定疗效对急、慢性肝性脑病均有一定疗效 肝移植肝移植终末期肝病终末期肝病 并发症治疗 4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上 应用利尿剂 特利加压素联合

31、白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害 肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君 肝移植手术 是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患 者的存活率者的存活率 预后预后 Child-pugh分级分级有助于判有助于判 断预后断预后 Child-pugh A级预后最好，级预后最好， 而而C级预后最差级预后最差 死亡原因常为肝性脑病、死亡原因常为肝性脑病、 上消化道出血、继发感染上消化道出血、继发感染 和肝肾综合征等和肝肾综合征等 上消化道出血的诊断及治疗上消化道出血的诊断及治疗 上消化道出血的病因上消化道出血的

32、病因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 上消化道出血的诊断思路上消化道出血的诊断思路 1 2 3 4 5 上消化道出血的临床表现上消化道出血的临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施 一般急救措施一般急救措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 紧急输血体征紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容120次/分 食管胃底

33、静脉曲张破裂出血的止血食管胃底静脉曲张破裂出血的止血 措施措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 急性胰腺炎的诊断及治疗急性胰腺炎的诊断及治疗 病因病因 放射痛放射痛 腹痛 恶心呕吐恶心呕吐 临床表现临床表现 电解质紊乱电解质紊乱 休克休克 腹胀腹胀 腹膜炎腹膜炎 急性胰腺炎体征急性胰腺炎体征 急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 怀疑急性胰腺炎时，应该思考的问题怀疑急性胰腺炎时，应该思考的问题 排外其他急腹症 判断急性胰腺炎的程度，

34、明确 有无并发症 积极寻找病因，特发性胰腺炎 的比例应20% 急性胰腺炎的诊断标准急性胰腺炎的诊断标准 临床上表现为急性、持续性上腹痛临床上表现为急性、持续性上腹痛(偶无腹痛偶无腹痛) 血清淀粉酶活性增高大血清淀粉酶活性增高大,等于正常值上限等于正常值上限3倍倍 影像学检查或手术提示胰腺炎症、坏死等直接或间影像学检查或手术提示胰腺炎症、坏死等直接或间 接改变。接改变。 具有第一项在内以上的具有第一项在内以上的2项以上标准并排外其他急腹症即可诊断项以上标准并排外其他急腹症即可诊断 病情程度的评估病情程度的评估 轻型急性胰腺炎 以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性， 预后良好。 重症急性胰腺炎

35、 少数重者常继发感染、腹膜炎和休克等多种并 发症，病死率高。 RansonRanson评分评分 3 or 4 signs mortality 15%, 7 or 8 signs mortality 90% Admission Age 55 yr WBC16000/mm3 Glucose 200 mg/dL LDH350 IU/L AST250 IU/L Initial 48 hrs Hct fall 10% BUN elevation 5mg/dL Ca2+ 2mmol/L PaO24mmol/L Fluid sequestration6L APACHE-APACHE-评分评分 APACHE-

36、评分（总分A+B+C) A:总生理指标计分总生理指标计分:包括直肠体温、动脉血压、心率、 呼吸频率、氧合作用、动脉PH、血钠、血钾、肌酐、 血细胞比容、白细胞、昏迷（最多50分） B年龄计分年龄计分：年龄44岁为0分、4555岁为2分、 5564岁为3分、6574岁为5分，75为6分 C慢性病计分慢性病计分（每个2分，包括肝硬化、严重阻塞性肺 气肿、肾衰竭、心力衰竭、免疫缺陷、如化疗、放疗或 已诊断ARDS等） CT分级分级 推荐推荐CT扫描扫描(72hr)作为诊断急性胰腺炎的标准影像学作为诊断急性胰腺炎的标准影像学 方法。必要时行增强方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强或动态增强C

37、T检查。检查。 根据炎症的严重程度分级为A-E级: A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死， 胰腺脓肿。 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临 床上为重症急性胰腺炎。 轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)(mild acute pancreatitis, MAP)具备急性胰腺炎的临床表具备急性胰腺炎的临床表 现和生化改变

38、，而现和生化改变，而 无器官功能障碍或局部并发症， 对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分 3， 或APACHE-评分 2.0 mg/dL)、 呼吸衰竭(PaO2 60 mmHg)、 休克(收缩压80 mmHg， 持续15 min)、 凝血功能障碍 (PT 45秒)、 败血症(T38.5、WBC 16.0109/L、BE 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身 炎症反应综合征(SIRS)(T 38.5、WBC 12.0109/L、BE 2.5mmol/L，持续48 h，血/抽 取物细菌培养阴性)； 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 Fasting, gastrointe

39、stinal decompression 营养支持营养支持 Nutritional support 补充体液补充体液 Added humoral 预防休克预防休克 Prevent shock 抑制酶活性抑制酶活性 Inhibiting enzymes 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌 Restrain the pancreas 解痉止痛解痉止痛 Acetanilide 急性胰腺炎的治疗要点急性胰腺炎的治疗要点 非手术治疗非手术治疗 急性胰腺炎的治疗要点急性胰腺炎的治疗要点 胆囊切除胆囊切除 Cystic resection 胆管探查胆管探查T管引流管引流 Bile duct exploration T

40、-tube drainage 胰周引流胰周引流 Enlarged peripancreatic drainage 空肠造瘘空肠造瘘 Surgical fistula 清理坏死组织清理坏死组织 Cleaning the necrotic tissue 手术指征：手术指征：不能排除其他急腹症时，不能排除其他急腹症时，继发感染，继发感染，非手术治非手术治 疗后依旧恶化，疗后依旧恶化，伴胆总管下端梗阻或胆道感染，伴胆总管下端梗阻或胆道感染，合并肠穿孔，合并肠穿孔， 大出血或假性囊肿。大出血或假性囊肿。 手术治疗手术治疗 关于营养支持关于营养支持 轻症急性胰腺炎患者轻症急性胰腺炎患者 只需短期禁食，故不

41、需肠内或肠外营养。 重症急性胰腺炎患者重症急性胰腺炎患者 常先施行肠外营养，一般7 10 d，对于待病情趋 向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧 带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐 受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。 预防和治疗肠道衰竭预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予 促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细 菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。 病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 并发症的处理

42、并发症的处理 ARDS是急性胰腺炎的严重并发症是急性胰腺炎的严重并发症 处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。 低血压低血压与高动力循环相关 处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC) 使用肝素 假性囊肿假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现 可行穿刺引流或外科手术引流 胰腺脓肿胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。 上消化道出血上消化道出血，可应用制酸剂， 谢谢观看！ 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别要点鉴别要点良性溃疡良性溃疡恶性溃疡恶性溃疡 年龄年龄青中年居多青中年居多多见于中老年多见于中老年 病史病史病史较长病史较长,慢性过程慢性过程病史较短病史较短 临床表现临床表现 慢性、周期性、节律性上腹慢性、周期性、节律性上腹 疼痛、全身症状不明显疼痛、全身症状不明显 上腹部疼