肝硬化治疗利器TIPS手术PPT课件

1、 慢性肝病发生发展及预后 肝硬化门脉高压 肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝肾综合征 静脉破裂大出血食道胃底静脉曲张 门静脉高压及并发症 TIPS的原理 TIPS的发展 Rsch等介绍了一 种新的方法，经皮在 肝-门静脉间建立一 个通道，以降低门脉 系统的压力，随后又 报道将该项技术用于 大组动物试验。 Colapinto等首 次报道将TIPS用 于临床一例静脉曲 张出血患者的治疗。 Rsch等首次将 自膨式金属支架 （Palmaz）用于 临床，此后欧美广 泛开展该项技术。 1969年 1982年 1987年 Rsch J, et al. Transjugular portal venography

2、and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology 1969;92(5):1112-1114. Colapinto RF, et al. Creation of an intrahepatic portosystemic shunt with a Gruntzig balloon catheter. CMAJ (Ottawa) 1982;126(3):267-268. Rsch J, et al. Experimental intrahepatic portacaval anastomosis: use of ex

3、pandable Gianturco stents. Radiology 1987;162(2):481-485. 门静脉系统血流动力学变化 门静脉系统血管解剖图 胃底静脉输入与输出静脉分支比例 LGV：胃冠状静脉 PGV：胃后静脉 SGV：胃短静脉 Zhao L, et al. WJG,2010 TIPS适应症-美国指南 Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010 随机对照试验确定 难治性急性曲张静脉破裂出血 难治性门脉高压性胃病出血 胃底静脉破裂出血 胃窦血管扩张症 难治性肝性胸水 肝肾综合征 布加综合征 肝小静脉闭塞病 肝肺综合征 非随机对照试验确定 二级预防

4、曲张静脉破裂出血 难治性肝性腹水 TIPS禁忌症-美国指南 Boyer, T.D, et al. Hepatology, 2010 一级预防曲张静脉破裂出血 充血性心力衰竭 多囊肝 失控的全身性感染或败血症 无法解除的胆道梗阻 重度肺动脉高压 绝对禁忌证 中央型肝癌导致所有肝静脉 梗阻 门脉血栓 严重凝血功能障碍(INR5) 血小板减少症(20000/cm3) 中度肺动脉高压 相对禁忌证 TIPS并发症 与2005年版最大不同点 与裸支架相比，分流道狭窄出现几 率显著降低； 患者长期受益（花费及门脉高压） 优于裸支架； 肝性脑病及生存无显著差异。 TIPS治疗仅用于中等程度且抗凝失 败的布加症

5、； 1年及10年生存率分别为88%及69%； 显著优于未行TIPS治疗患者。 与国内最新共识意见异同点 绝对禁忌症 并发症 1 2 3 适应症 国内将门静脉血栓纳入适应症； 国内共识只提到未被证实的肝硬化门静脉高 压为绝对禁忌症，而其他方面未提及； 发生率差异不大. 急诊TIPS应用 急诊TIPS研究进展 研究对象： 纳入63例肝硬化合并急性食管胃底静脉曲张出血高危患者（Child C级或者Child B级伴有内镜下活动性出血），随机分成两组。 研究方法： 1、早期TIPS治疗组（32例，入院后72小时内行TIPS治疗（使用 聚四 氟乙烯覆膜支架）。 2、药物-内镜套扎治疗组（31例患者）药物

6、治疗-内镜套扎组。 结 果 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早 期TIPS治疗明显降低死亡的概率。 对肝硬化急诊静脉曲张出血，肝功为Child-Pugh C 级 (13分)，或Child-Pugh B级合并内镜下活动性出血的患 者，TIPS可考虑作为一线治疗。 结 论 术中情况及处理 l穿刺可能引起： 穿破肝包膜; 穿刺肝动脉、胆道及胆囊; 膜腹腔出血等。 l术中出血的判断及处理 l球囊及支架的选择 术后并发症 支架内假性内支架内假性内 膜过度增生膜过度增生 支架的材料、构型支架的材料、构型 术中操作不当术中操作不当 分流道幅度大或成角分流道幅度大或成角血流及分流

7、道部位血流及分流道部位 TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理 使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发 生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常规的药物抗血栓治疗。 TIPS术后随访监测 支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置 入、重新建立分流道。 肝性脑病 l 肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大 于10mm，肝性脑病发生率明显增加，直径越小肝 性脑病发生率越低; l 此外与肝功能分级，年龄，与术前有无肝性脑病 先兆有关。 肝性脑病的防治 严格掌握手术适应症。 控制分流量。 术后处理。 极少数患者可支架内放置限流支架或球囊堵塞 支架。 增强CT联合三维重建定位

8、 肝右静脉穿刺出发点与门静脉靶点轴位距离（左） 将左图水平翻转180度，肝右静脉穿刺出发点与门静脉右支穿刺靶点连 线与肝右静脉走向的夹角即为逆时针旋转角度，也是穿刺的方向 术前门静脉系统血管三维重建影像与穿刺门静脉成功后直接造影影像 对比 a,术前血管三维重建图像；b，穿刺成功后直接门静脉造影影像 。O为肝右静脉穿刺点；T为门静脉右支穿刺靶点。 增强CT联合三维重建定位 TIPS术前后门静脉系统压力变化 World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092 TIPS分流后显著降低门脉与脾静脉直径、压力 TIPS术中门静脉穿刺方法 肝

9、静脉压力梯度 门静脉压力（PVP）对患者上消化 道出血等并发症及预后具有重要意 义，由于解剖结构的特殊性，直接 门静脉压力直接测定难度较大；肝 静脉压力梯度(HVPG) 和门静脉压 力有较好的相关性，是间接反映门 静脉压力重要指标。 KROOK H, et al. Scand J Clin Lab Invest, 1953 HVPG测定方法 肝静脉楔压（血管介入方法把导管插入肝静脉小分支,阻断其 血流时测得压力），减去肝静脉自由压力（肝静脉入下腔静 脉口压力）即为HVPG HVPG与PVP相关性分析 Spearmans rank testSpearmans rank test 肝静压力梯度与门

10、静脉压力同样具有很好的相关性肝静压力梯度与门静脉压力同样具有很好的相关性 HVPG：22.35.5 mmHg；PVP：30.74.5 mmHg HVPG及PVP在急诊与非急 诊TIPS组患者中无显著差异 HVPG与PVP在急诊TIPS与非急诊TIPS组间无均差异 急诊组：急诊组：HVPG：24.1 3.1 mmHg；PVP：28.73.1 mmHg 非急诊组：非急诊组：HVPG：23.5 4.1mmHg；PVP：31.44.9 mmHg TIPS术前、术后PVP差异分析 TIPS术后PVP较术前显著降低 分流前：30.7 4.5 mmHg 分流后：17.1 4.7 mmHg 小 结 严格掌握适

11、应证 一般在右肝静脉选择穿刺出发点 安全的穿刺靶点应在影像分叉的远端 控制分流量 保持支架的顺应性 建议使用覆膜支架 严格术后随访 肝静脉压力梯度测定对门脉高压患者意义重大 慢性肝病发生发展及预后 门静脉系统血管解剖图 结 果 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血药物与内镜治疗失败风险高患者， 早 期TIPS治疗明显降低死亡的概率。 TIPS支架狭窄或闭塞的预防和处理 使用覆膜支架能明显减少TIPS分流道狭窄的发 生，提高远期通畅率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架） 常规的药物抗血栓治疗。 TIPS术后随访监测 支架狭窄处理方法：球囊扩张再通、支架再置 入、重新建立分流道。 HVPG及PVP在急诊与非急 诊TIPS组患者中无显著差异 HVPG与PVP在急诊TI