最新7-质量管理工具的应用与持续改进的方法 3~D710A

1、7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 质量管理工具的应用质量管理工具的应用 与持续改进的方法与持续改进的方法 201 2014 4年年7 7月月 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 培培 训训 内内 容容 一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准的特点等级医院评审标准的特点 二、二、医院评审医院评审相关管理论与相关管理论与质量管理质量管理工具工具 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 四、质量管理工具的四、质量管理工具的运用运用范围范围 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准架构与的特点

2、等级医院评审标准架构与的特点 等级医院评审标准架构等级医院评审标准架构 1 1、作为、作为“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”理念的载体理念的载体 （是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）（是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点） 2 2、判定医院、判定医院“资源资源- -质量质量- -成本成本- -效益效益”综合管理能力和水平综合管理能力和水平 （标准均以（标准均以 “ “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”为主题）为主题） 3 3、引入持续质量改进科学管理方法、引入持续质量改进科学管理方法 （将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内

3、（将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内 涵中）涵中） 4 4、调动医院管理自律积极性、调动医院管理自律积极性 （也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善）（也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善） 5 5、调动公立医院的责任和义务、调动公立医院的责任和义务 （优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）（优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等） 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准架构与的特点等级医院评审标准架构与的特点 等级医院评审标准设计特点等级医院评审标准设计特点 医院建立一个质量持续改进的机

4、制是新一轮等级医院评审医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审 总的导向总的导向 医院评审标准是遵循医院评审标准是遵循“PDCAPDCA循环原理循环原理”设计，以求持续设计，以求持续 改进与提高，具体体现在评分方式上改进与提高，具体体现在评分方式上 条款标准的实施也是运用条款标准的实施也是运用“PDCAPDCA循环原理循环原理”，从计划、，从计划、 制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与 达标的达标的 要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问 题、发现问题，选择适

5、当的改进措施，并用数据记录验证题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证 改进成效，以真正实现医院的持续质量改进改进成效，以真正实现医院的持续质量改进 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审标准在关注医疗质标准在关注医疗质 量与医疗安全的同时，要求医疗机构改进量与医疗安全的同时，要求医疗机构改进 思维模式和管理习惯，坚持思维模式和管理习惯，坚持“以人为本以人为本”， “以病人为中心以病人为中心”，走内涵建设为主、内，走内涵建设为主、内 涵与外延相结合的发展道路。涵与外延相结合

6、的发展道路。 传统、经验、粗放管理传统、经验、粗放管理科学、现代、精细化管理科学、现代、精细化管理 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 科学科学、现代化现代化的的医院管理，就是医院管理，就是采用科学采用科学的的管理管理 理论、方法和技术全面实施医院管理理论、方法和技术全面实施医院管理 如：如： 医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用 （PDCAPDCA循环）循环） 追踪方法学医院评价（追踪方法学医院评价（ TMHATMHA ） QCCQCC（品管圈）、（品管圈）、RCAR

7、CA（根源分析）、（根源分析）、FMEAFMEA（失（失 效模式和效应分析）、效模式和效应分析）、HVAHVA（脆弱性分析）等（脆弱性分析）等 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 为什么为什么要学习和掌握要学习和掌握质量管理工具质量管理工具？ 20112011年版年版医院评审标准医院评审标准 的制定、条款内容以及贯彻实的制定、条款内容以及贯彻实 施过程始终遵循管理的施过程始终遵循管理的PDCAPDCA原理，原理， PDCAPDCA 循环管理是全循环管理是全 面质量管理所应遵循的科学程序，面质量管理所应遵循的科学程序，

8、 PDCAPDCA 循环适用于解决循环适用于解决 医院整体问题，又适用于解决各科室的问题；医院整体问题，又适用于解决各科室的问题； PDCAPDCA 循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的，循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的， 所以我们要掌握和运用所以我们要掌握和运用PDCAPDCA管理，就必须掌握其他常用的管理，就必须掌握其他常用的 质量管理工具，建立新的思维模式。质量管理工具，建立新的思维模式。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 管理理念不同处理问题的方式也不同的案例：管理理念不同处理问题的方式也不

9、同的案例： 护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住 院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错了院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错了 药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门 并没有就此并没有就此“罢休罢休”，依然对这件事情展开了严厉的，依然对这件事情展开了严厉的“问问 责责”。 美国式问责：美国式问责： l 首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了30%30%， 而护士人手并没有增加。调查部门认为

10、护理部没有适时增而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增 加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。 l 然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？ 询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹， 影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专 家没有对她进行帮助，存在失职。家没有对她进行帮助，存在失职。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D

11、710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 l 最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有 药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比， 发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药 厂发函厂发函: :建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可 能减少护士对药物的误识。能减少护士对药物的误识。 l 那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家那几天

12、玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家 走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司 解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给 予她予她1010小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保 证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女 儿适应幼儿园生活。儿适应幼儿园生活。 l 这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错误。这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错

13、误。 她很喜欢自己的工作，想一直做下去。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 中国式问责中国式问责： l 要求该护士就此次事件经过做详尽记录。要求该护士就此次事件经过做详尽记录。 l 护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因 （粗心、没有遵循三查七对原则）。（粗心、没有遵循三查七对原则）。 l 护理部开会讨论，填写处理意见。护理部开会讨论，填写处理意见。 l 扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。 l

14、推迟一年定级。推迟一年定级。 l 未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护 士。士。 l 结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又 经常发生小差错，被医院辞退。经常发生小差错，被医院辞退。 l 一名护理人员就此流失。一名护理人员就此流失。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后， 美国式问责并没有就此事对他进行处理，而是探美国式

15、问责并没有就此事对他进行处理，而是探 讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的 原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多 层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅 仅是考虑仅是考虑1 1个人的问题。个人的问题。 一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都 是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果 的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，

16、 这就体现了系统思维的方法。这就体现了系统思维的方法。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 鱼骨图分析法的案例鱼骨图分析法的案例1 1 某某 医医 师师 误误 切切 患患 者者 右右 肾肾 科室的因素科室的因素管理因素管理因素 人员因素人员因素 医院层面未建立手术医院层面未建立手术 部位识别制度部位识别制度 缺乏患者安全教育 病房与手术室交 接内容不完善 病房与手术室交 接未核对部位术者责任心不强 患者未参与医患者未参与医 疗安全疗安全 术前三方未 核对部位 科室无确认手术科室无确认手术 部位的具体措施部位的具体措施 病房护士未做标识病房护士未做标识 患者无防范意识 科室缺

17、乏宣教内容科室缺乏宣教内容 术前未核对手术部位术前未核对手术部位 未建立核查制度未建立核查制度 核对表无部位确认内容核对表无部位确认内容 职能部门无监督措施 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 案例案例2 2：比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出 现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行 分析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工分析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工 具加以分析

18、，找出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发具加以分析，找出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发 生类似事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？生类似事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？ 护士未尽到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因护士未尽到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因 引起，最后是引起，最后是使用使用医生出问题导致患者死亡。若是处理医师，医生出问题导致患者死亡。若是处理医师， 前面的问题未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就前面的问题未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就 是说我们能追究到根本原因，就能解决问题的根本。是说我们能追究到根本原因，就能

19、解决问题的根本。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 从以上从以上2 2个案例可以看出，若只是处理了个案例可以看出，若只是处理了2 2位医生，而没有从位医生，而没有从 根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙仍根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙仍 然会发生同样的问题然会发生同样的问题 。 这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决 20%20%的问题，的问题，因为是有其他原因共存所致因为是有其他原因共存所致，而解决根本原因，而解决根本

20、原因 才能解决才能解决80%80%的问题，只有的问题，只有系统、透彻的对问题进行判断，系统、透彻的对问题进行判断， 以求找出问题关键所在以求找出问题关键所在。 日本质量管理专家石川馨有一句名言日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不分层次不能不能搞质量搞质量 管理管理” ” 。他还指出：。他还指出：“组织组织中中9595的质量问题的质量问题，可以通过简可以通过简 单的工具加以解决单的工具加以解决”。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三三、质量管理工具的种类与应用、质量管理工具的种类与应用 医院管理最常用的质量管理工具有很多，医院管理最常用的质量管理工具有很多，结合医

21、结合医 院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用3 3- -4 4种工种工 具即可，因为不懂得质量管理工具，具即可，因为不懂得质量管理工具，就很难实现就很难实现 医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果；医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果； 医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高 的水平，如果我们能尽早掌握、运用的水平，如果我们能尽早掌握、运用科学的管理科学的管理 方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有 一个大的提升。一个大的提升。 作为一名科主任除了掌握医疗技术还

22、要懂得管理，作为一名科主任除了掌握医疗技术还要懂得管理， 这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则 科室的管理就难以提升、效率就难以提高科室的管理就难以提升、效率就难以提高 。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 质量管理常用工具质量管理常用工具 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三三、质量管理工具的种类与应用、质量管理工具的种类与应用 医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医 院评审总的导向院评审总的导向 ，20112011年版医院评审标准实施年版医院评审标准实施 细

23、则的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终细则的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终 遵循管理的遵循管理的PDCAPDCA循环原理。循环原理。PDCAPDCA循环是能使任循环是能使任 何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序， 实现医疗质量和安全的持续改进。循环实现医疗质量和安全的持续改进。循环 法大体上分为四个阶段法大体上分为四个阶段 实施的实施的办法办法：分：分“九个步骤九个步骤”加加“三三种工具种工具”的的 结合运用结合运用 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类三、质量管理工具的种类与与应用应用 质量管理工

24、具有很多，质量管理工具有很多，目前，我们要学习和介绍的目前，我们要学习和介绍的 质量管理工具质量管理工具5 5种种 科室可以结合具体情况选择科室可以结合具体情况选择 1 1、 PDCAPDCA循环（戴明环）循环（戴明环） 2 2、鱼骨图（因果分析图）、鱼骨图（因果分析图） 3 3、头脑风暴、头脑风暴 4 4、流程图、流程图 5 5、根本原因分析（简称、根本原因分析（简称RCARCA） PDCAPDCA循环涉及的工具循环涉及的工具 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 1 1、 PDCA PDCA循环（戴明环循环（戴明环

25、） PDCA PDCA循环是管理学中的循环是管理学中的 一个通用模型，最早由美国一个通用模型，最早由美国 的统计学家休哈特提出，的统计学家休哈特提出， 19501950年由戴明（年由戴明（W.E.DemingW.E.Deming） 博士在推行全面质量管理工博士在推行全面质量管理工 作中进行广泛的应用，被称作中进行广泛的应用，被称 为戴明环，为戴明环，PDCAPDCA循环管理循环管理 是全面质量管理所应遵循的是全面质量管理所应遵循的 科学程序。科学程序。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 P(Plan)P(Plan)

26、计划计划 D(Do)D(Do)实施实施 C(Check)C(Check)检查检查 A(Action)A(Action)处理：处理：对总结检查的结果进行处理，对总结检查的结果进行处理， 成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失 败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个 PDCAPDCA循环循环 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 PDCA PDCA它的四个阶段并不是孤立运行的，而它的四个阶段并不是孤立运行的，而 是相互联系的，是相互联系的，

27、PDCAPDCA循环具有以下特点。循环具有以下特点。 、周而复始周而复始 、大环带小环、大环带小环 、大阶梯式、大阶梯式 、上升科学统计、上升科学统计 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、周而复始周而复始 PDCAPDCA循环的四个过程不是运行一次就完循环的四个过程不是运行一次就完 结，而是周而复始地进行。一个循环结束结，而是周而复始地进行。一个循环结束 了，解决了一部分问题，可能还有问题没了，解决了一部分问题，可能还有问题没 有解决，或者又出现了新的问题，再进行有解决，或者又出现了新的问题，再进行 下一个下一个P

28、DCAPDCA循环，以此类推。循环，以此类推。 实施实施 DoDo 处理处理 ActionAction 计划计划 PlanPlan 检查检查 CheckCheck 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、大环带小环、大环带小环 类似行星轮系，一个类似行星轮系，一个 医疗机构整体运行的医疗机构整体运行的 体系与其内部各子体体系与其内部各子体 系的关系，是大环带系的关系，是大环带 小环的有机逻辑组合小环的有机逻辑组合 体。（即医院层面与体。（即医院层面与 科室层面的循环）科室层面的循环） 7-质量管理工具的应用与持续改进

29、的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、大阶梯式上升、大阶梯式上升 每个每个PDCAPDCA循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环，循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环， 解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循 环都有新的目标和内容，环都有新的目标和内容，大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。 AP CD AP CD 原有水平原有水平 新目标新目标 再改进再改进 AP CD AP CD AP CD AP CD 改进改进 7-质量管理工具的应用与持续

30、改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、科学统计、科学统计 PDCAPDCA循环应用了科学的统计观念和处理方循环应用了科学的统计观念和处理方 法，作为推动工作、发现问题和解决问题的法，作为推动工作、发现问题和解决问题的 有效工具。有效工具。 PDCAPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本循环作为全面质量管理体系运转的基本 方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运 用各种管理技术和方法。用各种管理技术和方法。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三三、质量管理工具的种类、质量管理工具的种类

31、与应用与应用 处理（处理（A A）计划（计划（P P） 检查（检查（CC）实施（实施（D D） PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段 处理处理 A A 检查检查C C 实施实施 D D 计划计划 P P 选择方案（选择方案（S S） 分析原因（分析原因（U U） 明确现状（明确现状（CC） 成立小组（成立小组（OO） 发现问题（发现问题（F F） 一个一个PDCAPDCA循环一般经历循环一般经历4 4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将 PDCAPDCA循环细分为循环细分为9 9个阶段，个阶段，

32、9 9个阶段就是通常所说的个阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”FOCUS-PDCA” 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 我们理解了我们理解了PDCAPDCA的原理，就要学会用的原理，就要学会用 PDCAPDCA的原理思考问题、解决问题的原理思考问题、解决问题 PDCA9PDCA9个阶段个阶段“FOCUS-PDCA”“FOCUS-PDCA”中要贯穿中要贯穿 其他其他质量管理工的运用，质量管理工的运用，即鱼骨图（因果即鱼骨图（因果 分析图）、头脑风暴（简称分析图）、头脑风暴（简称BSBS）、流程图）、流程图 P

33、DCA9PDCA9个阶段个阶段 “FOCUS-PDCA” “FOCUS-PDCA” 的应用步的应用步 骤如下：骤如下： 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “F”“F”阶段阶段-发现问题阶段：主要是要学会发现发现问题阶段：主要是要学会发现 问题，确认问题（立项）问题，确认问题（立项） “O”“O”阶段阶段-成立成立CQICQI小组：一般有小组：一般有3636人（质人（质 控小组）控小组） “C”C”阶段阶段-明确现状：主要摆出情况明确现状：主要摆出情况 “U”“U”阶段阶段-问题的根本原因分析：找出导致问问题的根本原

34、因分析：找出导致问 题的因素题的因素 “S”“S”阶段阶段-选择流程改进的方案：选择流程改进的方案：运用其他工运用其他工 具如头脑风暴法具如头脑风暴法 “P”“P”阶段阶段-计划阶段：明确目标、完成时间计划阶段：明确目标、完成时间 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “D”“D”阶段阶段-实施阶段：措施实施完毕后，要收实施阶段：措施实施完毕后，要收 集有关数据与目标对比、检查是否达到要求集有关数据与目标对比、检查是否达到要求 “C”“C”阶段阶段-检查阶段：确认结果与是预期目标检查阶段：确认结果与是预期目标 的效果、

35、措施的有效性并且得出结论。的效果、措施的有效性并且得出结论。 “A”“A”阶段阶段-处理阶段：就是要制定相关的制度、处理阶段：就是要制定相关的制度、 措施、流程、推广措施、流程、推广 PDCAPDCA每一轮循环都需要结合其他质量管理工具每一轮循环都需要结合其他质量管理工具 的应用方能完成和取得的应用方能完成和取得阶梯式上升的效果、阶梯式上升的效果、达到达到 预期目标，预期目标，在在9个阶段中如何结合其他质量管理工个阶段中如何结合其他质量管理工 具运用具运用，下面做简要介绍，下面做简要介绍 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类

36、与应用 “F”“F”阶段阶段-发现问题阶段发现问题阶段 “F”“F”阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问 题题，确认问题，根据确认的问题收集数据及资料确认问题，根据确认的问题收集数据及资料 查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题 入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如： 抗菌药物使用率控制问题。药构比抗菌药物使用率控制问题。药构比超标超标。 病历质量问题病历质量问题。 门诊排队时间太长问题。严门诊排队时间太长问题。严 重的不良事件高频率发生的问题。病人满意度重的

37、不良事件高频率发生的问题。病人满意度 下降问题。下降问题。 危急值管理问题等等。危急值管理问题等等。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “O”“O”阶段阶段-成立成立CQICQI小组小组 也就是质量管理小组一般有也就是质量管理小组一般有3636人组成或根据确人组成或根据确 定的问题由相关人员组成，如定的问题由相关人员组成，如: :科室药品管理问题科室药品管理问题 除科室人员外还要有药学人员等除科室人员外还要有药学人员等 “C”C”阶段阶段-明确现状明确现状 明确现状运行的流程、涉及的制度，如可以画出明确现状运行的流

38、程、涉及的制度，如可以画出 科室药品管理的现状流程图（工具）或摆出情况科室药品管理的现状流程图（工具）或摆出情况 什么是流程图什么是流程图： 定义定义：流程就是做事的步骤，第一步干什么，第流程就是做事的步骤，第一步干什么，第 二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来。二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来。 优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具 体步骤体步骤. . 对准确了解事情是如何进行的对准确了解事情是如何进行的, ,及决定应及决定应 如何改进过程极有帮助如何改进过程极有帮助。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质

39、量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “U”“U”阶段阶段-问题的根本原因分析问题的根本原因分析 通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过 分析的结果反复问一个为什么，把问题逐分析的结果反复问一个为什么，把问题逐 渐引向深入，最终找出导致问题发生的作渐引向深入，最终找出导致问题发生的作 用因素（即找出病因）用因素（即找出病因） 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 鱼骨图鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram) (Cause & Effe

40、ct/Fishbone Diagram) 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来 的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根根 本原因本原因”的方法，它也可以称之为的方法，它也可以称之为“因果图因果图”。 鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸 多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目 了然，对于确定正确的对策方案有帮助，它是一了然，对于确定正确的对策方案有帮助，它是一 种透过现象看本质的分析方法。种透过现象看本质的分析方

41、法。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 找出根本原因要应用头脑风暴法（工具）找出根本原因要应用头脑风暴法（工具） ， 什么是头脑风暴法（什么是头脑风暴法（BSBS）？）？ 定义：一种通过集思广益、发挥团体智慧，定义：一种通过集思广益、发挥团体智慧， 从各种不同角度找出问题所有原因或构成从各种不同角度找出问题所有原因或构成 要素的会议方法要素的会议方法。 BSBS的原则：限时、限人（的原则：限时、限人（1010人以内）、毫人以内）、毫 无顾忌、畅所欲言地发表独立见解、相互无顾忌、畅所欲言地发表独立见解、相互 启发、相

42、互补充和完善的智力激励法启发、相互补充和完善的智力激励法。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 鱼骨图的类型鱼骨图的类型 A A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以 “为什么为什么”来写），用于问题的分析来写），用于问题的分析 B B、 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常 以以“如何提高如何提高/ /改善改善”来写），来写）， 用于问用于问 题的解决题的解决 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 鱼骨图分析法基本结构（原因型）

43、鱼骨图分析法基本结构（原因型） 鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构: : 鱼头鱼头 大骨大骨 主主 骨骨 中骨中骨 小骨小骨 孙骨孙骨 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 鱼骨图绘图过程鱼骨图绘图过程 A A、填写鱼头、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨按为什么不好的方式描述），画出主骨 （要解（要解 决的问题或按为什么不好的方式描述）决的问题或按为什么不好的方式描述） B B、画出大骨，填写大要因、画出大骨，填写大要因 大骨上分类书写大骨上分类书写3 34 4个要因，用四个要因，用四 方框圈起来，方框圈起来

44、， 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），大要因必须用中性词描述（不说明好坏）， 一般从人员、技术、设备、物资和信息五个方面选择如：一般从人员、技术、设备、物资和信息五个方面选择如： 人员：素质、数量、结构的合理配备人员：素质、数量、结构的合理配备 技术：质量评估、学习、培训、考核技术：质量评估、学习、培训、考核 物资：物资： （设备、药品）：合理购置、保证供应、（设备、药品）：合理购置、保证供应、 规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正 时间：重视时间观念，不断提高工作效率时间：重视时间观念，不断提高工作效率 7-质量管理工具的应

45、用与持续改进 的方法 3D710A 鱼骨图分析法基本结构鱼骨图分析法基本结构 C C、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨、小骨，填写中小要因 ：中、小骨要：中、小骨要 因要围绕为什么会那样？来写，针对问题的因要围绕为什么会那样？来写，针对问题的 原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复，原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复， 直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找 出真正原因（利于诊断、利于治疗）。出真正原因（利于诊断、利于治疗）。 食鱼之时，卡住喉咙的往往不是大的鱼骨，而是最食鱼之时，卡住喉咙的往往不是大的鱼骨，而是最 小的一根刺。鱼骨图

46、分析法便是要层层分解，找小的一根刺。鱼骨图分析法便是要层层分解，找 出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。 D D、用特殊符号、用特殊符号( (或颜色或颜色) )标识重要因素标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成6060度夹角，度夹角， 中骨与主骨平行中骨与主骨平行 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “S”“S”阶段阶段-选择流程改进或具体措施选择流程改进或具体措施 最佳改进方案的确定首先应遵循要达到的目标最佳改进方案的确定首先应遵循

47、要达到的目标 （或期望值）（或期望值） 选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头 脑风暴法。脑风暴法。 结构化头脑风暴法：每个人征询一个想法；结构化头脑风暴法：每个人征询一个想法； 沉默头脑风暴法：沉默头脑风暴法： 参与者可以把想法写在便条上，参与者可以把想法写在便条上， 收集后让所有人看到收集后让所有人看到。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “P”“P”阶段阶段-计划阶段计划阶段 在计划阶段就要明确以下问题：在计划阶段就要明确以下问题： 确定相关工作责任人，哪些部门哪

48、些人员完确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完 成什么样的任务；成什么样的任务； 明确每个实施步骤工作的方法；明确每个实施步骤工作的方法； 预计任务实施需要的时间；预计任务实施需要的时间； 明确数据收集的方式及收集方式的科学性。明确数据收集的方式及收集方式的科学性。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “D”“D”阶段阶段-实施阶段实施阶段 实施阶段应注意：实施阶段应注意： 如果在措施实施过程中遇到困难，如果在措施实施过程中遇到困难，CQICQI小组小组 组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，组长应组织小组成员讨论、

49、修改对策措施， 制定新的对策措施实施制定新的对策措施实施 每条对策措施实施完毕后，要收集有关数每条对策措施实施完毕后，要收集有关数 据与对策表中的目标对比、检查对比措施据与对策表中的目标对比、检查对比措施 是否达目标及期望值是否达目标及期望值 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “C”“C”阶段阶段-检查阶段检查阶段 即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目标即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目标 或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措 施的有效性并且得出结论。一般有三类

50、结论：施的有效性并且得出结论。一般有三类结论： 保持原流程（计划）：改进措施得到有效实施后保持原流程（计划）：改进措施得到有效实施后 出现的最佳结果；出现的最佳结果； 放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等 不可抗拒原因不可抗拒原因 进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下 重新调整流程（计划）。重新调整流程（计划）。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 “A”“A”阶段阶段-处理阶段处理阶段 处理阶段就是对制度、措施、流程、经

51、验处理阶段就是对制度、措施、流程、经验 进行总结、推广的过程。进一步总结和要进行总结、推广的过程。进一步总结和要 挖掘这一类挖掘这一类PDCAPDCA循环中尚未解决的问题或循环中尚未解决的问题或 新问题，把它们转到下一个新问题，把它们转到下一个PDCAPDCA循环。循环。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A PDCA项目项目案例案例1： 手术科室开展微创手术比率低的手术科室开展微创手术比率低的问题问题 微微 创创 率率 低低 问问 题题 管理管理 技术技术 设备设备 设备质量欠佳设备质量欠佳 无激励机制无激励机制 很多微创手术未开展很多微创手术未开展 设备未能及时消毒设备未

52、能及时消毒 科室开展少科室开展少 设备不足设备不足 未建立目标管理未建立目标管理 医院无开展微创手医院无开展微创手 术的推动方案术的推动方案 开展科室共用腔镜开展科室共用腔镜 腔镜清晰度差 人员人员 科主任缺乏管理科主任缺乏管理 科室无培训计划科室无培训计划 使用人员数量不足使用人员数量不足 动力缺乏动力缺乏 无考核评价标准无考核评价标准 很多微创手很多微创手 术未开展术未开展 未学习掌握无计划开展未学习掌握无计划开展 人员未培训人员未培训 医师无开展医师无开展 的动力的动力 20112011年年1 1月月 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 手术科室开展微创手术比率低手术

53、科室开展微创手术比率低问题问题 主要原因：主要原因： 1 1、医院无倡导推动开展微创技术的方案。、医院无倡导推动开展微创技术的方案。 2 2、未建立微创技术质量管理目标；、未建立微创技术质量管理目标； 3、未纳入质量与安全考核体系。未纳入质量与安全考核体系。 4 4、未建立鼓励开展微创技术的激励机制。未建立鼓励开展微创技术的激励机制。 5 5、院科两级未建立开展微创技术的培训计划。、院科两级未建立开展微创技术的培训计划。 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 手术科室开展微创手术比率低手术科室开展微创手术比率低问题问题 措施：措施： 1 1、制定、制定推动开展微创技术的实施方

54、案推动开展微创技术的实施方案 2 2、增加腹腔镜（、增加腹腔镜（6 6台）满足开展微创科室对腹腔镜使用需求台）满足开展微创科室对腹腔镜使用需求 3 3、制定、制定微创微创管理目标并纳入质控考评体系管理目标并纳入质控考评体系 4 4、制定激励机制、制定激励机制 5 5、院科两级制定开展微创手术培训计划、院科两级制定开展微创手术培训计划 A A、院级成立、院级成立“微创技术培训中心微创技术培训中心”，提供培训设施及场地，提供培训设施及场地 （共（共300300多人次）多人次） B B、科室制定开展微创手术的、科室制定开展微创手术的人员人员培训计划（培训计划（培训培训数十人）数十人） 7-质量管理工

55、具的应用与持续改进 的方法 3D710A 微创手术比率低微创手术比率低PDCA持续改进成效持续改进成效 微创技术的推动带来了显著地微创技术的推动带来了显著地 社会效益和经济效益：社会效益和经济效益： 1 1、微创技术的进步不仅得到了区内同行的认可，、微创技术的进步不仅得到了区内同行的认可， 甚至得到了一些在区外同行的赞许，同时也大幅甚至得到了一些在区外同行的赞许，同时也大幅 度提升了我院的知名度，得到了民众的认同，许度提升了我院的知名度，得到了民众的认同，许 多患者慕名到我院行微创手术多患者慕名到我院行微创手术 2 2、经济增长点在于住院日的缩短、出院病人数的、经济增长点在于住院日的缩短、出院

56、病人数的 增加、增加、手术费用总收入的提高手术费用总收入的提高 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 我院近我院近3年开展微创手术率一览表年开展微创手术率一览表 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 20102013年手术科室手术收入的增长情况年手术科室手术收入的增长情况 20102010年年-2012-2012年度我院手术收入增长率图示年度我院手术收入增长率图示 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 手术科室出院人数与平均住院日的情况手术科室出院人数与平均住院日的情况 手术室出院病人数及平均住院日比图示手术室出院病人数及平均住院日比图示

57、20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年 手术科出院人数手术科出院人数 手术科病人住院日手术科病人住院日 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 案案例例2：ENT科药物构成比超标科药物构成比超标 药物药物 构成构成 比超比超 标标 培训培训 管理管理 设施设施 药构比数据药构比数据 疾病诊疗不规范疾病诊疗不规范 抗生素指标抗生素指标 未分组测算未分组测算 管理不到位管理不到位 无预警系统无预警系统 培训学习指南少培训学习指南少 信息系统不能提供即信息系统不能提供即 时药构比数据时药构比数据 人员人员 少部分人员超标少部分人员超标 人员素

58、质不均人员素质不均 抗生素使用知识抗生素使用知识 落后落后 扣劳务费全扣劳务费全 科医师共同科医师共同 承担承担医院层面医院层面 培训少培训少 科室层面培科室层面培 训学习少训学习少 过度使用过度使用 辅助用药辅助用药 大处方多大处方多 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A ENTENT科药物构成比超标科药物构成比超标 主要原因：主要原因： 1 1、科室层面无合理用药二级管理措施、科室层面无合理用药二级管理措施 2 2、科室人员未能适时知晓个人药构比情况、科室人员未能适时知晓个人药构比情况 3、医院及科室层面缺乏抗菌药物合理使用的培训医院及科室层面缺乏抗菌药物合理使用的培训

59、4 4、少部分人员滥用药品药构比长期超标少部分人员滥用药品药构比长期超标 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A ENT科药物构成比超标科药物构成比超标 措施：措施： 1 1、科室层面制定二级管理规定，药构比测算到、科室层面制定二级管理规定，药构比测算到 个人，超标医院的处罚由个人承担个人，超标医院的处罚由个人承担 2 2、信息科适时提供个人药构比查询、信息科适时提供个人药构比查询 3、感控科及科室层面制定抗菌药物合理使用的感控科及科室层面制定抗菌药物合理使用的 培训培训 4 4、科主任诫勉谈话教育药构比超标人员科主任诫勉谈话教育药构比超标人员 7-质量管理工具的应用与持续改进

60、 的方法 3D710A ENT科药物构成比超标科药物构成比超标 效果：效果：药构比长期达标药构比长期达标 PDCAPDCA实施表（链接）实施表（链接） 7-质量管理工具的应用与持续改进 的方法 3D710A 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 5 5、根本原因分析（、根本原因分析（RCARCA）（）（第五种工具第五种工具） 根本原因分析法（根本原因分析法（root cause analysisroot cause analysis，RCARCA）是）是 一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空 安全，随后广泛推广于各行业安全，随