泌尿系统与肾上腺

1、教学目的与要求 熟悉与了解：泌尿生殖系统和肾上腺的多种 检查方法。 掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择 最适宜、最恰当的检查方法； 掌握：泌尿生殖系统和肾上腺的正常影像表 现与常见疾病的影像特点。 学会：能对一些常见病作出诊断。 重点 熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查 方法，掌握适应症。 掌握泌尿系统和肾上腺的正常影像特点和主要检 查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊 肿与多囊肾、错构瘤、肾与输尿管先天异常的 诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤 的诊断与鉴别。 掌握男、女生殖系统正常影像特点；卵巢囊性病 变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺 癌的诊断与鉴别

2、。 难点 1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断； 2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别； 3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别。 4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断。 2021-5-4 第一节 肾与输尿管 一. 检查技术 (一)X线检查 1.腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片 2.尿路造影: (1)排泄性尿路造影(IVP) 造影剂:泛影葡胺、优维显 了解脏器内腔和两肾排泄功能 检查前准备:碘过敏试验,清洁灌肠 检查方法 2021-5-4 (2)(2)逆行性尿路造影 (RP)(RP)： 适用于排泄性尿路造影显影 不佳患者 (3)腹主动脉

3、造影与选择性肾动脉造影 (二)USG检查 (三)CT检查:1.平扫检查 2.增强检查 (四)MRI检查1.平扫检查 2.增强检查 MRU和MRA 仿真内窥镜 2021-5-4 二 影像观察与分析（1 13 3班4 4月2222日） 1.X线检查: （1）腹部平片 重点了解正常肾影形态 （2）尿路造影 主要观察肾盏、肾盂和输尿管 注意时间 肾盂分型：常见型-喇叭状，3个肾大盏 分支型-肾盂被肾大盏所代替 壶腹型-无肾大盏 P265 输尿管的三个生理狭窄区 逆行性尿路造影:肾盂的四种反流 （3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静 脉期 3.CT检查：平扫 增强（皮质期，实质期，肾 盂期） P266图1

4、52 常见型肾盂（喇叭型） 男21岁 左 分 支 型 肾 盂 壶腹型 肾盂 （双） 女54岁 逆行肾盂造影（右侧） 1、肾窦回流 2、静脉周围回流 3、肾小管回流 4、淋巴管回流 2021-5-4 P266P266图图 4.MRI检查：SE T1WI肾皮质信号略高于髓质 T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质 MRA:需注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性 MRU:不需要注射对比剂，显示尿路 （二）基本病变表现 异常表现:(1)肾盂和肾盏受压.变形.移位 (2)破坏 (3)充盈缺损 (4)扩张积水 2021-5-4 CTCT、MRIMRI检查 异常表现 P2667 (1)肾实质异常主要表现于密度

5、（信号）不 同的肾实质肿块。 (2)肾盂肾盏:高密度（低信号）的结石.肾 盂肾盏扩大的肾盂积水,和肿瘤所致的 软组织密度（信号）肿块。 (3)输尿管异常主要表现为扩张积水,不规 则狭窄与扩张见于结核。 比较影像学 Ivp仍是较常用的方法，具有一定的价值； 肾脏、输尿管最常用的检查方法是超声、CT； MRI、MRU作为辅助检查方法， MRU有独特之处。 三 疾病诊断 (一)肾与输尿管结石 【临床与病理】常见病，放射痛、血尿 草酸钙、磷酸钙密度高 尿酸盐、胱氨酸盐密度低 【影像学特点】 X线平片为高密度（阳性结 石） 约90%，X线平片不显示（阴性结石）， 一部分可为CT、USG发现。 问题：首选

6、 检查？ 因此阳性、阴性结石仅对X线平片而言。 X线平片（KUB）为首选检查方法 X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示 阴性 结石。 CT：高密度。可发现一部分阴性结石。 MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号。 MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、 积 水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信 号影。 (1)肾结石的位置(肾盂或肾盏内)、形 态（桑椹、鹿角状、分层）。 鉴别 (2)输尿管结石 a. 肾结石下移而来，碎石后。 b.多停留生理狭窄区。 c.长轴与输尿管方向一致。 其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水。 右肾鹿角 形结石 片？ 右肾盂内阴性 结石 （可透性结石） 与肾盂癌鉴别 右

7、 输 尿 结 石 伴 积 水 肾结石与胆囊结石、淋巴结钙 化等鉴别 1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、 菱形， 如葡萄串或一堆石榴子。侧位片在脊柱 前方。 侧位片肾结石高密度影与脊柱影 重叠。 2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影， 移动 度大。 3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再 摄片 消失。 右肾结石右肾结石 输尿管结石，输尿管结石， 胆囊结石 胆囊结石 ( (二) ) 肾癌 【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤， 无痛性血尿。腺癌，起源于肾小管上 皮细胞， 可有假包膜，常有坏死、囊变、出血， 少 钙化，富血供。注意有无静脉瘤栓。 【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法， MRI

8、作为重要的补充，有其独特的优点。 X线 作用不大。 CT：向外突的实质肿块，密度低、等、略高 于肾实质，内可有液化坏死、出血、钙 化。C+早期强化明显，后期相对低密度。 MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信 号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静 脉瘤栓显示明确。 左 肾 实 质 肿 瘤 （下部）（下部） 男 40 岁 肾癌肾静脉、腔静脉瘤栓 T1WI、T2WI，增强 （三）肾盂癌 【临床与病理】无痛性血尿，起源于尿路上 皮细 胞，多为移行细胞癌，可顺行种植。瘤内 少有 坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富。 【影像表现】ivp显示肾盂内固定的充盈缺损。 CT：软组织肿块，轻度强化。 M

9、RI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液 信号。 当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别。 肾盂肿瘤 充盈缺损 男67岁 ( (四) )肾囊肿与多囊肾 【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强 化。 CT：水样密度； MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号。 囊肿内可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高 信号。 囊肿可多发多发性肾囊肿 多囊肾为常染色体显性遗传，成人型多 见，常合并多囊肝。两肾形态失常， 布满大小不等的囊肿，残存肾实质 菲薄或难辨认。 左肾囊肿 （单个) 双肾 多囊肾 （良性） 女57岁 ( (五) )肾血管平滑肌脂肪瘤 ( (错构瘤) ) 【临床与病理】肾脏最常见的良性肿 瘤，

10、可继发出血。 【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软 组织 密度的肿块。MRI-有脂肪与软组织信 号的 肿块，T1WI高低信号，T2WI不均匀 高信号。 不典型错构瘤（脂肪极少）与肾癌难 鉴别 脂肪被抑制 （六）肾与输尿管先天异常 1 .肾盂、输尿管重复畸形 （双肾盂双输尿管）ivp、 MRU 2. 马蹄肾 右肾 双肾 双输尿管 畸形 双肾盂双输 尿管畸形并 异位开口于 生殖腔 女8月 马蹄肾 （先天 异常） 女20岁 ( (七) ) 肾与输尿管结核 【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质(干酪化 坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形 成-输尿管-膀胱。 【影像表现】肾结核早期：ivp示

11、肾小盏边缘虫 蚀状破坏；继而空洞形成，ivp示肾小盏外侧 一团对比剂与之相连；甚至不显影。 肾自截当肾结核发生纤维增生、钙化， 终致全肾钙化、肾功能完全丧失。 2.输尿管TB：炎症溃疡、增生-管腔狭窄， ivp示 输尿管呈串珠状、僵硬。（锈铁丝、笔杆状） 3 膀胱TB：炎症溃疡、增生-膀胱挛缩，ivp 示膀 胱边缘呈锯齿状、小膀胱。 CT可见肾实质内不规则低密度灶，对比剂可进 入，有钙化灶。 MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞 以ivp和CT检查为主。 肾盏不规则，破坏空洞形成（结核） 男15岁 左肾结核（肾下极）伴肠系 膜 钙化 男27岁 左肾“自截” 钙化,对侧积 水，小膀胱 （结

12、核） 女23岁 左侧输尿管不规则僵硬；左肾自截左侧输尿管不规则僵硬；左肾自截 右肾盂旁囊肿右肾盂旁囊肿 右肾结核 第二节 膀胱 一、检查技术 （一）X线 （二）CT是主要检查方法，平扫与增强。 （三）MRI 二、影像观察与分析 （一）正常表现：膀胱容量350500ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度 （信号）。 （二）基本病变 膀胱壁弥漫性增厚-膀胱炎 。 膀胱壁局限性增厚-膀胱肿瘤。 （三）比较影像学：CT和MRI主要在于观察膀 胱周围结构情况，为临床提供更多信息。 三、疾病诊断 （一）膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影 随体位而改变位置。 （二）膀胱癌：主要为移行细胞癌 X光造影：向腔内

13、突起的结节状、菜花状 充盈缺损； CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织 密度、信号，有强化。 重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等。 膀胱结石形如年轮 膀胱癌 （充盈缺 损征） 男67岁 前列腺肥大 （推压征） 伴膀胱憩室 男64岁 平扫，增强平扫，增强 第三节 肾上腺 一、检查技术 CT是肾上腺的主要检查方法，MRI作为补充， 但MRI有其独特之处。 二、影像观察与分析 （一）正常表现：呈软组织密度，不能分辨皮 髓质， 侧肢厚度小于10mm，面积小于150mm2，均 一强 化。右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。 （二）基本病变 1.肾上腺增生：常为双侧性，弥漫性增大 2.肿瘤：多为单侧性

14、 良性肿瘤较小，多在3cm以下； 恶性肿瘤较大，多在5cm以上。 双侧性肿块多见于转移瘤，其次为嗜铬细 胞瘤、腺瘤、结核。 三、疾病诊断 （一）肾上腺增生 多发生在皮质 【临床与病理】1.库欣综合症，7085。 2.原发醛固酮增多症。 3.先天性肾上腺皮质增生。 【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于 10mm和 /或面积大于150mm2，或见结节，密度 与信 号维持正常。 影像学检查显示“正常”，并不能除外增生。 P279图 双侧增生（右上双侧增生（右上T1T1加抑脂）加抑脂） （二）肾上腺肿瘤 1.肾上腺腺瘤： 常见，发生于皮质的良性肿瘤。 CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低， 有 强

15、化。 MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号。 P280图 2.肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤。 较大，常有出血和坏死、钙化。 CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度 （信号） 不均，增强不均匀强化。 3.嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质的肿瘤， 良/恶性，10发生在肾上腺外。 “10肿瘤” CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上，易 出 血、坏死、囊变而呈相应密度、信号。 增强实性部分强化明显。T2WI明显高 4.转移瘤：原发肺癌多见，常为双侧性肿块， 分叶状，不均一强化。 右侧腺瘤右侧腺瘤 左侧肾上腺腺瘤左侧肾上腺腺瘤 左侧皮质癌左侧皮质癌 中央坏死及条状强化中央坏死及条状强化 右侧肾上腺癌右侧肾上腺癌 中央大块坏死中央大块坏死 右嗜铬右嗜铬 左嗜铬左嗜