神经系统常见症状诊治

1、神经系统常见症状诊治神经系统常见症状诊治 常见症状常见症状 n头晕头晕 n头痛头痛 n晕厥晕厥 n抽搐与惊厥抽搐与惊厥 n意识障碍意识障碍 头晕、眩晕头晕、眩晕 dizziness & vertigo 临床常见的头晕临床常见的头晕 n前庭周围性病变占64.7% qbppv：36.5% q前庭或前庭神经元病变30% qmeniers 病 4.4% n前庭中枢性病变占8.1% n心理性占9 n不明原因13.3% n前庭周围性病变占44 qbppv ：16% q前庭神经元炎 9 qmeniers 病 ：5 q其它14 n前庭中枢性病变占11 n精神心理性病变16 n不明病因13 头晕和空间定向头晕和

2、空间定向 n头晕头晕: : 空间定向异常感空间定向异常感, ,伴随其他症状伴随其他症状 n空间定向解剖基础空间定向解剖基础 q感觉传入感觉传入( (潜意识潜意识):): n视觉、听觉、前庭觉视觉、听觉、前庭觉 n关节位置觉、触压觉关节位置觉、触压觉 q中枢整合中枢整合 n上述任何结构异常都可导致头晕上述任何结构异常都可导致头晕 头晕分类头晕分类 n真性眩晕真性眩晕（vertigo ） n假性眩晕假性眩晕 q生理性头晕生理性头晕 q强烈的晕厥感强烈的晕厥感 (pre-syncope) q平衡失调感平衡失调感 (unbalance) q头重脚轻感头重脚轻感 (light-headedness) 生

3、理性头晕生理性头晕 n登高头晕：登高头晕：身体晃动时视觉传入不足，新平衡无身体晃动时视觉传入不足，新平衡无 法重建法重建 n动作片中追捕镜头：动作片中追捕镜头：各种感觉传入的不一致各种感觉传入的不一致 （视觉提示快运动而其他感觉无（视觉提示快运动而其他感觉无 n晕动病：晕动病：各个不同平面的角加速度和线加速度不各个不同平面的角加速度和线加速度不 断传入前庭而无视觉的同时传入断传入前庭而无视觉的同时传入 q在船或飞机上：垂直加速度和大角度的旋转、偏在船或飞机上：垂直加速度和大角度的旋转、偏 航等外因航等外因 q当离开这种环境，症状马上消失当离开这种环境，症状马上消失 真性眩晕真性眩晕 defin

4、ite rotational sensation n占头晕占头晕1/3,1/3, n运动幻觉运动幻觉/ /错觉错觉: :对自体或环境中固定物体对自体或环境中固定物体 的感知异常的感知异常 q视物晃动：前后向，睁眼（视物晃动：前后向，睁眼（+ +） q旋转感旋转感 q线性运动感和头部倾斜感线性运动感和头部倾斜感 n严重时伴植物神经症状：严重时伴植物神经症状：恶心、呕吐、面色恶心、呕吐、面色 苍白、心悸、脉细数等，甚至晕厥苍白、心悸、脉细数等，甚至晕厥 真性眩晕真性眩晕 或称或称“病理性眩晕病理性眩晕”：前庭系统病变所致：前庭系统病变所致 进一步区分：进一步区分： 前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕 前

5、庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 介于三个半规管和耳蜗之间介于三个半规管和耳蜗之间 的骨性腔，内含膜性囊：的骨性腔，内含膜性囊： 椭圆囊（椭圆囊（utricle）：）： 水平囊斑水平囊斑 球囊（球囊（saccule）：）： 垂直囊斑垂直囊斑 囊斑上：囊斑上：耳石耳石 前前 庭庭( (耳石器耳石器) ) 功能：功能： 感受头部方位（倾斜度）的变化感受头部方位（倾斜度）的变化 感受感受直线直线加（减）速运动加（减）速运动 垂直半规管：垂直半规管： 水平（外）半规管：水平（外）半规管： 直立位和地面成直立位和地面成30角，头前倾角，头前倾30与地面平行与地面平行 半半 规规 管（管（scc)scc) n三

6、个半规管互相垂直三个半规管互相垂直 n两侧外半规管在同一平面上两侧外半规管在同一平面上 n一侧前半规管与对侧后半规管互相平行一侧前半规管与对侧后半规管互相平行 n感受空间任何方向平面角加感受空间任何方向平面角加(减减)速度速度 otolith vestibular n. cupula hair cells viii n 毛细胞纤毛移动毛细胞纤毛移动 细胞去极化细胞去极化 前庭神经前庭神经 冲动传导至脑干冲动传导至脑干 endolymphatic fluid nsccscc的壶腹嵴、囊斑内毛细胞的壶腹嵴、囊斑内毛细胞前庭前庭 神经节神经节前庭神经前庭神经内听道内听道桥脑桥脑 下缘下缘延髓前庭神经

7、核延髓前庭神经核 脑干、小脑干、小 脑和颈髓、上胸髓前角细胞脑和颈髓、上胸髓前角细胞： q眼球震颤（脑干眼球运动神经核）眼球震颤（脑干眼球运动神经核） q头、颈姿势反射（颈髓、上胸髓前头、颈姿势反射（颈髓、上胸髓前 角细胞）角细胞） q脑干网状结构：植物神经反应脑干网状结构：植物神经反应 前庭向中枢的传导通路前庭向中枢的传导通路 眼球震颤（眼球震颤（enen） n定义：眼球的非自主性、节律性的晃动定义：眼球的非自主性、节律性的晃动 n机制：机制： 前庭前庭- -眼反射眼反射（vestibular ocular reflex,vorvor）： q解剖基础：解剖基础：sccscc冲动通过冲动通过前

8、庭核前庭核到达到达眼球运动核眼球运动核 q生理基础：一侧生理基础：一侧sccscc兴奋兴奋使眼球移向使眼球移向对侧对侧 抑制抑制则使眼球移向则使眼球移向同侧同侧 q正常情况双侧传入冲动对等正常情况双侧传入冲动对等 n分为快相和慢相分为快相和慢相 q慢相：前庭核制定慢相指令的部位慢相：前庭核制定慢相指令的部位 q快相：快相： 大脑皮层的纠偏所致，为大脑皮层的纠偏所致，为enen方向方向 前庭功能测试前庭功能测试 nthe caloric testing: the caloric testing: q头抬高头抬高 30 q30c 和和 44c水灌入水灌入 外耳道，每次持续外耳道，每次持续30s q

9、双侧对比双侧对比 前庭周围性眩晕的常见疾病前庭周围性眩晕的常见疾病 n良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 n急性前庭周围神经病变急性前庭周围神经病变/ /前庭神经元炎前庭神经元炎 nmeniersmeniers病病 n迷路药物毒性损害迷路药物毒性损害 n其他其他 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 benign paroxysmal positional vertigo bppv n椭圆囊囊斑上的耳石脱落, 沉积于scc n头位变化致使耳石碎片在管中受重力作用 而移动 n比重大于内迷路淋巴，产生“拔塞效应”， 使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经产生 发病机制发病机制- -管沉石症学说

10、病因病因 n长期卧床长期卧床 n不恰当头位：牙医或美容院不恰当头位：牙医或美容院 n诸多患者，尤其老年人，可无病因诸多患者，尤其老年人，可无病因 n继发性继发性bppv:bppv: q内耳病变：内耳病变： 前庭神经元炎、特发性耳聋、前庭神经元炎、特发性耳聋、 meniere 病、内耳手术后病、内耳手术后 q外伤：甩鞭伤或暴露在线性加速度下外伤：甩鞭伤或暴露在线性加速度下 临床特征临床特征 nbppv是眩晕的常见原因，占真性眩晕占真性眩晕25%25% q老年人中，50%的眩晕是由bppv引起 n仅在头位变化时出现仅在头位变化时出现短暂性眩晕短暂性眩晕：翻转、：翻转、 翻跟斗的感觉翻跟斗的感觉 q

11、其他眩晕：持续存在，头部运动时加重其他眩晕：持续存在，头部运动时加重 q伴恶心、呕吐和平衡不能伴恶心、呕吐和平衡不能 n高峰可持续数周，必须数月缓解高峰可持续数周，必须数月缓解 眩晕和眩晕和enen的特征的特征 n潜伏期：头位变化数秒后出现（潜伏期：头位变化数秒后出现（45s45s） n旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感旋转性：视物旋转或闭目有自身旋转感 垂直（向上）和旋转的垂直（向上）和旋转的enen混合混合 n短暂性：短暂性：1min20min，2-3h转入缓解期 n超过24h者较少见 n眩晕结束方式： q瞬间即逝 q剧烈眩晕消失后仍有头晕及步态不稳持续数日 之久，此期间可能有位置性眩晕

12、其他临床特征其他临床特征 n耳鸣：耳鸣：最早症状最早症状, 间歇期自然缓解间歇期自然缓解 q低频吹风样耳鸣，或持续性蝉鸣声、放气声等低频吹风样耳鸣，或持续性蝉鸣声、放气声等 n听力下降：听力下降：初为波动性，随眩晕消失听力可初为波动性，随眩晕消失听力可 恢复或正常，总趋势为进行性下降恢复或正常，总趋势为进行性下降 n伴随自主神经症状：恶心、呕吐、出汗、面伴随自主神经症状：恶心、呕吐、出汗、面 色苍白、肠道蠕动增加色苍白、肠道蠕动增加 n排除其他疾病引起的眩晕排除其他疾病引起的眩晕 病因和发病机制病因和发病机制 n内耳迷路内淋巴的吸收障碍所引起的迷路腔内内耳迷路内淋巴的吸收障碍所引起的迷路腔内

13、压力增高，毛细胞膜破裂，压力增高，毛细胞膜破裂，k k+ +外流浸润前庭神外流浸润前庭神 经，导致眩晕和经，导致眩晕和enen n常见病因：常见病因： q感染：病毒、梅毒或感染：病毒、梅毒或lymelyme病、颞骨炎症病、颞骨炎症 q自身免疫性：巨细胞动脉炎、肉样瘤病自身免疫性：巨细胞动脉炎、肉样瘤病 ncogancogan综合征：伴间质性角膜炎和其他系统性表综合征：伴间质性角膜炎和其他系统性表 现现 q外伤后耳漏外伤后耳漏 迷路毒性损害迷路毒性损害 n与剂量不一定完全相关与剂量不一定完全相关 n及早停药会终止损害及早停药会终止损害 n眩晕、耳鸣、听力下降和平衡失调眩晕、耳鸣、听力下降和平衡失

14、调 ntulliotullio现象：大的噪声可导致患者发生眩晕现象：大的噪声可导致患者发生眩晕 q镫骨肌踏板和迷路膜之间粘连镫骨肌踏板和迷路膜之间粘连 q镫骨的突然运动将造成迷路的牵拉而发生眩晕镫骨的突然运动将造成迷路的牵拉而发生眩晕 n数月后中枢发生代偿，患者的日常生活恢复数月后中枢发生代偿，患者的日常生活恢复 颈性眩晕颈性眩晕-诊断要慎重诊断要慎重 n这是个被扩大化的诊断 n椎动脉型颈椎病：只有椎间盘向侧方突出压迫椎 动脉时引起，但骨赘伸入椎间孔的情况不易出现 n交感型颈椎病是椎间盘向前方突出时压迫交感神 经而引起：头晕 + 交感神经受累的表现（心血管 异常、胃肠道不适、周围血管障碍、发汗

15、异常等） 常见病因常见病因 n椎椎-基底动脉系统血管性疾病基底动脉系统血管性疾病 q后循环后循环tia: 淘汰了淘汰了椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足诊断诊断 q内听动脉综合征：持续的单侧耳鸣、听力减退和眩晕、内听动脉综合征：持续的单侧耳鸣、听力减退和眩晕、en wallenbergwallenberg综合征（小脑后下动脉梗塞）：综合征（小脑后下动脉梗塞）： na a hornerhorner征征 nb b前庭核前庭核急性受损急性受损: : 眩晕、恶心、呕吐、眩晕、恶心、呕吐、enen、倾倒、倾倒 nc. c. 舌咽、迷走神经舌咽、迷走神经受损受损: :声嘶、呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、

16、咽部声嘶、呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部 感觉和咽壁反射减弱或消失感觉和咽壁反射减弱或消失 nd. d. 绳状体绳状体受损受损: : 同侧肢体小脑性共济失调同侧肢体小脑性共济失调 ne. e. 交叉性交叉性感觉感觉障碍障碍 n其他：其他：ms、cpa肿瘤、肿瘤、wernick脑病、脑病、眩晕性偏头痛眩晕性偏头痛 听神经瘤 cpa脑膜瘤 脑干梗塞 小脑肿瘤 强烈的晕厥感强烈的晕厥感 n晕厥： 全面的、可逆的脑血流量减少，导致aras受 累，引起短暂意识丧失和体位性肌张力丧失 n晕厥前状态： 为头晕，伴苍白、视物模糊、耳中轰 鸣、出汗，平卧后好转 n多为一过性 平衡失调（平衡失调（dysequ

17、ilibrium ） n临床表现： 只在行走出现，不伴头部异常感 觉 n病因：通常是运动控制系统的病变 qpd q小脑性共济失调 qad、正常压力性脑积水、腔隙、硬膜血肿 q步态失用：老年 宽基步态 后倾 额叶征 q起立不能-步行不能综合征：精神症状 头重脚轻感头重脚轻感 n首先要除外前述情况下一些不典型的表现首先要除外前述情况下一些不典型的表现 n其次要除外过度通气综合征，以及一些心理疾病其次要除外过度通气综合征，以及一些心理疾病 （抑郁、焦虑、惊恐和广场恐怖）（抑郁、焦虑、惊恐和广场恐怖） n最后要除外多种感觉传入发生异常：最后要除外多种感觉传入发生异常： q周围神经病周围神经病 q视觉传

18、导病变视觉传导病变 q颈椎病颈椎病 对头晕患者的评估对头晕患者的评估 诊断流程 病史询问病史询问 n先前发作史，是否本次为首发先前发作史，是否本次为首发 n头晕的类型、起病方式和持续时间、与体位头晕的类型、起病方式和持续时间、与体位/运动的关系运动的关系 n相关耳的症状：耳道内压力、疼痛、耳鸣及其特点相关耳的症状：耳道内压力、疼痛、耳鸣及其特点 n视觉症状：复视、晃动、倾斜？视觉症状：复视、晃动、倾斜？ n头痛？颈痛？头痛？颈痛？ n先前和目前药物应用情况先前和目前药物应用情况 n外伤（手法复位伤、甩鞭伤）、外伤（手法复位伤、甩鞭伤）、valsalva动作史（咳嗽、喷嚏、动作史（咳嗽、喷嚏、 举重等）、感染、异常头位史（牙医、美容院）举重等）、感染、异常头位史（牙医、美容院） n精神障碍性疾病史：