高血压进展final心内专家

1、L.CN.MKT.05.2017.2474 世界不同地区高血压患病率： 2000年的实际数据和2025年的预测 高血压患病率(%) 0 10 20 30 40 50 2025 0 10 20 30 40 50 男性 2000 女性 高血压患者 的数量(百万) 116.240. 8 60.460.035.998.538.438.2123.352.557.854.337.983.133.041. 6 147.944.0107.3102.172.2151.767.373.6161.859.7106.298.580.4147.562.177. 1 中国其它亚 洲国家 撒哈拉以 南非洲 中东 土耳其 拉

2、美和加 勒比地区 印度市场经济 地区 前社会主 义经济地 区 Kearney PM,et al. Lancet 2005;365:217-23 高血压患者 的数量(百万) 中国高血压现状 中国高血压负担和相关心血管疾病死亡率 Sarah Lewington, DPhil; Ben Lacey, FFPH; Robert Clarke, FRCP; et al. JAMA Intern Med. 2016;176(4):524-532. 前瞻性队列研究，纳入中国50万(35-74岁)普通成年 人 男性41%，女性59% 平均年龄52(10)岁 记录2004-2009年的血压测量 中国高血压现状

3、不同性别的高血压患病率 总体高血压患 病率33% 男性女性 已控制 治疗但未控制 诊断但未治疗 未诊断 年龄(岁) 年龄(岁) 患病率(%) 死亡率和高血压 RR (95%CI) 男性 女性 男性 女性 男性 女性 总体 年龄(岁)死亡例数 血压与缺血性心脏病死亡率密切相关 血压与脑卒中死亡率密切相关 目录 降压目标值大讨论 尽早达标获益新证据 降压策略的选择 电子咨询助力高血压管理 01 降压目标值大讨论 血压目标值：降到多少合适? Mariampillai J, Kjeldsen SE et al. Prog Cardiovasc Dis 2016; 59: 209-218 随机研究: H

4、OT ACCORD SPS3 SPRINT HOT研究中的心肌梗死事件 Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-62, Mariampillai J et al. Prog Cardiovasc Dis 2016; 59: 209-218 在HOT研究随访期以及1 年延长观察期间，患者未 治疗、根据研究设计进行 治疗后的预期，以及实际 观测到的发生Q波心肌梗 死例数。来自关于HOT研 究的论文(n = 19.196) 心梗/1000患者年 预期(502例MI患者) 实际(215例MI患者) 未治疗 (785例MI患者) ACCORD研究中糖尿病患者的收缩

5、压 平均值：标准降压 组133.5 mmHg vs. 强化降压组119.3 mmHg ； Delta = 14.2 mmHg Cushman WC et al. NEJM 2010; 362: 1575-85. 标准降压组 强化降压组 随机分组后的时间(年) ACCORD研究中主要终点事件和所有卒中 Patients with Events (%) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 012345678 Patients with Events (%) 0 5 10 15 20 Years Post-Randomization 012345678 Pri

6、mary: MI, Stroke, CV death HR = 0.89 95% CI (0.73-1.07) Total Strokes HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT for 5 years = 89 Cushman WC et al. NEJM 2010; 362: 1575-85. 随机分组后的时间(年)随机分组后的时间(年) 患者事件发生比例(%) 患者事件发生比例(%) 主要终点：心梗、卒 中、心血管死亡 卒中 Wright JT Jr. et al. NEJM 2015: 373: 2103-2116 SPS3研究中卒中存活患者的二级预防 Lan

7、cet 2013; 382: 507-515 随机分组后的时间(年) 随机分组后的时间(年) 收缩压(mmHg) 主要终点事件的发生率(%) 高目标血压组 低目标血压组 高目标血压组 低目标血压组 卒中复发的相对风险(95% CI)降低(%) 危险例数 高目标血压组 低目标血压组 SPRINT研究结果 平均SBP (随访期间) 标准降压: 135 mm Hg (平均使用1.9 种降压药) 强化降压: 122 mg Hg (平均使用3种降压药) 收缩压(mmHg) 标准降压 强化降压 年数 SPRINT 主要终点 主要终点 心梗，急性冠脉综合征， 卒中，心衰或心血管死亡 的复合终点 强化降压组

8、标准降压组 强化降压组的危险比 0.75(95%CI, 0.64-0.89) 累积危险比 年数 危险例数 标准降压 强化降压 血压降至多少合适各项研究的总结 HOT (高血压患者): 舒张压控制在 80 mmHg 可预防心梗 (p=0.05) ACCORD (糖尿病患者)：收缩压控制在120mmHg可预防卒中，主要 终点事件发生率下降11% (n.s.) SPS3 (卒中存活患者): SBP 130 mmHg 时，卒中复发更少 (19%, n.s.) ，脑出血事件也更少 SPRINT (高风险患者): 最低目标血压组(130-135 mmHg )获益 (自动化 诊室收缩压 ) HOT, ACC

9、ORD和SPS3 数据统计不够充分 02 尽早达标获益新证据 EARLY研究 在中国轻度高血压患者中使用长效硝苯地平控释片 对脉搏波传导速度进行早期干预 一项 24周、单臂、开放标签的前瞻性研究 2013年12月-2014年12月在中国河北医科大学第二医院进行的一项24周、单中心、单臂、标签开放性、前 瞻性、队列、IV 期研究（中国临床试验登记：ChiCTR- ONC-13004063） ESH 2016 早期达标-来自中国的证据1 硝苯地平控释片4周即可达标 并降低PWV，显著改善动脉硬化 BP变化(mmHg) baPWV与BP变化的关系 时间(周) 从基线到第4周，诊室血压下降并持续24周

10、（154/95 vs 136/85 mmHg） 多元线性回归分析显示baPWV与SBP，DBP，MAP显著相关，但与脉压无显著相关 Ba-PWV，臂-踝脉搏波速度； BP，血压；DBP，舒张压；MAP，平均动脉压； SBP，收缩压；PP，脉压 早期血压控制对心血管结局的益处： FEVER试验亚组分析 Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究组 （中国北京和意大利米兰） ESH 2016 早期达标-来自中国的证据1 发生事件的患者比例（%） 发生事件的患者比例（%） 发生事件的患者比例（%） 随访

11、（月） 随访（月） 随访（月） 1个月时血压未得到控制的患者 1个月时血压得到控制的患者 3个月时血压未得到控制的患者 3个月时血压得到控制的患者 6个月时血压未得到控制的患者 6个月时血压得到控制的患者 处于风险的患者数： 1个月时血压未得到控制的患者 ： 1个月时血压得到控制的患者： 处于风险的患者数： 3个月时血压未得到控制的患者 ： 3个月时血压得到控制的患者： 处于风险的患者数： 6个月时血压未得到控制的患者 ： 6个月时血压得到控制的患者： 1个月，p=0.00073个月，p=0.7235 6个月，p=0.4099 治疗早期达标 结果: 全因死亡K-M 曲线 （方法 1） 血压早期

12、达标（1个月）可显著降低心血管事件 早期 晚期 访视（月） 发生事件的患者比例（%） 处于风险的患者 数 早期 晚期 血压早期达标（1个月） 可显著降低心血管事件和全因死亡 所有心血管事件K-M 曲线（界标分析） 治疗早期达标 晚期 早期 发生事件的患者比例（%） 访视（月） 早期 晚期 处于风险的患者数 全因死亡K-M 曲线（界标分析） 03 降压策略的选择 2013 ESH/ESC 指南 ：降压药物的联合治疗 噻嗪类利尿药 ACEi 受体阻滞剂 ARB 钙离子通道阻 滞剂 其它 J Hypertens 2013; 31: 1281-1357, Eur Heart J 2013;34:215

13、9-2219, Blood Press. 2013;22:193278. ASH共识提出： 联合治疗是降压达标的重要策略 Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010 Jan-Feb;4(1):42-50. 至少75%的高血压患者血压达标 需要联合降压药物治疗 如何选择联合治疗方案 自由联合 or 固定剂量复方制剂？ 简化服药方案，提高服药 依从性 剂量调整缺乏灵活性，多种 规格反而使调整更复杂化 可能掩盖部分患者对其中某 种成份的无效作用或升压效 应，导致过多用药 缺点： 如果多种药物每天给药次数 不同时，服药依从性略差 较适宜于起始治疗，灵活 调整

14、剂量 避免不必要的联合治疗 Tocci G, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 自由联合治疗方便调整给药时间和剂量 确保24小时降压的有效性和持续性 Tocci G, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 自由联合治疗可在清晨及晚上自行调整剂量，确保了24小时降压的有 效性和持续性，具有良好的依从性、安全性和有效性。 本图描述了采用自由联合治疗的门诊高血压患者在早晨和晚上服用降压药物后，24小

15、时的血压波动情况。可以看出，由于能够自 由调节剂量和给药间隔，白天及夜间的血压均比较稳定，尤其在凌晨的时候没有出现大的血压波动 DISTINCT研究：硝苯地平-坎地沙坦联合治 疗的有效性和安全性 *P0.05 所有积极治疗组 vs 安慰剂组 *P0.05 N20C4, N20C16, N30C16, N30C32, N60C16 vs 各自 单药治疗 *P0.05 N20C8, N30C8, N60C32 vs 硝苯地平控释片单药治疗 DISTINCT是一项跨国、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入12个国家，131个研究中心的1381例高血 压患者，基线平均SBP/DBP为156.5/9

16、9.6mmHg，随机接受以下降压药物单药或联合治疗8周：硝苯地平控释片 20、30或60mg，坎地沙坦酯4、8、16或32mg，或安慰剂，主要终点是第8周时DBP自基线的降幅反应率：SBP 140mmHg或SBP降幅20mmHg，或DBP90mmHg或DBP降幅10mmHg SE Kjeldsen, et al. Journal of Hypertension, 2014, 32(12):2488-2498 坎地沙坦酯 硝苯地平控释片 第8周血压控制率 (BP140/90mmHg)*(%) 坎地沙坦酯 硝苯地平控释片 反应率*(%) *P0.05 C8、C32、所有硝苯地平控释片单药、所有联合

17、治疗vs 安慰剂 *P0.05 N20C4, N20C8, N20C16, N30C16, N60C16, N60C32 vs 各自 单药治疗 *P0.05 N30C32 vs 硝苯地平控释片单药治疗 硝苯地平-坎地沙坦联合治疗提高高危患者血压控制率 *Control rate 140/90 mmHg). Renal impairment (baseline eGFR 90 ml/min) Type 2 diabetes mellitus No (n=955)Yes (n=426) No (n=1176) Yes (n=205) PLACEBO8.5%11.1%6.8%23.1% C427.9

18、%21.7%26.1%26.7% C851.7%34.5%45.9%46.2% C1626.5%37.1%31.0%30.8% C3251.8%39.3%48.6%40.0% N2027.6%25.9%26.7%30.0% N3035.8%30.0%34.3%31.3% N6039.2%37.9%40.6%31.3% N20C439.0%57.1%45.6%37.5% N20C855.7%61.1%56.8%57.1% N20C1656.7%59.3%61.4%41.2% N30C850.9%54.8%50.0%75.0% N30C1651.5%72.7%58.7%46.2% N30C3263

19、.3%70.4%64.1%77.8% N60C1656.1%68.8%62.1%43.8% N60C3262.7%60.0%63.0%54.5% Journal of Human Hypertension (2016), 111 C monotherapy (n=115)N monotherapy (n=86) NC combination (n=194) -20 -15 -10 -5 0 02468 Change in BP (mmHg) from baseline SBPDBP 02468 -20 -15 -10 -5 0 Time after baseline measurement (

20、weeks) Change in BP (mmHg) from baseline Time after baseline measurement (weeks) 肾功能不全的患者使用硝苯地平-坎地沙坦联合治疗可实现 更早的达标和更好的血压控制 Journal of Human Hypertension (2016), 111 固定剂量复方制剂不利于调整用药时间 可能无法确保24小时的降压有效和持续性 Tocci G, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11. 与两个或更多的日常为基础的治疗策略相比，

21、使用固定的组合治疗，可能无 法确保24小时的降压有效和持续性 本图描述了门诊高血压患者在早晨服用固定剂量复方制剂后24小时的血压波动情况。可以看出，在白天时血压控制情况良好，而到凌 晨时由于药物浓度降低，血压水平显著升高，波动幅度较大 Ceral et al. 2011N=84TDM, blod65.5 % Jung et al. 2013N=76TDM, urin53.0 % Strauch et al. 2013N=163TDM, blod47.0 % Strauch et al. 2013N=176TDM, blod19.0 % Fadl Elmula et al. 2013 and 2

22、014 N=83DOT + 24t ABM29.3 % Brinker et al. 2014 N=56TDM, blod54.0 % Tomaszewski et al. 2014 N=208TDM, urin25.0 % Florczak et al. 2015N=36TDM, blod86.1 % Hameed et al 2015N=50DOT + 24t ABM50.0 % Esks PA, Heimark S, Mariampillai JE et. al. Blood Press 2016; 25: 199-205. 依从性是 个主要的 问题 通过治疗药物监测(TDM)或直接观察

23、治疗 (DOT)监测顽固性高血压患者不依从用药的比例 起始自由联合治疗，患者依从性更好 起始两药自由联合治疗组的4年治疗依从性高于起始单药治疗组和起始两药 固定剂量联合治疗组 一项回顾性队列研究，纳入8032例在2007年或2008年起始新型降压药物治疗的高 血压患者，随访4年，主要终点是治疗依从性(定义为180天内继续处方该降压方案) Grimmsmann T, et al. BMJ Open 2016;6:e011650. 40.3 39.8 56.4* 0 10 20 30 40 50 60 起始两药 自由联合治疗组 4年治疗依从性比例(%) 起始两药 固定剂量联合治疗组 起始 单药治疗

24、组 *P0.001 vs 起始两药固定剂量联合治疗组 Grimmsmann T, Himmel W. BMJ Open 2016;6:e011650. 04 电子咨询助力高血压管理 电子咨询自我保健依从性 增加高血压治疗获益：REACH试验 Robert P Nolan, PhD, CPsych; Ross Feldman, MD, FACP, FAHA, FRCPC; Martin Dawes, MD, PhD, DRCOG, FRCGP; Susan I. Barr, PhD; Hazel Lynn, MD, FCFP, MHSc; Carolyn MacPhail, MHSc; Janu

25、sz Kaczorowski, PhD; Scott Thomas, PhD; Jack Goodman, PhD; Sam Liu, PhD; Rika Tanaka, PhD; and Jelena Surikova, BA (Hons) Heart and Stroke Foundation of Ontario. Peter Munk Cardiac Centre, University Health Network and University of Toronto; Toronto, Ontario, Canada 研究介绍 l 药物治疗+生活方式干预是推荐的减少心血管疾病危险 因

26、素的最佳策略； JNC8, JAMA 2014; CHEP, Can J Cardiol 2016; ESC, Eur Heart J 2016 l 高血压的背景：咨询运动/饮食控制，可增强医疗保健 效果及降压幅度 12个月：收缩压：-4.47mmHg(95%CI, -7.91, -1.04)； 12-24个月：收缩压：-2.29mmHg(95%CI, -3.82, -0.76) Lin et al. Agency for Healthcare Research and Quality (US) 2014 基于互联网技术干预高血压患者降压，在一定范围内可与传统的生 活方式干预措施相媲美 Bur

27、ke et al. AHA Scientific Statement, Circulation 2015;132(12):1157-213 Liu et al, Can J Cardiol 2013;29(5):613-21 Neubeck et al., Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16(3):281-9 Beishuizen et al., JMIR 2016;18(3):e55 然而，临床试验之间治疗效果的多元化仍是一个问题 (i) 技术多样性, (ii)行为改变的多重理论和 (iii)缺少行为咨询的特定模型 以互联网为基础的电子咨询 REACH

28、试验: 目的 1. 评估电子咨询是否在12个月内改善1、2级高血压患者的血压控制、并 降低心血管疾病危险因素； 依从性：运动，饮食，处方的药物和无烟生活 2. 电子咨询计划是“以用户为中心”和协作性的 适用于以证据为基础的电子咨询模式 方法: 试验设计和方案 双盲、随机对照试验，评估基线、4个月及12个月的动机及认知行为技能 对照组： 电子信息 用于血压 管理 e- Counseling: motivational and cognitive- behavioral skills 基线评估 4个月评估8个月间隔12个月评估 筛选、同意 和随机化 主动发 电子邮件: 每月 主动发 电子邮件: 每

29、两周 主动发 电子邮件: 每周 主动发 电子邮件: 每月 主动发 电子邮件: 每两周 主动发 电子邮件: 每周 电子咨询组 : 动机和认知 行为技能 每周每两周每月 入选标准 1或2级高血压: SBP/DBP 140-180/90-110mmHg 服药情况: SBP 130 或 DBP 85 mmHg, 且2个月不变 主要终点 SBP/DBP, 脉压 非HDL-C和Framingham 10年绝对CVD风险指数 样本量 电子咨询：133例患者, 100例完成随访 常规护理：131例患者, 97例完成随访 方法: 试验设计和方案 基线特征 无组间差异 对照 + 常规治疗电子咨询 + 常规治疗总样

30、本 n(%), 95%CIn(%), 95%CIP值n(%), 95%CI 变量 性别：%女性80(61)74(56)0.37154(58) 年龄：岁57.256, 5958.056. 500.5057.656, 59 体重指数30.730, 3231.530, 330.3131.130, 32 当前吸烟状况11(8.4)13(9.7)0.6724(9.1) 4天步数*78997302, 849477577222, 82920.7378287430, 8226 每日蔬果提供量7.97.0, , 9.40.508.17.4, 8.8 *LifeSource/A387(10022

31、):957-67 有必要开展大规模试验(期临床研究) 高血压治疗- 总结 降压的目标值，是高血压值的核心问题 一般人群 ：140/90mmHg，可耐受130/80mmHg 尽早达标（2-4周），更多获益 FEVER和EARLY研究证实了中国人群血压早期达标的获益，为中国高血压指南的修订提供 了重要证据 自由联合可以更灵活地调整给药剂量，增加患者依从性 以硝苯地平控释片为基础的自由联合治疗可以帮助肾功能不全患者更好的管理血压 应用电子咨询干预，可增强常规治疗的降压疗效 远程信息管理或是未来血压管理的新方向 不同性别的高血压患病率 总体高血压患 病率33% 男性女性 已控制 治疗但未控制 诊断但未

32、治疗 未诊断 年龄(岁) 年龄(岁) 患病率(%) HOT研究中的心肌梗死事件 Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-62, Mariampillai J et al. Prog Cardiovasc Dis 2016; 59: 209-218 在HOT研究随访期以及1 年延长观察期间，患者未 治疗、根据研究设计进行 治疗后的预期，以及实际 观测到的发生Q波心肌梗 死例数。来自关于HOT研 究的论文(n = 19.196) 心梗/1000患者年 预期(502例MI患者) 实际(215例MI患者) 未治疗 (785例MI患者) ACCORD研究中糖尿病患者的收缩压 平均值：标准降压 组133.5 mmHg vs. 强化降压组119.3 mmHg ； Delta = 14.2 mmHg Cushman WC et al. NEJM 2010; 362: 1575-85. 标准降压组 强化降压组 随机分组后的时间(年) Wright JT Jr.