高血压基层医师教育

1、高高 血血 压压 病病 Essential Hypertension 我国高血压流行病学和现状 高血压的诊断和鉴别诊断 目录目录 1 2 3 4 高血压的治疗 高血压病因和发病机制 我国高血压流行病学和现状 定 义 (Definition) 高血压 指体循环动脉收缩压和 （或）舒张压持续升高， 收缩压140和（或）舒张压90 mmHg 高血压病 指以血压以血压升高为主要临床表现伴或不伴多 种心血管危险因素的心血管综合征，又称原发性 高血压 高血压的流行病学高血压的流行病学 29.8 ( Jones DW et al. Am J Hypertens 1995;8:111S 中国高血压病流行病学中

2、国高血压病流行病学 三高 患病率高 致死率高 致残率高 三低 知晓率低% 治疗率低24.7% 控制率低8.9% 触目惊心的数字触目惊心的数字 每15秒钟就有一位中国人 被心脑血管疾病夺去生命 每22秒钟就有一位中 国人因此失去工作能力 高血压 中风 u高血压诊断概念不清 u凭症状用药 u输液治疗高血压 u只服药、不看效果 u血压降得越快、越低越好 u家庭自测血压不准确 u“灵丹妙药”根治高血压 u过早服药产生“抗药性” u血压正常就停药 u单纯药物治疗 ，忽视生活方式改善 u防控高血压是个人的问题 u自行购药服用 u过分关注血压数值 高血压病因和发病机制 病因及发病机制病因及发病机制 不可改变

3、的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 高盐、低钾、低钙饮食 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 高血压主要致病因素包括素有遗传、环境及其 他因素 病因及发病机制病因及发病机制 遗传学说(genetic theory) 肾素-血管紧张素系统（RAS） 钠与高血压(sodium with hypertension) 神经精神学说(neuropsychic theory) 血管内皮功能异常(vascular endothelia dysfunction) 胰岛素抵抗等(insulin resistance 直接机制(自动调节) 肾上腺素能机制 (，) 盐机制(氯化钠)

4、 体液/激素机制 (血管紧张素II、去甲 肾上腺素、内皮素) 血压升高的主要机制血压升高的主要机制 DASH原理原理 高血压诊断和鉴别诊断 诊断标准诊断标准 诊室血压：安静休息、坐位、非降压药物状态下3次非同日 的血压平均值高于SBP140mmHg和/或DBP90mmHg 诊室外血压诊断标准：诊室外血压诊断标准： 分类收缩压舒张压 动态血压监测 白天（或清醒状态）135和/或85 夜间（或睡眠状态）120和/或70 24小时130和/或80 家庭自测血压135和/或85 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度） 180 或

5、110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 测量前休息3-5min 水银柱（12- 3cm*35cm） 肥胖（臂围32cm） 和消瘦患者不适用 袖带始终与心脏齐平 听诊采用柯氏音I相 和 V相（消失音）确定 血压 首诊测量双上臂血压 收缩压持续存在差异 （10mmHg）注 意鉴别 老年人、糖尿病及其 它 可疑体位性低血压患 者 测量立位1min和 3min血压 至少两次血压测量 时间间隔1-2min 心律不齐患者，重复 测量血压提高准确性 第二次坐位血压测量 后 触摸脉搏测定心率 （至少30秒） 不同体位测得血压 也有不同，立位 坐位卧位。 排除

6、非同时测量引起的差异。 分析差异存在的原因： 1.中心型（颈动脉和或脑动脉、 冠状动脉、主动脉疾病）； 2.外周型为锁骨下动脉疾病。 检查包括查体、超声和动脉造影。 若收缩压持续存在10mmHg差 异则提示其心血管患病风险增加 诊室血压 动态血压 家庭 自测血压 准确性：动态血压家庭自测诊室 优势缺点 使用定期校正的血压器测量， 操作规范，可重复，易于发 现双侧血压差异及体位性低 血压 误诊“白大衣高血压”，漏 诊“隐匿性高血压”；即刻 血压值不能代表整体水平， 不利于药物调整 反映不同时段血压的总体水 平，诊断晨峰高血压和夜间 高血压，评价短时血压变异， 较好预测心血管风险，利于 调整降压治

7、疗 单上肢血压监测，日监测时 间长，价格较高 可提供长期测量数据，评价 长期血压变异，重复性好， 便宜；预后价值较诊室血压 好，并与动态血压相似 不能提供常规、日常活动和 睡觉时血压，无法量化短期 血压变动性，患者记录数值 可能不可靠 动态血压监测+家庭自测血 Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital ABPM 是诊治高血压的重要方法 ABPM is essential 1. To make correct diagnosis of HTN and know the all-day blood pressure. 正确诊断高血压并全面了解全天候血压 2. T

8、o distinguish the insidious hypertension and white-coat hypertension 辨别隐匿型高血压和白大衣高血压 3. To know the BP curve (dipper or non-dipper) 了解血压曲线（勺型 / 非勺型） Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital 4. To evaluate the therapeutic effect of anti-hypertensive agents 评价药物疗效 5. To adjust the dosage of medication 调

9、整药物剂量 6. To adjust the time to take medication 调整服药时间 Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital ABPM is essential ABPM 是诊治高血压的重要方法 年龄; 吸烟; 血脂、糖耐量异常; 早发心血管病家族史; 肥胖; 缺乏体力活动 心血管危险因素 左心室肥厚 ; 颈动脉内膜增厚或斑块; 血肌酐轻度升高115 133mol/l（男）107 124mol/l（女）;尿微量 白蛋白30300mg/24小 时或白蛋白/肌酐 30mg/g 靶器官损害 脑血管病; 心脏疾病; 肾脏疾病; 周围血管病;

10、视网膜病变：出血或渗出， 视乳头水肿; 糖尿病 伴随临床疾患 其他危险因素其他危险因素 和疾病史和疾病史 1 1 级级2 2 级级3 3 级级 轻度高血压轻度高血压中度高血压中度高血压重度高血压重度高血压 SBP140-159SBP140-159SBP160-179SBP160-179SBP 180SBP 180 或或DBP90DBP909999或或DBP100DBP100109109或或DBP 110DBP 110 无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危 1-21-2危险因素危险因素中危中危高危高危极高危极高危 3 3个以上危险因素或个以上危险因素或 伴靶器官损害，或伴伴靶器官

11、损害，或伴 糖尿病糖尿病 高危高危高危高危极高危极高危 伴随临床情况伴随临床情况( (心血心血 管病或肾脏病管病或肾脏病) ) 极高危极高危极高危极高危极高危极高危 临床表现临床表现 症 状 大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体 征 血压升高； A2亢进 主动脉瓣区收缩期杂音 主动脉瓣区收缩早期喀 喇音 颈部或腹部血管杂音 临床表现临床表现 实验室实验室和进一步检查和进一步检查 进一步寻找脑、心、肾和血管损害 提示继发性高血压 糖化血红蛋白（空腹血糖5.6mmol/L或既往诊断糖尿病） 尿蛋白定量，尿液钾、钠浓度和比例 家庭和24小时动态血压监测 超声心动图，动态

12、心电图，颈动脉超声、外周动脉/腹部超 声、脉搏波传导速度、踝肱指数、眼底检查 肌酸酐、血常规、尿常规、空腹血糖 血脂、血清钾、血清钠、血尿酸、血清（eGFR） 尿分析（显微镜检查，尿蛋白试纸测试，微量白蛋白尿） 12导联心电图 专科检查 进一步检查 常规检查 高血压并发症高血压并发症 l 恶性高血压(malignant hypertension) l 高血压危重症 高血压危象(hypertensive crisis) 高血压脑病(hypertensive encephalopathy) l心力衰竭（Heart failure） l慢性肾衰（chronic renal failure） 心： 左

13、室增大左室增大 左心衰左心衰 脑： 脑溢血 脑血栓形成 高血压脑病 肾： 肾功能下降 肾衰 细小动脉痉挛 细小动脉硬 化 靶器官损害 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。 血压的“晨峰”现象与心 血管事件的“清晨危险” 5 心肌缺血心肌缺血 myocardial ischemia 5 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 5 心源性猝死心源性猝死 Cardiogenic sudden death 5 中风中风 stroke Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S 清晨! 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断

14、WHO/ISH规定： 未服抗高血压药物情况下, 血压达标 (Without antihypertensive drug ) 既往高血压病史，现正服药 (Past history, taking drugs ) 鉴别原发性(primary)、继发性(secondary)高血压 鉴别诊断鉴别诊断 原发性高血压 以体循环动脉压升高为主要 临床表现的心血管综合征， 通常简称为高血压。约占 95%。 继发性高血压 也称症状性高血压。 是某 些疾病在发生发展过程中产 生的症状之一，当原发病治 愈后，血压也会随之下降或 恢复正常 继发性高血压常见病因 诊断和诊断和鉴别鉴别诊断诊断 诊断和鉴别诊断和鉴别诊断诊

15、断 注意：白大衣性高血压 (15%-30%) 夜间高血压 怀疑时，应采用其他测量血压方法： 家庭自测血压 或 动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM） 高血压的治疗 高血压病的治疗目的高血压病的治疗目的 使血压降至正常 (lower pressure to norman) 提高生活质量 (improve living quality) 保护、逆转靶器官损害 (protect ,reverse the injure of target organ) 延长寿命 (increase life-span) 治疗起点和目标值 2013ESH/ES

16、C高血压治疗指南 治疗原则 危险因素控制 risk control 药物选择 choice 药物剂量 dosage 药物联合 combination 服药时间 time 达到全天候高品质的降压 bes t 最佳 个体化的综合治疗 原发性HBP中， 失眠患病率 女性 60.9% 男性 38.7% 熬夜 工作、生活压力大 麻将、赌博 寻根究 源 肥胖 鼾症 焦虑 过度 应激 失眠 药物 耐受 OSAS HBP HBP OSAS 50%92% 30%50% 2010年，成人超重率、肥胖率 分别达到 30.6%和12% 高血压患者中 焦虑症的患病率为 11.6%, 抑郁症的患病率为 15.8%, 药物

17、副作用、相互作用、 药物耐受 高血压高血压的病因的病因分析分析 高血压病危险因素干预高血压病危险因素干预 生活方 式干预 减肥 侧睡 呼吸机 焦虑 适当 休息 助眠 镇静 科学 用药 健身运动 静默疗法 广交良友 改善营养 药物治疗 生活规律 精神调节 对症下药 交替使用 减 轻 体 重 B M I 25kg/m2 腰围(男性)102cm 腰围(女性)65岁)+/-+ 黑 人+/-+/- 心绞痛+/-+ 心肌梗死后+/-*+ 充血性心力衰竭+/-+-+ 脑血管疾病+/-+ 肾功能不全+/-+ *硝苯吡啶类可能禁用 个体化治疗选择个体化治疗选择（续上 表） 合并情况 利尿剂 diuretic 阻

18、滞剂 -blocker 阻断剂 -blocker 钙拮抗剂 CCB ACEI/A RB 脂质代谢紊乱 Dyslipidemia -+ 哮喘或COPD Bronchial asthma +-+ 糖尿病 Diabetes mellitus +/-+ 良性前列腺肥大 benign prostatic hypertrophy + 个体化治疗选择 强化治疗强化治疗 2014年中国高血压基层防治指南 特殊类型高血压特殊类型高血压 老年高血 压 合并其他临床 情况 白大衣高血压 隐匿性高血压 妊娠高血压 H型高血 压 顽固性高血压、高血压急症 和亚急症 老年高血压老年高血压 特点 降压目标 用药 150/9

19、0mm Hg以下 如能耐受可 降至 140/90mm Hg以下。 舒张压不能 过低，不 60mmHg 收缩压增高， 脉压增大 血压波动性 大 血压昼夜节 律异常、白 大衣高血压 和假性高血 压相对常见 CCB、 ACEI、 ARB、利 尿剂或受 体阻滞剂都 可以考虑选 用 可首先考虑 CCB和利尿 剂 高血压急症治疗 单药或联合治疗 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂以及受体阻断剂等5大类药物 急性脑出血 原则：积极降压 SBP200mmHg/MBP150 mmHg，持续静脉滴注降压， 监测1次/5min 目标：160/90mmHg MBP110mmHg 急性缺血性脑卒中 原则：卒中24h

20、内谨慎降 压 SBP180mmHgDBP100m mHg或伴有严重心功能不全、 主动脉夹层、高血压脑病行降 压治疗 目标：24小时内血压降低约 15% 卒中后稳定期患者 原则：积极降压 高龄、双侧颈动脉或颅内动脉 严重狭窄、严重体位性低血压 患者应谨慎降压 目标：常规60 mmHg 合并心衰治疗合并心衰治疗 u降压原则 既往心衰或仍有心衰症状与体征的高血压患者， 应积极控制高血压 u降压药物 合用 2 种或 3 种降压药物 ACEI 或 ARB、醛固酮受体阻滞剂，交感神经系 统阻滞剂及受体阻滞剂 u优化组合 利尿剂 “干重” ACEI 受体 阻滞剂 ACE=血管紧张素转换酶；ARB=血管紧张素

21、受体拮抗剂；BB=受体阻滞剂；BP=血压； CV=心血管；ESRD=终末期肾病；ISH=单纯的收缩期高血压；LVH=左心室肥厚 药物治疗总结药物治疗总结 药物服用后，水分子通过半透膜进入片心，渗透活性物质产 生强大渗透压，在膜内外的渗透压差及助推层吸水膨胀推动 力下，将药物以零级速率缓慢的从释药孔恒速释放。 久保平 独特的控释技术弥补了短效CCB的缺陷 久保平久保平- -渗透泵技术（控释）渗透泵技术（控释） 久保平久保平- -渗透泵控释制剂的结构渗透泵控释制剂的结构 防潮衣膜防潮衣膜 半透膜半透膜 含药层含药层 助推层助推层 激光释药孔激光释药孔 高血压随访管理高血压随访管理 基层医生危重症的

22、识别处理和转诊事项基层医生危重症的识别处理和转诊事项 6）可能存在白大衣高血压或隐匿性高血压 患者，需要进一步明确诊断 1）高血压急症或亚急症 7）难治性高血压 2）治疗2-3月血压未达标者 8）血压波动大，临床处理 困难者 3）年轻患者且血压水平达 3级 9）患者服降压药后出现不 能解释或难 以处理的不良反应 4）怀疑继发性高血压患者 5）妊娠和哺乳妇女 10）因合并其他严重疾病或伴发多重 危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进 一步检查和治疗者 转院指征 1）高血压急症或亚急症 2）治疗2-3月血压未达标者 3）年轻患者且血压水平达 3级 4）怀疑继发性高血压患者 5）妊娠和哺乳妇女 10

23、）因合并其他严重疾病或伴发多重 危险因素或靶器官损害而处理困难，需要进 一步检查和治疗者 1）高血压急症或亚急症 2）治疗2-3月血压未达标者 全面认知血压！ 全天候高质量降压！ 提高控制率 ！ 保护靶器官！ 减少心脑血管事件！ Improve recognition of HTN ! Achieve optimal control of 24h BP ! Increase control rate ! Protect the target organs ! Reduce the cerebral-cardiovascular events ! 高品质降压 高品质降压=24小时血压平稳控制在理

24、 想范围（至少达标）且呈杓形 昼135/85mmHg,夜125/75mmHg （120/70mmHg now) 2015年世界高血压日主题： 知晓您的血压 Know Your Blood Pressure u高血压诊断概念不清 u凭症状用药 u输液治疗高血压 u只服药、不看效果 u血压降得越快、越低越好 u家庭自测血压不准确 u“灵丹妙药”根治高血压 u过早服药产生“抗药性” u血压正常就停药 u单纯药物治疗 ，忽视生活方式改善 u防控高血压是个人的问题 u自行购药服用 u过分关注血压数值 病因及发病机制病因及发病机制 不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 高盐、低钾、

25、低钙饮食 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 高血压主要致病因素包括素有遗传、环境及其 他因素 动态血压监测+家庭自测血 Tianlun Yang , et al. Xiangya hospital ABPM 是诊治高血压的重要方法 ABPM is essential 1. To make correct diagnosis of HTN and know the all-day blood pressure. 正确诊断高血压并全面了解全天候血压 2. To distinguish the insidious hypertension and white-coat hypertension