[宝典]急性重症胰腺炎的营养支撑

1、急性重症胰腺炎的营养支持 南昌大学第二附属医院急诊科南昌大学第二附属医院急诊科 李国平李国平 教授教授 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap） 胰腺是一个重要的代谢器官。spaspa时，常可导 致病人的代谢紊乱、营养障碍，使病情进一步 恶化。 采取合理的营养支持对于逆转机体营养不良， 阻止sap病情恶化并向良性演变有着积极意义。 肠内及肠外支持治疗在sap的救治过程中，发 挥着重要的作用,并越来越受到临床医师的重视. 一、正常人营养物质的需要量一、正常人营养物质的需要量 健康人可根据身高,体重,年龄,性别等较易获 得的数据推算出“基础能量消

2、耗”(basal energy expenditure,bee),其计算公式常用有: 1.harris-benedict公式 bee(男性)=66.47+13.75w+5.0033h-6.755a bee(女性)=655.1+9.563w+1.85h-4.676a 2. shizgal-rose公式 bee(男性)=88.36+4.8h+12.34w-5,68a bee(女性)=447.6+3.05h+9.25w-4.33a w=体重(kg),h=身高(cm),a=年龄(岁) 一、正常人营养物质的需要量一、正常人营养物质的需要量 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地 按体重计算。 正常状态下所

3、需要的热量为2530kcal/kg,蛋 白质1.01.5g/kg,热氮比为125150kcal:1g。 对严重应激状态应激状态下的危重病人，供给过多 的热量，（特别是使用大量高渗葡萄糖作为热 源），会产生某些有害的结果，容易发生呼吸 衰竭、瘀胆、肝功能损害、高糖高渗非酮性昏 迷等并发症。 一、正常人营养物质的需要量一、正常人营养物质的需要量 给予代谢支持，其应用原则应用原则是： 营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热 氮比率，即 支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸 混合组成： 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂 肪乳剂供给； 每日蛋白质的供给增至23g/kg; 每日提供的非蛋白热量与氮的

4、比率不超过 100kcal:1. 二、sap的代谢紊乱 sap患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解患者的代谢紊乱具有脓毒症时高代谢和高分解 的特征。的特征。 1.血糖明显增高血糖明显增高，糖尿：能量消耗显著增加，糖利用障碍， 糖异生增加，出现葡萄糖不耐受和胰岛素拮抗。 2.血中游离脂肪酸和甘油三酯明显升高：血中游离脂肪酸和甘油三酯明显升高： sap引起的代谢应激以及胰腺炎时脂肪酶释放，均可导 致脂肪动员加速，脂肪分解显著增加或氧化障碍， 3、负氮平衡负氮平衡：自sap发病开始，蛋白质分解增加，特别是 骨骼肌等肌肉组织出现明显的消耗，尿中排出大量尿素 氮和肌酐等蛋白质分解的含氮产物，出现明显

5、的负氮平 衡 4、营养底物不足营养底物不足：肝脏白蛋白的合成受阻，急性相反应蛋 白合成增加。血清白蛋白 浓度因合成减少、丢失增加、 体内异常分布以及营养底物不足等迅速下降。 二、sap代谢紊乱的后果后果 sap患者由于上述代谢紊乱，营养状 况很快恶化，如果不进行合理的营养支持， 营养不良迅速发生，机体的免疫防御机能 严重受损，感染等并发症明显增加，器官 功能发生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。 三、三、sapsap营养支持的必要性营养支持的必要性 1、机体释放大量炎症介质和细胞因子,引起全身炎 症反应,使机体处于高分解代谢状态,其热卡消耗大 约是harris benedict 公式计算值的1.

6、52 倍。 2、高代谢对于不能或不愿进食的病人来说,易导致 营养不良。如果病程延长并禁食,机体受体组织将 大量丢失,抵抗力下降, 3、胃肠道屏障功能受损,通透性增加,肠道细菌和 毒素移位,并发症增多,病死率升高。因此4、对这 类病人的营养支持更显重要,可为病人的进一步治 疗和机体恢复提供条件。最近有动物实验显示,急 性胰腺炎早期进行肠内营养(enteral nutrition , en) 能防止细菌移位。 四、四、sap的肠外营养（的肠外营养（parenteral nutrition，pn）治疗治疗 sap营养治疗中，减少胰液分泌，防止炎 症进展，让胰腺“充分休息”是首先应考虑的 问题。 “p

7、n比任何en对胰腺刺激都小”已被大 家所公认。 全肠外营养治疗也被认为是营养支持治疗 的标准疗法。pn可维持细胞、器官和组织代 谢，参与机体免疫功能调节，在一定程度上抑 制消化液分泌，促进患者康复。 四、四、sap的肠外营养（的肠外营养（parenteral nutrition，pn）治疗治疗 一般认为，pn在ap治疗中的作用作用为： 在胃肠功能衰竭和严重疾病状态下维持 机体营养，降低高代谢反应，增加蛋白 质合成，改善负氮平衡，提高机体抵抗 力， 积极“阻断”ap恶化，减少胰腺外分泌， 保护胰腺组织，维护胰腺功能，降低感 染及术后并发症的发生率。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成

8、合理的能量供给对sap患者十分重要，直 接影响到疾病的转归，营养支持的目的是维持 正氮平衡和脏器的结构与功能。 在sap的不同时期采取个体化的治疗方案 是必要的：对一般病人按86.38125.52 k（j/ kgd）提供非蛋白质热量，对病情较重的患者 采用86.68 k（j/ kgd）的低热量供给。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成 一、葡萄糖：一、葡萄糖： 葡萄糖作为能量底物供能有不可替代的作用。 sa p 患者的肠外营养成分中，葡萄糖的输入量 应在150200 g/d。过低将影响仅以其作为能源 的脑细胞、红细胞和免疫细胞的功能。过高可能 引起脂肪肝、肝功能损害等代谢并发症，也可

9、能 造成或诱发高血糖。 血糖过低的危害比高血糖更大。在进行血糖 监测下常规在肠外营养液按46 g糖 1u 加入 胰岛素，调节胰岛素的用量将血糖控制在7.4 11.2 m m ol/l 水平。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成 二、脂肪乳剂：二、脂肪乳剂： 主要选用中长链脂肪乳，在非蛋白质热量中 的比例一般不超过50，以免导致高脂血症的 发生。 试验证实：脂肪乳剂的输注不会导致胰腺分 泌的增加。外源性脂肪乳剂注入体内后能正常代 谢，sap输注含脂肪乳剂的肠外营养液是安全的。 只有在存在高脂血症时才会限制脂肪乳剂的应用。 在应用肠外营养前后，定期监测血脂水平， 若输注脂肪乳剂6 h 后

10、仍不能廓清者应停止使用。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成 三、氨基酸：三、氨基酸： sap 患者在应激状态下会表现出高分解、高代谢和 持续负氮平衡。所以营养支持的重点是提供适当的能量 底物，尽量减少蛋白质的消耗，此时往往输入的氨基酸 不能被机体充分的利用。 sap 患者按0.20.3 （g/ kgd）供给氮量，一般应 用复方氨基酸制剂如乐凡命，对肝功能不良的患者选用 含支链氨基酸较多的制剂如氨复命、肝安等。 试验证实，适当地应用生长激素（ growth horm one， g h ）、胰岛素和糖皮质激素等可以减轻组织的蛋白质 丢失和缺血性损伤，增加能量的产生，刺激必需氨基酸 和蛋

11、白质的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的释放，降 低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮 平衡。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成 四、白蛋白：四、白蛋白： 应用的适应证非常有限适应证非常有限，可用于肝脏疾病患者低蛋 白血症，个别情况下可用于扩容治疗和循环复苏等。 从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当。 白蛋白的半衰期约为21 d，人体仅能利用降解而成的氨 基酸，当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。 传统观点认为，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶 体渗透压。但羟乙基淀粉作为容量补充剂使用时，其血 管内的半衰期远长于白蛋白，扩容效率高，不存在通过 血液制品传播疾病的风险

12、，其价格仅为白蛋白的20% 。 且没有证据表明白蛋白可以降低sa p 症患者的死亡率。 有研究表明，给危重症患者使用白蛋白可能导致死 亡率增高。 四、肠外营养成分的组成四、肠外营养成分的组成 五、微量元素和维生素五、微量元素和维生素 微量元素和维生素微量元素和维生素在临床应用方面有 重要进展。 sa p 患者应用安达美、格利福斯、水 乐维他、维他利匹特取得了良好的效果。 应同时注意sa p 患者的血清电解质水 平的监测，及时纠正钙、镁、钠、氯、钾 及碳酸氢根等的紊乱对sa p 治疗也起到 至关重要的作用。 五、肠内营养五、肠内营养 现代外科的发展在不断要求营养支持的完善。 单纯的tpn 不能满

13、足病人的代谢要求 肠内营养却以经济、易实现、营养完全而 受到广泛的重视。 sap 病人中有相当比例的感染是来源于肠 道内细菌的移位，同时肠内细菌释放的内毒素 所致的毒血症是sap 病人早期最严重的并发症， 因此降低肠内致病菌数量，保护胃肠黏膜的屏保护胃肠黏膜的屏 障功能就显得十分重要。障功能就显得十分重要。 五、肠内营养五、肠内营养 肠内营养对机体是一种特殊类型的肠内营养对机体是一种特殊类型的“ 抗生抗生 素素”。肠道内的保护性菌群会因为疾病、过度 药物治疗(包括抗生素)、缺乏肠内营养而减少， 这就大大增强了条件致病菌对人体的侵害，故 提供肠内营养以刺激保护性菌群生长就显得尤 为重要。 下消化

14、道黏膜的生长和功能约下消化道黏膜的生长和功能约70% 依赖于依赖于 肠腔内营养。肠腔内营养。肠腔内营养的缺乏会导致黏膜萎 缩，尤其是结肠黏膜，从而为微生物移位和全 身性感染创造了条件。研究结果提示接受肠内 营养的病人较接受肠外营养的感染率低76% 。 五、肠内营养五、肠内营养 应重视肠内营养应重视肠内营养： 恢复肠内营养首先改善肠壁组织营养及恢复肠内营养首先改善肠壁组织营养及 血供。血供。 肠管，不仅是消化系统的吸收排泄器 官，同时在免疫、内分泌等多系统具有人们到 目前为止还没有完全认识到的巨大的潜在功能， 它对其它脏器功能支持方面有着不可替代的作 用，如肝脏在肠内营养支持下，占肝脏总供血 8

15、0% 的门脉系统通过吸收肠内营养向肝脏提 供了肝脏本身的营养成分，同时为肝脏提供各 种原料供整个机体代谢使用。 五、肠内营养五、肠内营养 掌握肠管功能是目前一个重要的课题。掌握肠管功能是目前一个重要的课题。 肠内营养是预防各类并发症的重要手段肠内营养是预防各类并发症的重要手段 之一。之一。sap患者从完全肠外营养过渡到 肠外加肠内营养再过渡到完全肠内营养 或口服饮食的模式，可减少单一使用pn 的并发症，降低治疗费用。 五、肠内营养五、肠内营养 在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应在阶段性营养支持过程中应用肠内营养应 注意以下事项注意以下事项 ： 掌握应用en 的指征 正确管置 注意“三度” 五

16、、肠内营养五、肠内营养 应正确把握应用应正确把握应用en 的指征的指征： 不要急于给予en ，其关键是胃肠道 功能的恢复状态，无肠麻痹及胃排空功 能障碍，否则会引起腹胀及反流而加重 病情或引起sap 复发。生命体征的稳定、 全身情况的改善、胰腺局部病情好转以 及空肠内注入大承气汤或“清胰汤”、 “大黄粉”等中药可促进胃肠功能的恢 复 五、肠内营养五、肠内营养 确保营养管 置于treitz 韧带30cm 以下，同时 防止发生移 位，可在x 线下显影， 确定营养管 的位置。 五、肠内营养五、肠内营养 注意控制营养液的注意控制营养液的浓度浓度、温度温度、输注速度输注速度， 开始时可注入500 m l

17、 糖盐水以使胃肠道得到 适应，再逐渐由少量过渡到全量，不足时由 pn 补充。温度一般控制在38左右，可以通 过营养泵来控制输入速度在20 m l/h 左右，在 疾病的后期也可采用分次顿量给予的发式，这 似乎更适合胃肠道的功能，一旦en 过程中出 现腹泻、胰淀粉酶升高和病情反复，应仔细分 析原因，如确系en 不良反应，应果断终止en ， 中转pn 治疗。 五、肠内营养五、肠内营养 总之：对sa p 病人，合理的营养支持是 非常重要的，它已成为脏器功能支持治疗的一 个重要组成部分。 通过提供营养底物来维持组织器官的结构 与功能。 通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促 进合成代谢。 提高sap 病人

18、的抢救成功率，促进病人的 早日康复是重要的救治目标。 六、sap营养支持治疗的时机时机 在sap 患者应激初期，以纠正酸碱及电解质 紊乱和抗休克治疗为主。 经过2472 h 的治疗后，患者呼吸功能、 循环功能和肝肾功能趋于稳定，血糖基本得到 控制后再给予tpn 治疗是恰当的。 过早地给予大量的能量底物，可能导致机 体耗氧增加和代谢负担加重，甚至导致营养并 发症和诱发多器官功能不全。 六、sap营养支持治疗的时机 肠内营养具有的优点：肠内营养具有的优点： 有助于改善肠黏膜屏障功能，降低感染等并发 症的发生率，一些特殊的营养物质如谷氨酰胺、 n3 脂肪酸、精氨酸、核苷酸、膳食纤维等 的补充可以调节

19、免疫，减少细菌及内毒素移位， 故肠内营养在sa p 治疗中的作用越来越受到 重视，尤其sa p 患者治疗时间较长，长期应 用肠外营养不但费用昂贵，且容易产生并发症。 六、sap营养支持治疗的时机 试验证实treitz 韧带20 cm 以下的空肠内注入营养要素 对胰腺外分泌的影响很小，不会加重胰腺的负担。患 者胃肠道功能恢复后，于胃镜、x 线监视下（ 或于术） 放置空肠营养管，注入以氨基酸或混合多肽短链水解 蛋白为氮源的低脂肪的营养要素制剂（ 能全力、爱伦 多、百普素、瑞代等），由tpn过渡到pn +en 直到 ten，取得了良好的疗效，减少了患者的经济负担， 缩短了患者的住院治疗时间。 sa

20、p 的营养支持应选择适当的时机。合理的能量供给 对危重病人十分重要，直接影响着疾病的转归，在疾 病的不同时期，其能量供给要个体化、规范化，在基 础研究领域不断探索和临床实践中不断积累经验才能 达到预期的目的。 六、sap营养支持治疗的时机 需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时在重症胰腺炎营养支持时 并不能一成不变地贯彻并不能一成不变地贯彻单单一模式。一模式。在病 情变化时，营养支持方式也要做相应调 整。 重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔 脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外 瘘和肠外瘘，甚至是多脏器功能障碍 (m0d)。这些并发症会不同程度地影响肠 道功能。此时，应客观分析病人的肠道 功能决定停

21、止、部分或完全实施肠内营 养支持。 六、sap营养支持治疗的时机 临床常见到不注意病情变化，一味使用肠内营养 从而加重病情的现象，也可见到其它相反的现象。 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生 素导致感染，特别是多重耐药菌的感染，甚至到 了无药可用的地步。对上述病人，仅仅是恢复了 肠内营养，就认为可能使感染完全控制，并最终 消除了感染。 重症胰腺炎病人的营养支持，是其综合治疗过程 中非常重要的一环非常重要的一环。在其营养支持过程中，既不 苛求单纯的全肠内与全肠外营养，也不拘泥于全 肠外、肠外+肠内和全肠内的营养演变模式。 七、特殊情况的营养支持 1 1 高血糖与营养支持高血糖在sap 早

22、期常 见,处理措施包括: 减少葡萄糖摄入,但供给量不宜低于100 150gpd ,否则将影响脑细胞、红细胞和免疫细 胞的功能; 增加脂肪乳剂的比例,但不宜超过总热量的 50 % ,否则易出现高脂血症; 依据血糖结果,可适量补充外源性胰岛素,比 例按葡萄糖胰岛素10g112g1 计算。 七、特殊情况的营养支持 2 2 高血脂与营养支持近年来高脂血症引起ap 已引起广 泛的重视,发病的比例逐年升高,导致高脂血症原因通常为遗 传因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。对于此类高脂性胰腺炎 或伴高脂血症的sap 患者,尚需特别纠正高脂血症,使血脂迅 速降低到5. 65mmolpl 以下。 处理措施包括: 停用引

23、起高血脂的药物; 禁用脂肪乳剂; 必要时需行血浆置换或血脂分离,降低血脂水平。 研究证实十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌,但 静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌。脂肪乳剂在ap 患者 中应用的安全问题,关键在于严密的血脂监测。周亚魁等推 荐：血甘油三脂值在1.7.4mmol/l者可使用，在3.5 4.5mmol/l应慎用,4.5mmol/l以上不用脂肪乳剂。 七、特殊情况的营养支持 3 3 低蛋白血症与营养支持sap 时血管内皮 细胞受损,小分子的白蛋白大量渗入组织间隙、 胸水及腹水中,肝脏合成功能障碍,常出现低白 蛋白血症,提示预后不良,处理措施包括: 营养支持的同时适量补充血浆,因球蛋白分 子质量大,不会渗出到血管外,能维持胶体渗透 压,白蛋白可促进血管内皮细胞修复,改善预后; 治疗过程中联合应用生长抑素与生长激素, 可促进蛋白质合成。 七、特殊情况的营养支持 sap sap 的免疫营养支持：的免疫营养支持： s sapap患者往往有严重的胃肠功能损害患者往往有严重的胃肠功能损害, , 主要为动力障碍、肠管的损伤和黏膜屏障主要为动力障碍、肠管的损伤和黏膜屏障 功能损害三方面