临床药师参与安全用药实践及案例分享

1、临床药师参与安全用药实践 及案例分享 引 言 1.1.合理用药的基本原则 2.2.临床药师参与合理用药的关键点？ 3.3.案例：妊娠期用药、Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征 4.4.具体化、拓展学习方法 现病史 患者，女性，2727岁，1 1天前无明显诱因出现腹痛，以 上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐 转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。无 返酸，嗳气、恶心，未呕吐。无寒战，无头晕，无 胸闷憋气。伴乏力，于4 4月1010日急诊就诊。诊为“阑 尾炎” ，行抗炎治疗（用药附后），当日症状缓解 不明显，后收入院治疗。 既往史和个人史 既往史：既往

2、健康，无家族性疾病史，无 手术及外伤史，无药物过敏史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无不良 嗜好。 月经史：初次月经为1414岁 月经期 3-5/28 3-5/28 末次月经为2011-3-152011-3-15 T T：37.837.8C PC P：8787次/ /分 R R：2121次/ /分 BPBP：110/75mmHg 110/75mmHg 一般情况可。急性痛苦面容。营养中等。被动体位，查体合 作。结膜无苍白。左锁骨上扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音清。 心律齐。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹麦 氏点压痛+ +，反跳痛+ +，肌紧张- -，肝脾肋下未扪及，叩诊肝上 界在胸骨右

3、缘第5 5肋间，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴 性，肠鸣音6 6次/ /分。双下肢无水肿。 体格检查 常规检查 WBC WBC：14.1714.17109/L 109/L N% N%：85.2% 85.2% 淋巴细胞百分率：9.9% 9.9% 嗜酸性粒细胞百分率：0.1% 0.1% 白血红蛋白：111g/L 111g/L PCT PCT：0.31ng/ml PT0.31ng/ml PT：13.9s APTT:28.2S 13.9s APTT:28.2S APTTAPTT比值：1.081.08 诊断和用药情况 住院诊断：局限性腹膜炎、局限阑尾炎、早孕 治疗：急诊手术治疗 用药史： 急诊用药：2

4、011年4月10日 用药1天 0.9%氯化钠注射液 250ml 左氧氟沙星注射剂 0.3g iv drip qd 0.9%氯化钠注射液 100ml 西咪替丁注射液 0.2g iv drip qd 用药情况 急诊用药： 0.9%氯化钠注射液100ml 拉氧头孢注射剂 1.5g iv drip bid 替硝唑注射液 100ml iv drip qd 盐酸山莨菪碱注射液 10mg im st 住院用药： 麻醉用药：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml11ml 0.9%0.9%氯化钠注射液 250ml250ml 头孢西丁钠粉剂 2g iv drip bid2g iv drip bid 共用3 3天 4 4月

5、12-1412-14日 住院后4 4月1717日查出怀孕。 用药情况 问题讨论 1.1.妊娠期抗感染药物应用原则？ 2.FDA2.FDA妊娠用药分级为B B类的抗感染药物有哪 些？ 3.3.本例中所用药物是否会对胎儿造成影响？ 病人咨询是否需要终止妊娠应如何回答？ 妊娠期抗感染应用原则 （1 1）可单独用药的不联合用药。 （2 2）用结论较确切的药物（如无孕妇禁忌）， 不用不了解的新药。 （3 3）能用小剂量不用大剂量。根据不同孕周 尽量避开“致敏高度敏感期”，多考虑对 胎儿的影响。 FDA 对妊娠的危险性等级标准 A A类：设对照组的药物研究中，在妊娠 首3 3个月的妇女未见到药物对胎儿产生

6、 危害的迹象（并且也没有在其后的6 6个 月具有危害性的证据），该类药物对胎 儿的影响甚微。 妊娠期患者可安全使用。 B B类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇 的对照研究），未见到药物对胎儿的不 良影响。或在动物繁殖性研究中发现药 物有副作用，但这些副作用并未在设对 照组的、妊娠首3 3个月的妇女中得到证 实（也没有在其后的6 6个月具有危害性 的证据）。有明确指征时慎用。 FDA 对妊娠的危险性等级标准 C C类：动物研究证明药物对胎儿有危 害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无 设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊 娠妇女及动物进行研究。只有在权衡 对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后， 方可使用。 FD

7、A 对妊娠的危险性等级标准 D D类：已有明确证据显示，药物对人类胎儿 有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对 有益（如该类药物用于挽救孕妇的生命， 或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾 病）。避免应用，但在确有应用指征、且 患者受益大于可能的风险时严密观察下慎 用。 FDA 对妊娠的危险性等级标准 X X类：对动物和人类的药物研究或人 类的用药经验表明，药物对胎儿有危 害，而且孕妇应用这类药物无益，因 此禁用于妊娠和可能怀孕的得患者。 妊娠期禁用。 FDA 对妊娠的危险性等级标准 1.1.妊娠危险性 2.2.用药时间 3.3.给药途径 4.4.研究进展 FDA 危险性等级相关因素 妊娠期常用B

8、类抗感染药物 青霉素类、头孢菌素类、青霉素类+-+-内 酰胺酶抑制剂、氨曲南、美罗培南、厄他 培南，红霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷 霉素，两性霉素B B、特比萘芬、利福布丁、 乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因 是否B B类妊娠期就可以使用？ 头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 头孢氨苄干混悬剂 禁用资料显示，孕妇 口服本品500mg后，羊水和脐带血中均可获 得有效浓度，故孕妇禁用；哺乳期妇女口 服本品500mg后乳汁中浓度约为5mg/L，故 哺乳期妇女应慎用或暂停哺乳。 SFDA药品说明书范本 头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 盐酸头孢他美酯片 1.由于缺乏有关人类胎儿的临床数据，妇女 妊娠期间，不推荐使用本品。

9、若有对该药敏 感的微生物严重感染时，必须充分权衡利弊 2.在乳汁中尚未发现本品的代谢物。 SFDA药品说明书范本 头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 注射用头孢地嗪钠：妊娠期和哺乳期 妇女不宜使用。 汕头金石粉针剂有限公司 头孢菌素类药物妊娠用药禁忌 注射用硫酸头孢匹罗 禁用体外研究已证实 头孢匹罗可通过人的胎盘，因此妊娠期间应禁 用本品。试验动物研究尚未发现对于生殖、胚 胎或胎儿发育、妊娠过程及围产期、产后发育 的直接或间接的有害影响。本品可经人乳排出， 故应中止本品治疗或停止喂乳。苏州东瑞制药 有限公司 1.1.受精后1 1周着床，2 2周形成胚泡：这一阶段是“全” 或“无”的影响，即自然流产或无

10、影响。 2.2.受精后3-83-8周是大多数器官分化，发育，形成的 阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。 3.3.受精8 8周( (孕1010周) )以后至1414周( (孕1616周) )仍有一些 结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成 某些畸形（腭和生殖器）。 4.4.孕1616周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能 异常或出生后生存适应不良。 人胚胎发育中的致畸敏感期 不敏感期：受孕后2 2周内（末次月经的第14-2814-28 天） 敏感期：受孕后3-83-8周（末次月经的第5-105-10周）。 主要器官畸形的最危险时期均在此期，如脑在 受孕后的15-2715-27天，眼在24

11、-2924-29天，心脏在20-2920-29 天，四肢在24-3624-36天，生殖器在26-6226-62天。 低敏感期：受孕后9-389-38周（末次月经的第11-4011-40 周）。 人卵细胞受精到受精卵卵裂后植入的过程 受精4-5天 植入:受精1112天完成 着床:受精后6-8天 不敏感期 受孕后2W2W 敏感期 受孕后3-8W3-8W 低敏感期 受孕后9-38W9-38W 妊娠1212周末以前称早期妊娠；第13-2713-27周末称中期妊娠； 第2828周及其后称晚期妊娠。 该孕妇用药分析 左氧氟沙星、拉氧头孢、替硝唑均为C C类， 西咪替丁、利多卡因、头孢西丁为B B。 初次月

12、经为1414岁 月经期 3-5/28 3-5/28 末次月 经为2011-3-15 2011-3-15 用药时间4 4月1010日 依次推算出排卵日期-推算出受孕日期- - -推算出用药时间是否是致畸敏感 终止妊娠与否相关因素 1.1.药物及外来影响的评估 2.2.年龄 3.3.既往生育史（流产史） 4.4.个人意愿 。 综上，确定本例病人建议 小 结 1.1.简单病例引出妊娠期用药安全的问题 2.2.具体化、拓展学习方法 其他药物的妊娠用药分级 一例Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征 Stevens-Johnson综合征(SJS) Stevens-Johnso

13、n syndrome (SJS) 多形糜烂性红斑的一型 免疫复合物所致的一种过敏性疾病 主要表现：严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜， 包括口、鼻、眼、阴道、尿道、胃肠道和下呼吸道粘 膜 严重的系统性疾病 死亡率3-15%3-15% 病损可能持续2-32-3周 伪膜可引起结瘢和受累器官的功能障碍 食管广泛受累者会发生食管狭窄 呼吸道的粘膜脱落可诱发呼吸衰竭 眼睛的并发症：角膜溃疡和前葡萄膜炎，中至重度 的角膜炎或全眼球炎可导致失明，发生率为3-10%3-10% Stevens-Johnson syndrome (SJS) 病史、症状、体征 典型的表现为发病之初有非特异性的上呼 吸道感染 1）通

14、常有1-14天的前驱症状，期间可有 发热、喉咙痛、畏寒、头痛和全身不适 2）有时呕吐和腹泻是显著的前驱症状 皮肤粘膜的损害特点： 突然急性发生的，在2-4 2-4 周最为严重，典 型的 皮肤损害是无搔痒性。 口腔受累和/ /或粘膜受累可能会非常严重，以致于 不能吃喝。 泌尿生殖器受累的患者常诉说排尿困难或不能完 全排空。 病史、症状、体征 典型的症状：咳嗽，有厚的脓性痰，头 痛，不舒服，关节痛。 皮 疹：开始是斑疹，以后发展为丘疹、 小囊泡、大水疱、风疹块、或融合性 的红斑。 病史、症状、体征 SJSSJS病因 可能与多种药物、病毒感染和恶性肿瘤有关 成人或中年以上人群与药物与肿瘤显著相关 儿童与感染显著相关 约有一半的案例与药物引起有关，常引起药物有 NSAIDSNSAIDS、抗癫痫药物、降尿酸药、磺胺类 可引起SJSSJS的药物 氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可 卡因等药物也可引起 可引起SJS的药物 立即停药、支持对症 1.立即停用可疑药物 2.体液及营养补充 3.疼痛处理 4.药物治疗：类固醇药物 SJS治疗 特别注意事项 1 1 必须重视SJSSJS的诊断，因为早期本病可能