南京市职工基本医疗保险介绍

1、2003年11月 个人和单位都要缴费 建立个人帐户和统筹基金 统筹基金支付待遇时，要确定起付 标准和最高支付限额 起付标准为当地职工年平均工资10%左右 最高支付限额为年平均工资的4倍左右 起付线以下的费用个人支付; 起付线以上、最高限额以下的医疗费用，主 要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例。 分担机制的观点 医疗费用由个人分担一部分，再没有“公 家全包”了 基本医疗保险只提供最基本的医疗 保障的观点 比基本更好的医疗待遇需要自己承担 社会共济的意识 建立统筹基金 v 药品目录 可以由医保部分或全部支付费用的药品目录，共2411种 甲类：效果较好，价格较低，医保支付 乙类：效果较好，价格略

2、高，医保支付90%，个人自付10%（其中100种 个人免付） v 诊疗项目目录 医疗技术劳务项目、采用医疗仪器等诊断治疗的项目目录 医保不支付费用的项目：近视眼矫正手术等 医保支付部分费用的项目：CT检查、人工关节等 v 服务设施目录 诊断、治疗和护理过程中必须的生活服务设施 医保不支付费用的项目：空调费、膳食费等 医保支付部分费用的项目：住院床位费等 医保只为以上三个目录中支付的内 容买单！ v自付费用 三个目录之内，统筹基金和个人共同分担的费用中， 个人分担的部分称为自付费用， 可从个人帐户支出 v自理费用 三个目录之外，统筹基金不承担，完全需要个人承 担的费用 所有医保待遇计算均不包含自

3、理费用（如起付线等） u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 v 南京市从2002年1月1日起实施； v 首次参保职工17.8万人，2002年底前新增加35万人； 2005年全面覆盖。 险种单位交费个人交费小计 养老21%8%29% 失业2%1%3% 工伤0.2%0.

4、2% 生育0.8%0.8% 医疗8%2%10% 合计32%11%43% v 是社会劳动保险“五险”之一： 单位8% 个人2% 个人帐户 33.7% 门诊费用 自付费用 统筹基金 住院费用 门慢补助 门特补助 精神病费用 企业首次参保时需交纳启动资金200元/人 （退休员工300元），全部进入个人帐户， （公司承担）。 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 v 划入个人帐户（含个人交费部分）： 年龄月划帐 比例 2003年预计划 帐额 2001年人均

5、 医药费 35岁以下3%960580 36-44岁3.4%1347960 45-退休前3.7%15001110 退休后5.4%518 * 在职人员划帐基数为本人社会保险交费 基数 退休人员划帐基数为本人上年度月平均 养老金 v 来源：个人交费+单位交费划入+利息 2003年南 京市人均 划帐约 480元 v门诊、急诊 v定点药店购药 -非处方药（OTC标志） -处方药，凭处方单，处方单要经过医院盖章 v自付费用 个人帐户资金不足时，由个人支付现金 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门

6、诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 v 住院费用 -起付标准（社平工资的10%左右） -最高支付限额（社平工资的4倍左右） v 门诊慢性病补助 -起付标准 -补助比例 -补助限额 v 门诊特殊病补助 -补助比例 -最高支付限额 v 精神病门诊包月费 以上内容必须在三个目录中范围内！ 住院费用个人分担 医院等级 起付标准 起付1 1万1 1万2 2万2 2万4 4万 一级50050010108 84 4 二级750750121210106 6 三级10001000141412128 8 v 在职职工住院个人支付标准 *：1个自然年度内多次住院的，起付标准逐 次降低30，最低不得低于300元；

7、v退休、退职人员分担比例分别为在职职工得70、80%， v建国前老工人分担比例为在职职工的50 住院费用分担示意图 10 00 200 00 100 00 50 00 400 00 基金 支付 本人 自付 * 以在职职工，三 级医院为例 1560 1600 1200 700 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 门诊慢性病种类 v 13类24种病 编号病种名称编号病种名称 1高血压期、高血压期8 慢性支气管炎伴阻塞性肺气 肿、支气管哮喘、肺心病 2

8、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）9活动性肺结核 3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性肾炎、慢性肾功能不全 4慢性乙/丙/丁型肝炎11类风湿性关节炎 5肝硬化失代偿12系统性红斑狼疮 6 脑梗塞、脑出血、蛛网膜下 腔出血及后遗症期 13慢性再生障碍性贫血 7帕金森氏病、帕金森氏综合症 门诊慢性病补助标准 人员类别起付标准补助比例补助限额 在职120060%2000 同时患2 种及以上 慢性病， 最高补助 限额增加 1000元 退休退职100075%3000 老工人*80085%3500 备注 患系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血的最高补助限额 为10000；70岁以上退休人员执行老工人标准。 * 老工人：

9、建国前参加革命工作的 退休老工人。 门诊慢性病的准入手续 门慢申请表 病历/检查报告 三级定点医院 专科副主任医师认定 医院医务处盖章 公司盖章医保中心名单反馈 11月 15日 * 病历需要近1年内的病历 高血压和糖尿病在二级医院即可 门诊慢性病人就诊须知 三告知： 挂号、诊治、收费时告诉工作人员、医 生，“我是*慢性病人” 起付标准： 1年内累计费用在起付标准以内的自付 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 门诊特殊病种类 门诊特殊病指： 血液透

10、析 肾移植后抗排斥治疗 恶性肿瘤放、化疗 血液透析个人负担表 费用范围在职退休退职老工人 透析费4万以内8% 为在职 的70 为在职 的80 为在职的 50% 70岁以上 退休人员 执行老工 人标准 透析费46.3万10% 辅助检查和用药费用1年 内在4000元内 10% 辅助检查和用药费用1年 内在40016000元 20% 肾移植抗排治疗个人负担表 抗排用药费用范围在职退休退职老工人 术后第1年 4万以内8% 为在职的 70 为在职的 80% 为在职的 50% 70岁以上 退休人员 执行老工 人标准 45.5万10% 术后第2年 3万以内8% 34.5万10% 术后第3年 2.5万以内8%

11、 2.53.5万10% 术后第4年 及以后 2万以内8% 22.5万10% 肾移抗排检查用药个人负担表 抗排用药费用范围在职退休退职老工人 术后第1年 4000以内10% 为在职的 70 为在职的 80% 为在职的 50% 70岁以上 退休人员 执行老工 人标准 4001800020% 术后第2年 2000以内10% 2001400020% 术后第3年 1000以内10% 1001200020% 术后第4年 及以后 1000以内10% 恶性肿瘤放、化疗个人负担表 相关检查辅助用药费用范围在职退休退职老工人 放化疗期间 4万以内8% 为在职的 70 为在职的 80% 为在职的 50% 70岁以上

12、 退休人员 执行老工 人标准 4万15万10% 放化疗结束后 12月内及延长 治疗期2年内 每人每年限 额1万元 10% 巩固治疗第4 年及第5年 每人每年限 额5000元 10% 需服中药治疗 每人每年限 额1万元 10% 门特病的准入手续 门特申请表 出院小结/诊断证明 三级定点医院 专科副主任医师认定 医院医务处盖章 公司盖章 1吋彩照 医保中心门特证 11月 15日 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 精神病的种类 7种精神病： 精神分裂

13、症 抑郁症（中、重度） 狂躁症 强迫症 精神发育迟缓伴发精神障碍 癫痫伴发精神障碍 1. 偏执性精神病 精神病的待遇及准入手续 v 待遇： -门诊：享受120元/月的包月，费用由统筹基金支付 -住院：起付线可免交， 个人自付部分由大病救助基金、用人单位、个人各支付1/3 v 准入手续： 精神病申请表 病历 专科医院 副主任医师认定 医务处盖章 单位盖章 医保中心名单反馈 11月 15日 u 医保概况 概况 缴费 支付范围 自付、自理的含义 u 个人帐户 资金的来源 支付的具体内容 u 统筹基金 支付的内容 -住院 -门诊慢性病 -门诊特殊病 -精神病 u 大病救助基金 v目的： 解决4万以上大

14、病医疗费的负担问题 v待遇： 三个目录内的，415万部分的医疗费的90%由救助基金支 付，10%由个人自付 v缴费： 5元/月，个人承担，每年1月、7月缴费 v 确定定点医院 v 结算方式： 本人先付现金，返回后由单位与医保中心按照医保待 遇报销，报销款返还个本人； 需要提供：病历摘要 出院记录 费用明细 相关票据 v 医院要求： 必须是公立医院 v 结算方式： 本人先付，返回后由单位与医保中心按照医保待遇报 销，报销款返回给本人 需要提供病历摘要、出院记录、费用明细、有关票据 v 注意事项： 住院后10天内报告单位，由单位到医保中心备案 v 由医院主治医师提供病历摘要、转院原 因 v 副主任

15、医师以上同意 v 医务处审核 v 报医保中心登记备案 v 由本市三级医院主任医师会诊，出具转 诊证明和病历摘要 v 医务处审核 v 报医保中心登记备案 v到本市其他企业的： l对方企业参加医保，关系转移后继续缴费、享受医保待遇 l对方企业未参保，关系转移后，停止缴费，只能使用个人帐 户余额；对方企业参保后继续缴费、享受待遇 v离开公司在本市未就业的： l停止缴费，只能使用个人帐户余额 v户口离开南京市的： l转入对方城市的医保机构 l对方城市无医保机构的，个人帐户余额发给本人 v出国定居的： l个人帐户余额发给本人 v死亡的： l个人帐户余额按继承法继承，无继承人，转入医疗统筹 基金 v 基本医疗保险不包括职工供养的 家属，其医疗待遇仍按原政策执 行。 v不得转借给他人使用； v保障卡遗失，立即挂失； v补办凭本人身份证和2 2张 1 1寸彩照 普通门诊： 保障卡 医保窗口 挂号 就诊 交费 医保卡 处方单 领药 三个目录外项目 ，支付现金； 个人帐户余额不 足时，支付现金 ； 门诊慢性病： 保障卡 医保窗口 挂号 一告之 就诊 二告之 交费 医保卡 三告之 领药 三个目录外项目 ，支付现金； 个人帐户余额不 足时，支付现金 ； 1