血透室院感质控评价标准

1、江西省血液透析室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分）项目评价标准及内容分值评分扣分理由一、布局设置5分1.布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求5二、感染控制50分1.制度健全：有血透室医院感染管理制度、消毒隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等。42.进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩，必要时戴手套。43.血液透析区设非手触式水龙头、流动水洗手设施及干手设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换手套并洗手。44.丙型肝炎病患者应当在隔离透析治疗

2、间进行专机血液透析，隔离透析间诊疗护理用品、仪器专用，工作人员相对固定。45.（1）新入或转入的患者，要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染得相关检查，并于第3、6月再次复查相关指标（即0、3、6原则），建议6个月内使用一次性透析器。如6个月后感染指标均为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。（2）维持血液透析病人应每每半年复查乙型肝炎、丙型肝炎指标，建议定期做肝功酶检查（alt、ast），下列特殊情况应重复检测：有输血制品史者，建议输血后3、6个月复查感染指标，建议6个月内使用一次性透析器，结果为阴性，可使用复用透析器，以后每半年复查一次。肝功酶增高但感染指标全阴

3、性者，需仔细寻找原因并给予护肝处理，监测肝功酶直至正常后每半年复查一次。146.每次透析结束后，应严格按要求对透析机进行有效的水路消毒（消毒方法按厂家出厂说明进行）。47.每次透析结束后，对透析单元内的透析机等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进行擦拭消毒，被血液、体液及分泌物污染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。48.应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。49.浓缩液b液配置环境符合要求，必须现用现配，保存

4、不超过24h。410.定期对医务人员进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种。4三、监测15分1.透析用水每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml；每季度进行内毒素含量监测，内毒素2eu/ml。采样部位为反渗水输水管路的末端。每台透析机每年至少监测1 次。软水硬度及游离氯检测每周一次；每年做化学污染物监测一次。82.透析液每月进行细菌监测，细菌数200 cfu/ml；每季度进行内毒素监测，内毒素2eu/ml。 每台透析机每年至少监测1 次。7四、职业防护5分1.严格执行医务人员职业暴露防护、报告及处理制度，医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。22.应备足职业暴露的防护用品

5、，医务人员能正确、合理、有效地使用。13.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序。2五、手卫生管理5分1.设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，肥皂应保持清洁与干燥，洗手处应张贴洗手流程图。22.治疗车(盘)应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。13.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。14.洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。1六、医疗废物管理5分1.医疗废物分类无误，收集后密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放入锐器盒。医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行处置。32.医疗废物登记本内容完善，登记资料齐全。2七、环境卫生学监测5分1.当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测，或每季进行重点部门的环境卫生学监测