产科危重急症的处理

1、产科危重急症的处理重庆医科大学附属第二医院 刘建 培训资料、整理稿 2011年4月25号产科危重急症分类评估【红色预警】：原则上在三级医院诊治，病情危重者转危重孕产妇抢救中心。1、心脏病严重，心功能级，肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心律失常常，风湿热活动期等。2、肝硬化失代偿、3、慢性肾脏疾病、心脏病、增生性视网膜病或玻璃体出血等。4、重度再障病情未缓解、自身免预性贫血合并血小板减少。6、精神病发病期。7、危及生命的恶性肿瘤。8、其他严重内科疾病。 【橙色预警】：合并症转至三级综合性医院进行产前监护及随访，直至分娩。 1、心脏病较严重，心功能级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常。 2、胸廓畸

2、形伴轻度肺功能不全，较严重的心律失常，哮喘伴肺功能不全。 3、肾炎伴肾功能不全。 4需用胰岛素治疗的糖尿病，未稳定的甲状腺病。 5、 脐带脱垂 分娩过程中发生的严重而紧急的并发症，直接地威胁胎儿生命 即使采取了紧急措施也难于挽救严重局面，后果不佳 胎婴儿并发症及死亡率高。紧急抢救常需急诊手术产 发生率在1/3001/400 （一）脐带脱垂发生的危险因素 胎先露部与母体骨盆间有较大空隙，脐带可以由此处滑出 头盆不称，胎头浮动 早产、FGR、双胎 足先露时发生脐带脱垂的可能性最大 胎盘附着位置偏低，特别是脐带又附着于胎盘下缘脐带过长，羊水过多，产程中阴道检查，手转胎头，人工破膜（二）脐带脱垂临床表

3、现1、胎膜破裂 2、脐带掉出宫颈、阴道或阴道口外 3、胎 高凝阶段：低分子分子肝素20mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.7心变快迅即变慢、不规律而后消失。 4、胎心监护可发现胎儿心动过缓，可变减速，晚减速或延长减速等图形 5、胎心消失、胎动减少并迅即消失，胎死宫内 （三）、脐带脱垂的处理：立即终止妊娠，紧急处理 1、立即至产妇头低臀高位，氧气吸入，准备抢救婴儿措施。 2、行阴道镜检查，确定宫口大小，上推抬头，手不能抽出。 3、插水囊导管，注入500ml盐水 4. 静脉注射硫酸镁5g+GS20ml，5min注完） 5、如宫口开全，分秒必争，尽快助产娩出胎儿后行新生儿复苏 6、宫口未开全

4、，立即手术，不撤出手臂 7、胎心小于80次/分，或复而出现，有心律不齐，即使剖宫取出胎儿，心脑受 损严重，复苏往往难奏效 8若胎心已消失，或小于70次/分，表明胎儿已经死亡，可待宫口开全自然分娩 7.纠正肾衰：速尿40mg静推；利尿酸50100mg静推；甘露醇250ml静脉滴注 8.选用广谱抗生素：首选头孢类 9.产科处理 一产程：抑制宫缩，迅速剖宫产终止妊娠 二产程：助产，缩短第二产程，禁用宫缩剂 产 后：检查修补产道，剥离胎盘注意加强宫缩，必要时子宫切除妊娠子宫破裂发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂v 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当v 近十多年我国剖宫产率的明显

5、增高，剖宫产后再次妊娠的病例正在增多（一）剖宫产术后瘢痕破裂子宫有瘢痕（有剖宫产史、子宫肌瘤挖除、畸形子宫整形史），可在孕期任何时候突然破裂、可以没有任何前驱症状，也可在出现宫缩时发生破裂（二）子宫无瘢痕（有巨大儿、骨盆狭窄、异常胎位），在临产一段时间后，或有产程停滞后发生破裂，破裂前产妇剧痛难忍、辗转不安，可见病理性缩复环（三）滥用缩宫素、粗暴的阴道检查、粗暴的阴道操作（四）剖宫产术后瘢痕试产的禁忌症为 、前次剖宫产术后不满3年 、前次剖宫产指证存在 、前次剖宫产为子宫体切口或“T” 切口 、前次剖宫产时切口撕裂，发生大出血 、术后有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热 瘢痕子宫

6、即将破裂的征象 1、产前常规B超检查，子宫下段疤痕厚度30 mm 者 v 2、子宫下段瘢痕处针刺样疼痛v 3 、胎动频繁、胎心异常 v 妊娠合并重症胰腺炎的治疗v （一）、非手术治疗v 1、抑制胰腺分泌v 禁食及胃肠减压v 抗胰酶活性：抑肽酶：第1、2天每天给予8万KIU12万KIU缓慢静脉推注，以后每13 2万K1U4万KIU静脉滴注，v 抑制胃酸分泌。H2受体阻滞剂如西咪替丁200 mg口服或静脉滴注v 生长抑素（奥曲肽）但对胎儿可能有潜在的影响 2、止痛、解痉：盐酸哌替啶50100 mg，26小时肌内注射1次，如果选用吗啡，应同时加用硫酸阿托品防止Oddis括约肌痉挛。硫酸阿托品、普鲁苯

7、辛解痉v 3、纠正水、电解质平衡失调：每日补液30004OO0 ml，其中1314宜用胶体液。积极补充液体及电解质(钾、镁、钙离子等)，以恢复有效循环血量v 4、抗生素：广谱、高效、易通过血胰屏障的抗生素，可选用第3代头孢菌素，并加用甲硝唑，或亚胺培南v 5、营养支持非手术治疗同时，应早期给予静脉营养支持，满足母体及胎儿营养的需求，保护胎儿。对有高脂血症的患者则需要特殊的代谢支持治疗v （二）、手术治疗 1、妊娠合并重症胰腺炎的手术治疗指征v 胰腺坏死并感染v 腹腔内大量渗出液、腹内压明显增高、迅速出现严重并发症v 合并胆道梗阻者 2、手术时机的选择v 妊娠中期或产褥期。妊娠中期胎儿器官发育已

8、完善，自发性流产和早产的可能性较小，且子宫也未进入上腹腔，对手术视野影响较小 3、手术的方式v 对胰腺本身手术：清除坏死组织和局部灌洗引流v 与胰腺炎相关的胆道疾病的手术：对胆道疾病患者行胆囊切除术和胆总管探查术。 （ （三）、妊娠合并胰腺炎时的产科处理 预防早产： 应用宫缩抑制剂（利托君、硫酸镁等）v 促胎肺成熟及防新生儿颅内出血：地塞米松6mg肌内注射，每日2次，连用23天.维生素Kl 3050 mg，静脉滴注连用23天 （四）终止妊娠 v 1、可使急性胰腺炎缓解，如保守治疗病情无好转应及时终止妊娠。不要将终止妊娠列为治疗胰腺炎的手段v 2、是否终止妊娠主要应根据非产科因素，即妊娠是否为主

9、要诱因，胎儿是否存活等v 3、妊娠晚期，估计胎儿可以存活，应在做好术前准备后立即终止妊娠。一旦胎儿死亡应及早采取措施，排出死胎v 4、无明确手术指征，一般不必终止妊娠（五）下列情况应尽快终止妊娠v 明显的流产或早产征象v 胎儿窘迫或死胎v 估计胎儿能存活v 一般应选择剖宫产vv 重度子痫前期 (一)、重度子痫前期诊断标准 160/110mmHg+任何水平的蛋白尿 140/90mmHg+重度蛋白尿（5g/24h） 终末器官损害血液：PT减少35%，全血粘度比值3.6，血浆粘度1.6），最理想的扩容剂为人体白蛋白v 注意事项：1）解痉基础上扩容；2）补充胶体；3）密切注意心肺功能、早期心衰、肾功能

10、不全等 利尿治疗：不主张采取常规利尿，在 急性心衰、肺水肿；全身浮肿；血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者。速尿20-40mg静脉缓推 vv （五）终止妊娠方式 实践证明：剖宫产是抢救重度妊娠期高血压疾病的有效手段，尤其对并发FGR，或孕周不足34周者，剖宫产分娩可在一定程度上提高胎儿存活率vv 肩 难 产的紧急处理 v 胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合前后方 发病率-随出生体重而不同：v 体重25004000g发生率0.3%v 体重40004500g发生率57%v 其中50%发生于正常体重儿 如何识别肩 难 产 乌龟征 牵拉不能娩出 处理v 1. McRoberts 操作：v 将母亲的髋部屈曲，使大

11、腿压向腹部，减少40%肩难产 2、助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏,作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样进行3060秒钟 3、.Rubin操作法 从骨盆后方进入到前肩的后部，用力于肩岬骨令肩内收，并旋转到斜径上 4 .Woods旋转操作 从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻旋转向耻骨v 5、顺着后臂往下达到肘部 ，通常在胎儿胸前使手臂弯曲，前臂由胸前娩出v 6、把病人转为“四肢着床”位，增加骨盆前后径 7人为地将锁骨骨折 8、经腹子宫切开vv 产后出血急诊处理 四大原因 （宫缩乏力占70 80%） 1、双手按压子宫 2、 缩宫素 胎肩娩出后立即子宫肌肉注射20IUv 胎儿娩出后

12、20IU+GS500ml静脉滴注v 如子宫收缩不好，再用20IU肌注v 3、米索前列醇 v 600g嚼碎顿服或者一次性直肠用药v 不推荐重复使用 4、 欣母沛(PGF2)v 有效地加强宫缩，治疗产后出血v 每次250g子宫肌肉注射v 最大剂量8支（2mg）v 早期、预防性用药效果更好v 临床疗效 1 v 止血有效率：十二个中心12个月237例使用欣母沛治疗产后出血，以停止出血作为治疗成功标准临床疗效 2显效速度：38例宫缩乏力性产后出血患者，宫体、宫颈、深层肌肉注射欣母沛v 临床疗效v 结论：v （1）、欣母沛对于缩宫素治疗效果不佳的子宫收缩不良病例能取得较好的疗效v （2）、应用缩宫素60U

13、后若宫缩仍不好者，应改用欣母沛加强宫缩v 5、卡孕栓（卡前列甲酯栓）v 欣母沛的衍生物，即15甲基-PGF2a甲酯，它的活性比母体PGF2a强二十倍左右，但副反应并没有增加，使用方便，安全有效v 有效治疗产后出血：胎儿娩出后1mg，间隔10分钟1mg，至子宫收缩， 最大量6mgv 阴道、直肠、舌下含服、宫腔给药v 舌下含服卡前列甲酯栓促进子宫收缩作用强于缩宫素，明显减少产后出血量v 其给药方法简便，易于使用v 价格便宜v 可以和缩宫素合用v 6、宫腔填塞：子宫下段出血时应用 v （1）子宫腔纱条填塞，24小时后取出v （2）安置水囊，膨胀至500ml，三腔带囊胃管、甚至可以用避孕套v （3）盆

14、腔压迫7、B-Lynch 缝合 （或加宫腔纱条填塞）v 8、其他保守的缝合法（补丁缝合） 9、子宫动脉栓塞：保存子宫及附件，保存了生育力，拯救病人的生命v 10、子宫及髂内动脉结扎： 熟悉并胜任v 11、子宫切除术：宫缩剂治疗无效、不具备栓塞条件、产科医生对保守的子宫缝合术或髂内动脉结扎术并不十分精通时挽救正在出血的妇女生命最好的急救选择vv 产科失血性休克的急救 1、一般临床表现： 1）休克早期：烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷 2）休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿 2. 监测指标： 1） 利用休克指数(shock

15、index)估计出血量 公式：休克指数=心率收缩压：正常值：0 .5 休克指数与失血量关系：v 休克指数 估计失血量 失血占总比例 1.0 1000 2030% 1.5 1500 3040% 2.0 2000 4050% 2）血压：收缩压100次/分。 5）尿量：2530ml/h, 400ml/24h 6）中心静脉压 3、产科失血性休克的急救v （1） 综合措施 1） 立即呼叫v 2） 尽快止血 3） 体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o 4） 呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力 5） 建立23条静脉通道，安置尿管v 6） 关心、安慰、精神支持、保暖（2）

16、 补充血容量v 1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖v 2） 快速补充足够血容量（超过失血量2倍） A 首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液 v B 血浆增容剂：羥乙基淀粉、706代血浆 v C 输血：补充失血量的2/31/2v 全 血：血 浆=2：1 v 血小板 3）输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml 90 500 80 1000 60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙。 （3）、酸中毒： 轻度酸中毒不需处理 （4）利尿剂：血容量纠正后尿90mmHg 2） 中心静脉压：回升到正常 3） 脉压差: 30 4）脉搏: 30ml/h 6） 血气分析：正常 7）一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力vv 羊水栓塞基本急救 1、抗过敏：地塞米松20-40mg静脉滴注或氢化考地松300-400mg静脉滴注 2、解除肺动脉高压：罂粟碱30-90mg静脉入壶；阿托品1-2mg静脉入壶；氨茶碱250-500mg静脉滴注 3、加压给氧 4、纠正休克：补充血容量、输血、输液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg静脉滴注 5、抗心衰营养心肌：西地兰0.4mg静脉滴注，ATP、辅酶A、细胞色素C 6、纠正DIC： 、高凝阶段：低分子分子肝素20mg、潘生丁200-4