急性上消化道出血的诊治流程教学课件

1、2021/4/261 第四篇 消化系统疾病 上消化道出血 （Upper Gastrointestinal Hemorrhage） 2021/4/262 目的和要求 1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则 3. 了解上消化道出血的主要诊断方法 2021/4/263 主要内容 定义 病因 临床表现 诊断 治疗 2021/4/264 定 义 上消化道出血 Treitz韧 带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。 大量出血 短期内失血 量1000ml或失去循环血容 量的20% 表现：呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的 急性周围循环衰竭

2、。 2021/4/265 病 因 上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织疾病 全身性疾病 2021/4/266 食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡（最常见） Zollinger-Ellison综合征 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称Dieulafoy病等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病 无呕吐，则无撕裂！ 2021/4/267 胃窦溃疡并活动性出血 2021/4/268

3、 胃溃疡并血痂附着 2021/4/269 胃溃疡并血痂附着 2021/4/2610 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 2021/4/2611 血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤 建立和完善临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！ 全身性疾病 2021/4/2612 临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症 2021/4/2613 诊断思路 1.上消化道大量出血诊断的

4、确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.鉴别诊断 6.预后估计 消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命， 而不是寻找病因！ 2021/4/2614 1.上消化道大量出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降 病史采集对于寻找病因、正确诊断和合理治疗 至关重要！ 2021/4/2615 每日出血510ml OB(+) 50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现心、血管反应 短期出血1000ml，可出现周围循环

5、衰竭表现 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 2021/4/2616 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高 3.出血是否停止的判断 2021/4/2617 临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、 出血情况； 提倡急诊胃镜：出血后2448h内进行，必要时可行内 镜下治疗 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜 检查小肠出血 4.出血的病因诊断 2021

6、/4/2618 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 5.注意鉴别诊断： 2021/4/2619 呕血与咯血的鉴别 n 咯咯 血血 呕呕 血血 n病因病因 肺结核、支扩等呼吸道疾病肺结核、支扩等呼吸道疾病 消化性溃疡等消化消化性溃疡等消化 道疾病道疾病 n出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、上腹部不适、恶心、 呕吐呕吐 n出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 n血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时棕黑、暗红、有时 鲜红鲜红 n血中混有物

7、血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 n反应反应 碱性碱性 酸性酸性 n黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便有，可为柏油样便 n出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 2021/4/2620 6.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意 外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 2021/4/2621 治 疗 1.一般急救措施 2.积极补充血容量 3.止血措施 2021/4/2622

8、卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 1.一般急救措施 2021/4/2623 2.紧急输血体征 估计失血量全身血容量的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容 6 , 是促是促 n进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。 Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1AsiaPacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut. 2011. 60 11170-1177 2021

9、/4/2627 静脉注射PPIs剂量的选择 n大剂量PPIs治疗(808方案): 如奥美拉唑 80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小 时，适用于大量出血患者； n常规剂量PPIs治疗: 如奥美拉唑 40mg 日2 次静点，实用性强，适用于基层医院开展。 Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Intern Med20

10、10152: 1101-113 2021/4/2628 急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑 素及其类似物。 有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜 下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大 剂量(强烈推荐)。 对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大 剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大 剂量PPI治疗72 h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。 3.3 溃疡出血患者的处置 袁耀宗，杨云生，吴开春. 2012年溃疡出血患者处理指南的解读与 质子泵抑制剂的临床应用 J 中华消化杂志, 2012, 32(7): 487-489. 但是目前

11、PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群，是否 适用于国内患者，还需要临床进一步证实。 2021/4/2629 3.4 AMI PCI术后 nPCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双 抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。 nPCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾， 后果严重。 n治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形 成预防性应用抗凝药所带来的诱发严重消化道出血危险和应 用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血 栓形成的风险。 n大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶， 从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的

12、代谢清除， 诱发出血。 n而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19 和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。 Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokinetics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，crossover comparison studiesCIin

13、Pharmacol Ther，20ll，89：5574 2021/4/2630 3.5 溃疡再出血的长期预防 nHp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实 Hp根除后不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾 体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。 n有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确 定是否需要继续使用 NSAID 。如果可能，应尽量避免再 次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最 小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次 PPI(强烈推荐)。 n对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使 用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(

14、即有明确的心血 管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司 匹林，最好是l3 d内，最长不超过7 d。同时应给予长 期的每日PPI治疗。 上消化道出血国际共识会议组非静脉曲张性上消化道出血处理共识意见胃肠病学， 2010，15（6）：348-352 2021/4/2631 中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识修订稿中国急救医学，2011，31：l一8. 2021/4/2632 复习思考题 1.上消化道大出血的常见病因有哪些？ 2.如何判断上消化道大出血是否停止？ 3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措 施有哪些？ n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定

15、。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 n10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 10:50:43 PM n11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216-May-21 n12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, May 06, 2021 n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 n14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月6日星期四*21.5.6 n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.6*May 6, 2021 n16、业余生活要有意义，不要越轨。*

16、5/6/2021 n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*21.5.6 谢谢大家谢谢大家 2021/4/2634 n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-5-62021-5-62021-5-65/6/2021 10:50:43 PM n11、人总是珍惜为得到。2021-5-62021-5-62021-5-6May-216-May-21 n12、人乱于心，不宽余请。2021-5-62021-5-62021-5-6Thursday, May 06, 2021 n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-5-62021-5