中医护理查房上消化道出血的查房

1、查房目的查房目的 1.熟悉上消化道出血的病因及发病机制熟悉上消化道出血的病因及发病机制 2.掌握上消化道出血临床表现及常见的并掌握上消化道出血临床表现及常见的并 发症观察发症观察 3.掌握上消化道出血的临床护理及辩证施掌握上消化道出血的临床护理及辩证施 护护 4.掌握上消化道出血的护理重点及难点掌握上消化道出血的护理重点及难点 查房流程 责任护士汇报病史责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述病情分析阐述 相关知识链接提问相关知识链接提问 、讨论、讨论 查房小结查房小结 简要病史简要病史(一一) 一般情况：患者一般情况：患者 、9床、男、床、男、34岁、住院岁、住院 号：号：1408 医保

2、病人、医保病人、海南人，自由职业、海南人，自由职业、 已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良 好。好。 入院日期：入院日期：2014-10-2 出院日期：出院日期：2014-10-12 中医诊断：呕血（湿热内蕴中医诊断：呕血（湿热内蕴） 西医诊断：上消化道出血西医诊断：上消化道出血 简要病史简要病史 （二）（二） 主诉：呕血，排柏油样便主诉：呕血，排柏油样便4 4小时小时 现病史：患者现病史：患者4 4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血小时前因饮酒后出现呕出暗红色血 性液性液150ml150ml，排柏油样稀烂便，排柏油样稀烂便70ml70ml。伴有心悸，。伴有心悸

3、， 头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏 寒。为求进一步治疗，寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以 “上消化道出血”收入院。 即往史：患者患有乙肝即往史：患者患有乙肝1010年余年余 家族史：无特殊家族史：无特殊 简要病史简要病史 （三）（三） 体体 格格 检检 查查:T:36.5，P:100次次/分，分，R:16次次/ 分分 BP:106/64mmHg 望：舌质红望：舌质红 闻：无气味闻：无气味 问：无特殊问：无特殊 切：脉滑切：脉滑 简要病史简要病史 （四）（四） 专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑

4、突下有 轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无 叩击痛，胆囊触痛征（叩击痛，胆囊触痛征（-），麦氏点无压痛，肠），麦氏点无压痛，肠 鸣音鸣音4-5次次/分。分。 辅助检查辅助检查:1.随机血糖：随机血糖：7.1mmol/L。（餐后）。（餐后） 2.输血全项：正常：正常 简要病史简要病史 （五）（五） 治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃， 血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支 持治疗。 护理诊断 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 量不足有关。 活动无耐力：与血容量减少有关。 清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。 排便异常：与上消化道出

5、血有关。 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手 术等知识。 潜在并发症：窒息。 查房流程 责任护士汇报病史责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述病情分析阐述 相关知识链接提问相关知识链接提问 、讨论、讨论 查房小结查房小结 消化性溃疡（常见） 食管胃底静脉曲张破裂（常见) 急性糜烂出血性胃炎（常见) 胃癌(常见） 胆道出血 胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾 病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤 食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血 四、辅助检查 1.1.实验室检查：血象的变化有助于估计出实验室检查：血象的变化

6、有助于估计出 血量及动态观察有无出血。血量及动态观察有无出血。 2.2.血象检查：是目前上消化道出血病因诊血象检查：是目前上消化道出血病因诊 断的首选检查方法，应尽早在出血断的首选检查方法，应尽早在出血24-4824-48小小 时内进行急诊检查。时内进行急诊检查。 3.X3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基线剂造影检查：在出血停止前且病情基 本稳定数天后进行为宜。本稳定数天后进行为宜。 出血量出血量症状症状血压血压脉率脉率血色素血色素 500ml500ml无症状无症状 （或轻（或轻 头晕、头晕、 口渴）口渴） 无变化无变化稍快稍快 100100次次/ /分分 不降低不降低 500-500-

7、 1500ml1500ml 心悸、心悸、 尿少、尿少、 晕厥晕厥 100mmhg100mmhg 100100次次/ / 分分 70-70- 100g/l100g/l 1500ml1500ml 休克休克80mmhg80mmhg 120120次次/ / 分分 70g/l70g/l 优点优点:止血彻底止血彻底 食管囊食管囊 (3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmH g) 六、护理措施 六、护理措施 六、护理措施 查房流程 责任护士汇报病史责任护士汇报病史1 2 3 4 病情分析阐述病情分析阐述 相关知识链接提问相关知识链接提问 、讨论、讨论 查房小结查房小结 欢迎你的参与？欢迎你的参与？ 简要病史简要病史 （二）（二） 主诉：呕血，排柏油样便主诉：呕血，排柏油样便4 4小时小时 现病史：患者现病史：患者4 4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血小时前因饮酒后出现呕出暗红色血 性液性液150ml150ml，排柏油样稀烂便，排柏油样稀烂便70ml70ml。伴有心悸，。伴有心悸， 头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏 寒。为求进一步治疗，寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以 “上消化道出血”收入院。 即往史