抗菌药物合理应用培训

1、2021-5-6 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 邓景文邓景文 依据权威数据统计：依据权威数据统计：2005年我国各年我国各 级法院受理的医疗诉讼案件为级法院受理的医疗诉讼案件为170 万例，其中涉及药物纠纷的万例，其中涉及药物纠纷的63万万 例，占纠纷总数的例，占纠纷总数的37%。 v 所谓合理用药是以当代药物和疾病的系统知识为基础，有效、所谓合理用药是以当代药物和疾病的系统知识为基础，有效、 安全、经济、适当地使用药物。适当性是指适当的药物、适当安全、经济、适当地使用药物。适当性是指适当的药物、适当 的剂量、适当的时间、适当的途径、适当的患者、适当的疗程的剂量、适当的时间、适当的途径

2、、适当的患者、适当的疗程 、适当的治疗目标。、适当的治疗目标。 适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病， 并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使 用对肾脏有损害的药物。用对肾脏有损害的药物。 适当的剂量：即使患者自我感觉症状很严重，也不要随意加大适当的剂量：即使患者自我感觉症状很严重，也不要随意加大 剂量，因为这样可能会出危险，反过来，如果觉得症状好转，剂量，因为这样可能会出危险，反过来，如果觉得症状好转， 也不能随意减少剂量，应及时征求医生的意见。也不能随

3、意减少剂量，应及时征求医生的意见。 适当的时间：用药间隔应尽量在每天的适当的时间：用药间隔应尽量在每天的24小时内均分，并且要小时内均分，并且要 和作息时间协调。比如：每天两次，应尽量间隔和作息时间协调。比如：每天两次，应尽量间隔12小时服药，小时服药， 在早在早7点和晚点和晚7点用药。如果每日三次，应尽量间隔点用药。如果每日三次，应尽量间隔8小时服药小时服药 ，在早，在早6点、点、 背景材料背景材料 v 2001年世界卫生组织年世界卫生组织 v 遏制细菌耐药的全球战略遏制细菌耐药的全球战略 v 2011年年4月月7日世界卫生主题日世界卫生主题 v 控制抗生素耐药性控制抗生素耐药性 v 今天不

4、采取行动，明天就无药可用 v 抗菌药物临床应用指导原则（2004.8） v 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通 知（2009.3，38号文） v 抗菌药物临床应用专项整治工作方案（2011-2013年）、 2014、2015关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作 的通知 v 抗菌药物临床应用管理办法（2012.8.1） v 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015.8.27） 卫生部颁发卫生部颁发 相关概念知识相关概念知识 v抗生素抗生素是指某些微生物产生的，具有抑制或杀灭其它是指某些微生物产生的，具有抑制或杀灭其它 微生物作用的物质，也包括一些半合成的衍生物

5、。微生物作用的物质，也包括一些半合成的衍生物。 抗菌药抗菌药是指一类能抑制或杀灭病原体（主要指细菌，是指一类能抑制或杀灭病原体（主要指细菌， 包括真菌，立克次体，衣原体，支原体，螺旋体等），包括真菌，立克次体，衣原体，支原体，螺旋体等）， 用于防治感染性疾病的药物，根据来源可分为抗生素用于防治感染性疾病的药物，根据来源可分为抗生素 和人工合成的抗菌药。和人工合成的抗菌药。 抗菌药抗菌药-抗生素，人工合成的抗菌药（磺胺类，抗生素，人工合成的抗菌药（磺胺类， 喹诺酮酮喹诺酮酮 硝基呋喃类）的总称硝基呋喃类）的总称 主要内容主要内容 v抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 v抗菌药物临床应用的管理抗菌药

6、物临床应用的管理 v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点 v抗菌药物的规范使用抗菌药物的规范使用 国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于60% who标准：平均使用率标准：平均使用率20%26.8% 现状：现状：10%-欧美发达国家欧美发达国家 50-60%以上以上-我国三级医院我国三级医院 60-60- 70%-基层医院基层医院 -预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比预防用药：围手术期预防性应用抗生素不合理比 较突出较突出 -治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。治疗用药：选用不当，剂量、疗程等不妥。 -无指征用药无指征用药 应用现状应用现

7、状 耐药性耐药性 不合理用药不合理用药 二重感染二重感染 毒副作用毒副作用 感染未有效控制，反而加重感染未有效控制，反而加重 浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、浪费卫生资源，影响疗效、增加不良反应发生、 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生 抗菌药滥用抗菌药滥用 与细菌耐药与细菌耐药 性的主要原因性的主要原因 来自医生因素来自医生因素 （医生在诊断、处方、医生在诊断、处方、 剂量、疗程、给药剂量、疗程、给药 途径等方面的错误）途径等方面的错误） 来自患者因素来自患者因素 （吃药赶时髦，看广（吃药赶时髦，看广 告吃药，不按医嘱用告吃药，不按医嘱用 药，要求医生用新药，药，要求医生用新药，

8、 贵药等现象）贵药等现象） 我国农牧业中我国农牧业中 广泛滥用抗菌药物广泛滥用抗菌药物 不合理应用抗菌药物的主要表现不合理应用抗菌药物的主要表现 v 选择对病原体无效或疗效不强的药物选择对病原体无效或疗效不强的药物 v 药物剂量不足或过大药物剂量不足或过大 v 用于抗菌药物对之无效的病毒感染用于抗菌药物对之无效的病毒感染 v 细菌产生耐药性后继续用药细菌产生耐药性后继续用药 v 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 v 给药途径或给药间隔时间不当给药途径或给药间隔时间不当 v 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 v 不适

9、当的抗菌药物联合不适当的抗菌药物联合 v 过分依赖抗菌药物过分依赖抗菌药物 v 过早停药或感染控制多日而不及时停药过早停药或感染控制多日而不及时停药 v 无指证或指证不强的预防用药无指证或指证不强的预防用药 合理用药合理用药 抗菌药物临床应用的基本原则：细菌感染 抗菌药物临床应用的管理：分级使用 各类抗菌药物的适应证注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 指导原则指导原则 控制氟喹诺酮类药物的应用 清洁手术预防用药的管理 进一步强调分级使用，几种必须纳入特殊使用级 药物 细菌耐药的预警 38号文号文 抗菌药物品种的限定 合理应用抗菌药物的指标 门诊患者抗菌药物使用率 急诊患者抗菌药物使用

10、率 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 清洁手术预防用药率 合理应用抗菌药物的监督管理 专项整治专项整治 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门 制定 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应 用管理的第一责任人 村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药 物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部 门核准。 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 法律责任 管理办法管理办法 主要内容主要内容 v各类抗菌药物的主要特点各类抗菌药物的主要特点 v抗菌药物的规范应用抗菌药物的规范应用 按化学结构分类按化学结构分类 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 l-内酰胺类内酰胺类: :青霉素类、头孢菌

11、素类青霉素类、头孢菌素类 l氨基苷类氨基苷类: :庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星奈替米星 l大环内酯类大环内酯类: :红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 l糖肽类糖肽类: :万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁 l四环素类：四环素类：四环素、米诺环素四环素、米诺环素 l酰胺醇类酰胺醇类: :氯霉素氯霉素 l林可霉素类林可霉素类：林可、克林林可、克林 l喹诺酮类喹诺酮类: :诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星星、莫西沙星 l

12、磺胺类磺胺类: :磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(tmp) (tmp) 按抗菌谱分类按抗菌谱分类 l主要作用于主要作用于g+菌菌: :青霉素类、大环内酯类、糖肽类、青霉素类、大环内酯类、糖肽类、 林可霉素、杆菌肽等林可霉素、杆菌肽等 l主要作用于主要作用于g-菌菌: :氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类 l广谱抗菌药广谱抗菌药: :头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素( (氨苄、羧苄、氨苄、羧苄、 哌拉、阿莫哌拉、阿莫) )、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素 l抗真菌类抗真菌类: :制霉菌素、二性霉

13、素制霉菌素、二性霉素b b、灰黄霉素、酮康唑、灰黄霉素、酮康唑、 咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 l抗结核杆菌类抗结核杆菌类: :异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、 利福霉素等利福霉素等 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 目前我院临床常用的抗菌药物目前我院临床常用的抗菌药物 青霉素类抗生素青霉素类抗生素 对对g g+ +球菌和球菌和g g杆菌均有效，杆菌均有效， 但对但对g g+ +球菌的作用不如青霉素球菌的作用不如青霉素g g。 对铜绿假单胞菌等g杆菌有效 哌拉西林等品种对假单胞菌属耐药严重。 根据抗菌谱、抗菌作用及对-

14、内酰胺酶的稳定 性以及肾毒性的不同，目前分为四代。细菌对头孢 菌素的耐药机制类似青霉素。 一代头孢品种: 头孢唑啉 头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 2021-5-6 第一代头孢菌素特点 主要用于产酶金葡菌、其他敏感g+球菌和部分g-杆 菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。 u 对g- 菌易耐药(不耐酶)。 u 对mrsa(耐甲氧/苯唑西林金葡菌)、 mrcns(耐甲氧 /苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌)无效。 u 剂量较大时具有肾毒性。 u 难以透过血脑屏障。 二代头孢品种 头孢呋辛（头孢呋辛酯头孢呋辛（头孢呋辛酯popo） 头孢替安头孢替安 头孢克洛头孢克洛popo 2021-5-6 w对g+菌的

15、抗菌活性与第一代相仿或略差, 对部分g-杆菌亦具有抗菌活性。 w对mrsa、mrcns、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。 w对-内酰胺酶的稳定性比一代头孢强 w肾毒性较轻。 w口服制剂仅用于轻中度感染。 w炎症时仅头孢呋辛在csf中可达到有效治疗浓度。 第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点 2021-5-6 三代头孢品种: 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 头孢他定头孢他定 头孢哌酮头孢哌酮 第三代头孢菌素特点 对g+球菌的活性低于一、二代头孢; 对g-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等g-杆菌所致严 重感染 。 头孢他定、头孢哌酮治疗铜绿假单胞菌感染有效。 口服三代头孢用于敏感

16、菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢 菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。 头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶在csf中可达到有效治疗浓 度，头孢哌酮难以透过头孢哌酮难以透过csfcsf。 第1代头孢菌素特点比较 g+ g- 铜绿 mrsa 耐酶 肾 炎症时 球菌 杆菌 假单胞 mrcns 程度 毒性 透过csf 一代 + + - - - + - 二代 + + - - + + -/+ 三代 + + -/+ - + - -/+ 四代 + + + - + + + 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 部分部分交叉过敏交叉过敏 共同特点共同特点 头孢菌素类头孢菌素类 肾毒性肾毒性 半衰期半衰期0

17、.54h 血液系统影响血液系统影响 双硫仑反应双硫仑反应 凝血障碍凝血障碍 天然天然 青霉素青霉素 半合成半合成 青霉素青霉素 完全完全交叉过敏交叉过敏 部分部分交叉过敏交叉过敏 血液系统副作用 u头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症，可合用维生 素素k预防预防 u头孢哌酮等头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种，位侧链含有硫甲基四氮唑的品种， 有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素有时可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素 k可预防出血。可预防出血。 u本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、 头孢孟多、头

18、孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等 戒酒硫样反应 u在用药期间及治疗结束后在用药期间及治疗结束后4天内，避免摄入含酒天内，避免摄入含酒 精的饮料。精的饮料。 u头孢哌酮等头孢哌酮等3位侧链含有硫甲基四氮唑的品种位侧链含有硫甲基四氮唑的品种 u本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、本类药物包括头孢哌酮、头孢甲肟、头孢匹胺、 头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等头孢孟多、头孢美唑、头孢替坦和头孢米诺等 单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类 氨曲南氨曲南 头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑 阿莫西林阿莫西林/

19、/棒酸棒酸 替卡西林替卡西林/ /棒酸棒酸 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 单环类：对g-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，g+菌、厌氧 菌耐药；耐酶、低毒，可作氨基苷类替代药氨基苷类替代药；该类药物与 青霉素交叉过敏最少，可用于青霉素过敏的患者 头霉素类头霉素类：对各种细菌产生的-内酰胺酶稳定（包括 esbls），抗菌谱广；对厌氧菌有一定效果；对mrsa有 一定作用；对肠杆菌科的常见菌有良好的抗菌作用；具有 较好的药动学特点，血浓度高，组织渗

20、透性好，半衰期较 长约1.4小时。 适用于需氧、厌氧混合感染适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹，如盆腔、腹 腔、妇科感染。腔、妇科感染。 其他-内酰胺类抗生素 - -内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：本身几乎无抗菌活性，能与细菌所产 生-内酰胺酶形成不可逆的复合物酶失活保护-内 酰胺类药不被破坏对抗细菌的耐药性。其本身遭到破 坏，故被称为“自杀性酶抑制剂”（不可逆结合者）；伍 用-内酰胺类产生协同作用 碳青霉烯类：碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；抗菌谱最广，抗菌作用最强；对mrsa、 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌感染无效，对 支原体、衣原体等非典型感染亦无效；抗需氧

21、革兰阴性菌 活性美洛培南优于亚胺培南、帕尼培南，抗革兰阳性菌则 相反；可发生中枢不良反应；青霉素严重过敏患者禁用 其他-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物 v 来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素等。核糖霉素等。 v 来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素。 v 半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星 （西索米星的衍生物）（西索米星的衍生物） 作用特点作用特点 v 口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推 v 同类药物间有交叉耐药性。

22、同类药物间有交叉耐药性。 v 蛋白结合率低。蛋白结合率低。 v 可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，大部分以原形由大部分以原形由 肾脏排泄。肾脏排泄。 v 抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧g-杆菌具有良好活性，对 厌氧菌天然耐药 v 某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用 v 药物胞内浓度低，药物胞内浓度低，具有抗生素后效应（pae） v 共同的耳肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用神经肌肉接头阻滞作用 v 不单独用于呼吸系统感染 临床应用临床应用 不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗院内感染性肺炎 抗菌活性以

23、阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对g+活性略强 可一天一次给药 大环内酯类药物大环内酯类药物 14元环：元环：红霉素,克拉霉素,罗红霉素，地红霉素,氟 红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素麦迪霉素, ,交沙霉素交沙霉素, ,螺旋霉素螺旋霉素, ,柱晶白霉素柱晶白霉素 新品种优点：新品种优点： 口服吸收完全，半衰期长，不良反应少口服吸收完全，半衰期长，不良反应少 主要抗需氧主要抗需氧g+、g-球菌及厌氧球菌，对支原体、球菌及厌氧球菌，对支原体、 衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇在

24、细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇 霉素对流感杆菌等霉素对流感杆菌等g-杆菌亦有良好活性杆菌亦有良好活性 喹诺酮类喹诺酮类 代别代别药物药物 第一代第一代奈啶酸奈啶酸 第二代第二代吡哌酸吡哌酸 第三代第三代诺氟沙星诺氟沙星、氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星、培氟沙星、培氟沙星、 依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、 格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星格帕沙星、帕珠沙星、伊洛沙星 第四代第四代左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星莫西沙星、加替沙星、吉米沙星、加替沙星、吉米沙星 喹诺酮类抗菌药物分类喹诺酮类抗菌药物分类 喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物作用特

25、点 v 抗菌谱广：除对抗菌谱广：除对g杆菌有强大作用外，尚对部分杆菌有强大作用外，尚对部分g+ 菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌 活性，属杀菌剂。活性，属杀菌剂。 v 体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和 体体 液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各 部位的感染。部位的感染。血药浓度低，适用于轻中度感染 v 多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗 法。法。 v 血浆消除半减期较长，

26、有后效作用，属浓度依赖型血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型 抗抗 菌药物，每日仅需给药菌药物，每日仅需给药1 12 2次，使用方便。次，使用方便。 v 毒性相对较大 喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性 皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (lom, spx) ) 跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ / 跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all) ) cns: : 眩晕眩晕 (tva 11%, gat 3%), 失眠失眠 ( (ofx),), 中风中风 ( (lom),), 头痛头痛 ( (gat 4%) 4%) heart: qt间期延长间期延长 ( (spx, grx)

27、) 胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (gat 8%, lvx 1.3%), ), 腹泻腹泻 ( (gat 4%) ) 用药注意事项用药注意事项 v不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 v不宜常规用于不宜常规用于18岁以下小儿各种感染。岁以下小儿各种感染。 v不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫 史者。史者。 v避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令） 等药同用。等药同用。 v不宜与制酸剂同用。不宜与制酸剂同用。 v因应用太多，耐药性已十分明显，有较明显的 交叉耐药性 林可霉素类林可霉素类 v

28、 克林霉素、林可霉素（洁霉素） v 作用机制及作用机制及抗菌谱与大环内酯类相似，主要是g+球、杆 菌。二药有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素有完全交叉耐药性，克林霉素作用比林可霉素 强强48倍。倍。 v 对各种厌氧菌（不包括难辨梭菌）有效 v 对肺炎支原体不敏感，所有所有g菌及肠球菌均对之耐药。菌及肠球菌均对之耐药。 v 在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染 v 主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性 肠炎 v 潜在致畸作用，妊娠期禁用 硝咪唑类硝咪唑类 v 甲硝唑，替硝唑，奥硝唑 v 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 v 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱 类杆菌

29、有优势；可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 v 常与其他药物合用治疗混合感染 v 不良反应：口腔异味，双硫仑反应 v fda为b，国内孕妇禁用 v 联合治疗幽门螺杆菌 磺胺类磺胺类 v 全身：cosmz v 外用：磺胺嘧啶银和磺胺米隆 v 对绿脓杆菌天然耐药 v 不良反应： 肾脏损害：结晶尿肾脏损害：结晶尿 肝脏损害：急性肝坏死肝脏损害：急性肝坏死 重症皮疹重症皮疹 溶血溶血 v 孕妇、哺乳期妇女、2岁以下婴儿禁用 主要内容主要内容 v抗菌药物的规范应用抗菌药物的规范应用 最基本原则 是感染性疾病吗？是感染性疾病吗？ 何处感染？ 何种细菌病原？ 感染程度？ 选择哪种抗菌药物？ 确定是否病原菌感染

30、 感染标志 全身炎症反应：体温、心率、呼吸、血白细胞数及分类 两项以上异常，每项都不特异。 局部表现：红、肿、热、痛、脓性物、影像学表现。 脏器功能受损：被感染部位或远离部位（重症） 除外其它原因：中毒、免疫病、坏死吸收、恶性肿瘤、 药物热、应激反应等 病原学检查：在抗生素治疗前尽快采集病原学检测标 本，包括血标本、感染部位相应体液或分 泌物标本及可能有意义的其他标本 何处感染：定位 l 绝大多数细菌感染应当能查到相应感染部位 表1 常见部位感染的病原菌 感染部位感染部位 可能病原体可能病原体 v 皮肤软组织皮肤软组织 葡萄球菌葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 厌氧菌厌氧菌 v 呼吸道呼吸道

31、（社）（社） 肺炎球菌肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫兰菌卡他莫兰菌 （医）（医） 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 阴沟杆菌阴沟杆菌 沙雷菌沙雷菌 v 肠道肠道 （社）（社） 大肠埃希菌大肠埃希菌 痢疾杆菌痢疾杆菌 （医）（医） 真菌真菌 金葡菌金葡菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 艰难梭菌艰难梭菌 v 泌尿生殖道泌尿生殖道 大肠埃希菌大肠埃希菌 肠球菌肠球菌 l型菌型菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 衣原体衣原体 支原体支原体 何种细菌 感染部位感染部位 可能病原体可能病原体 。 骨髓炎：4岁和成人：g-菌 罕见 中枢：中枢：肺炎链、脑膜炎双球、结

32、核、葡萄球菌 口腔与鼻窦：口腔与鼻窦：厌氧菌占多数。 腹腔：腹腔：各种阴性杆菌占优势，主要包括大肠埃希菌、铜绿假 单胞菌等，常混合厌氧菌感染 胆道：胆道：g-、肠球菌 泌尿系：泌尿系：主要为大肠埃希菌主要为大肠埃希菌 血流：血流：g 菌更多见 菌更多见 组织浓度高的药物 骨组织骨组织 克林霉素克林霉素 林可霉素林可霉素 骨骨/血血=1-2倍倍 磷霉素磷霉素 喹诺酮类喹诺酮类 前列腺前列腺 喹诺酮类喹诺酮类 大环内酯类大环内酯类 四环素四环素 smz-tmp 胆汁胆汁 哌拉西林哌拉西林 头孢哌酮头孢哌酮 胆汁胆汁/血血=8-10 美洛西林美洛西林 头孢曲头孢曲 =10 四环素四环素 多西环素多西

33、环素 =10 红霉素红霉素 =8-25 制定用药方案 l 药物的选择、用药用量、用药途径、用药疗程、是否需要联 合用药、药物的不良反应及禁忌症 l 需要重点考虑的： 药物在不同组织的分布：颅脑、皮肤软组织、呼吸系统、 胰腺、肝胆、泌尿道、骨骼与关节 抗菌药的pk/pd特点：mic、pae 由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括： 筛选、诱导出耐药菌株，促进定植以及增加感染菌株致病 能 力，不良反应 药物选择 根据致病菌选择 肺炎链球菌：青霉素；头孢三/四、碳青霉烯类、糖肽类、 喹诺酮类 流感嗜血杆菌：氨苄西林、阿莫西林、头孢二/三、喹诺酮类 、碳青霉烯类、tmp/smz 金黄色葡萄

34、球菌：耐酶青霉素、头孢一、克林、喹诺酮类、 碳青霉烯类、糖肽类 大肠埃希菌：内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、糖肽类 肺炎克雷伯菌：头孢三、喹诺酮类、抗假单胞青霉素/氨基糖 苷、碳青霉烯类、氨曲南 药物选择 根据感染部位选择 流感嗜血杆菌： 脑膜炎：头孢噻肟、头孢曲松 其他部位：头孢二、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦 大肠埃希菌： 尿路感染：口服喹诺酮类 分泌物、肺部等局部感染：二代头孢及其复方制剂 脑膜炎：头孢三、碳青霉烯类 血流感染：碳青霉烯类 铜绿假单胞菌：局部感染：单用；血流感染：联合用药 导管相关血流感染：选用万古霉素，替考拉宁无效 用药方案 剂量： 较大剂量：重症感染（如败血症、感

35、染性心内膜炎等） 和抗菌药物不易达到部位的感染（如cns） 较小剂量：单纯性下尿路感染 磺胺药、利奈唑胺 疗程：用药15日：感染性心内膜炎、慢性骨髓炎（4 6w）、前列腺炎；尿道感染：714d、下呼吸道 感染：714d、胃肠感染：35d、自发性腹膜炎： 510d 时辰：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸 宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须立即输 用 用药方案 保持微生态的平衡保持微生态的平衡： 临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌临床上治疗感染时应尽量选用不干扰或少干扰菌 群群 的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类：的药物。针对干扰菌群程度将抗菌药物分为三类

36、： 1、不干扰者有青霉素不干扰者有青霉素g、头孢克罗、头孢拉定、多粘、头孢克罗、头孢拉定、多粘 菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、替硝唑、复 方新诺明等。方新诺明等。 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。 3、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、干扰菌群明显者有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、 哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺 培南、氯林可、四环素、灭滴灵。培南、氯林可、四环素、灭滴灵。 用药方案 滴速：滴速： 0.5-1h内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物

37、溶在内滴完：青霉素类宜将一次剂量的药物溶在100ml 液体中，于液体中，于0.5-1h内滴完内滴完 滴注时间滴注时间 1h：喹诺酮类、替硝唑、有：喹诺酮类、替硝唑、有n-m接头阻滞的接头阻滞的 抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类）抗菌素（氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类） 浓度：浓度： 静脉输液时的浓度：大环内酯类静脉输液时的浓度：大环内酯类0.1g/100ml，奈替米星，奈替米星 3mg/ml 顺序：顺序： 繁殖期杀菌剂（繁殖期杀菌剂（先先）与快效抑菌剂（）与快效抑菌剂（后后）联用）联用 用药方案 间隔： pae给药间隔：如给药间隔：如 有明显pae者：最佳给药间隔=血药浓度mic的时

38、间 +pae的时间 无明显pae者：给药间隔=血药浓度mic的时间 半衰期半衰期给药间隔：如给药间隔：如 头孢曲松的半衰期为8hqd 阿奇霉素的半衰期长达35-48hqd或隔日一次 药效依赖型（浓度药效依赖型（浓度、时间、时间 ） 给药间隔给药间隔 停药一般指证：停药一般指证：体温正常，症状消退后体温正常，症状消退后7296h 抗菌药物按抗菌药物按pk/pd分类分类 分类pk/pd参数药物 浓度依赖型 （长pae） auc24h/mic cmax/mic 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲 硝唑、两性霉素b、达托霉 素 时间依赖型 （短、无pae) %tmic青霉素类、头孢菌素类、氨 曲南、碳氢霉烯类、

39、红霉素 时间依赖型 （长pae) auc24h/mic四环素、万古霉素、替考拉 宁、氟康唑、阿奇霉素、克 林霉素、克拉霉素、利奈唑 胺 内科的预防性应用 1. 不宜常规预防用药：病毒感染（普通感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用 肾上腺皮质激素等。 2.有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结 核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊 液鼻漏等 3.不推荐的预防：对曾患急性肾盂肾炎的膀胱输尿 管反流患者无需预防性使用抗生素；除高危患 者，感染性心内膜炎预防性抗菌药物“多此一举” 外科手术的预防性应用 何时开始用药？何时开始用药？ 要用多长时间？要用多长时间？ 预防用药

40、有何目的？预防用药有何目的？ 用药是预防哪用药是预防哪 些感染？些感染？ 如何选择抗菌如何选择抗菌 药物？药物？ 什么情况下需什么情况下需 要预防用药？要预防用药？ 用药目的 t围手术期预防用抗菌药物的目的: 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手 术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。 t美国cdc1992 年颁布 的ssi 预防指南中将ssi 分成 三类： 切口浅部感染 切口深部感染 器官/腔隙感染 t同时ssi 被列为院内感染的重要监测指标。 手术切口分类 类 别标 准 类切口 （清洁） 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌 尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条 件者 类

41、切口 (清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显 污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠 道、阴道、口咽部手术 类切口 （污染） 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但 未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染； 术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压） 者 类切口 （污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或 脏器穿孔的手术 用药指征 存在危险因素的清洁手术：手术范围大、时间长、 污染机会增加；手术涉及重要脏器；异物植入手 术；高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。 污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药

42、物治疗 性应用 药物选择 外科感染常见病原菌 最常见：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌 常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动 杆菌、克雷伯杆菌属。 头孢菌素为首选。 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头 孢，少数用三代头孢。 氨基糖甙类有耳肾毒性，选择时应注意。 一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。 用药方法 手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生 污染前血清及组织中药物已达到有效浓度 静脉给药，100ml液体30min内滴完 需肠道准备者术前24h给药 产科剖宫产夹住脐带后给药 常用内酰胺类半衰期

43、只有12h，手术时间超过3h或失 血量大于3000ml，术中可给予第二剂。必要时还可用第 次，确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结 束后4小时。 用药疗程 择期手术后一般术后无须继续使用抗菌药物，如使用也 不应超过24h。 若患者有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用 1次或数次到24h，特殊情况到48h。 器官移植患者，术后需用药数天(35d)。 手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药 数次可能有益，但也无需连续用药数日。 手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎）， 手术后应继续用药直至感染消除。 选药不合理选药不合理

44、 患者患者: 女性，女性，25岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史岁，急性膀胱炎，有头孢菌素类药物过敏史 处方：处方：0.9%氯化钠氯化钠250ml，盐酸克林霉素注射液，盐酸克林霉素注射液0.6g，静，静 脉滴注，一天脉滴注，一天2次。次。 用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，用药分析：克林霉素适用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染， 而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因而泌尿系感染最常见致病菌为革兰阴性菌，以大肠杆菌多见。因 此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿此该患者选用克林霉素进行治疗不恰当，对于急性非复杂性下尿 路感染初发病人，在

45、治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价路感染初发病人，在治疗时宜用针对革兰阴性菌、口服方便、价 格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲格较低的抗菌药物，如复方磺胺甲o恶唑片，恶唑片，2片片/次，次，2次次/天；天； 或环丙沙星片，或环丙沙星片，0.25g/次，次，2次次/天。疗程通常需天。疗程通常需35天，再天，再 发性尿路感染疗程需更长，常需发性尿路感染疗程需更长，常需46周，必要时可采取联合用周，必要时可采取联合用 药。药。 选药不合理选药不合理 v 患者：女性，患者：女性，18岁，毛囊炎岁，毛囊炎 v 处方：处方：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml，注射用头孢他啶，注射用头孢他啶1.5g

46、，静脉滴注，静脉滴注， 一天一天2次。次。 v 用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻用药分析：毛囊炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，轻 症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严症患者可针对病原菌口服给药治疗，如选用阿莫西林、一代头孢等，严 重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴重感染者可静脉给药。头孢他啶为第三代头孢菌素类，抗菌谱以革兰阴 性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。性杆菌为主，选用抗菌药物起点偏高。 选药不合理选药不合理 v 患者：女性，患者：女性，32岁，剖宫产岁，剖宫产 v 处方：处方：0.9%氯化

47、钠注射液氯化钠注射液100ml，注射用青霉素钠，注射用青霉素钠400万单位，结万单位，结 扎脐带后静脉滴注。扎脐带后静脉滴注。 v 用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作为术后感染的主要革兰阳用药分析：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌作为术后感染的主要革兰阳 性菌，对青霉素的耐药率已达到性菌，对青霉素的耐药率已达到90%以上，且青霉素的过敏反应比较以上，且青霉素的过敏反应比较 严重，半衰期短，不足以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉严重，半衰期短，不足以覆盖整个手术过程，虽然有价格优势，但青霉 素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代头孢，如头孢唑啉素不适合手术预防用药。该患者可以选用一代

48、头孢，如头孢唑啉12g 预防手术感染。预防手术感染。 禁忌证用药禁忌证用药 v 患者：女性，患者：女性，13岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏岁，急性细菌性中耳炎，青霉素过敏 v 处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片处方：阿莫西林克拉维酸钾咀嚼片375mg，口服，一天，口服，一天3次。次。 v 用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青用药分析：阿莫西林使用前应进行青霉素皮试，皮试阳性者禁用。对青 霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。霉素过敏的患者，阿莫西林也是禁用的。 用法用量不合理用法用量不合理 v 患者：女性，患者：女性，7岁，急性气管支气管炎岁，急性气管支气管炎 v 处方：处方：0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml，注射用阿奇霉素，注射用阿奇霉素0.5g，静脉滴注，静脉滴注， 一天一天1次。次。 v 用药分析：使用阿奇霉素时需注意稀释后最终浓度应为用药分析：使用阿奇霉素时需注意稀释后最终浓度应为1.0 2.0mg/ml，所以，所以0.5g阿奇霉素应至少用阿奇霉素应至少用250ml 0.9%氯化钠或氯化钠或 5%葡萄糖