中国溶栓共识

1、瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 中国专家共识中国专家共识- -（修订版）急性（修订版）急性STST段抬高心肌段抬高心肌 梗死溶栓治疗梗死溶栓治疗 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 急性急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共 识（修订版）首选溶栓治疗情况识（修订版）首选溶栓治疗情况 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓药物及分类溶栓药物及分类 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓适应症溶栓适应症 1. 1.STEMISTEMI症状出现的症状出现的1212小时内，建议如无溶栓禁忌证，小时内，建议如无溶栓禁忌证， STST段在段在2 2个以上的胸前

2、导联或个以上的胸前导联或2 2个肢导抬高超过个肢导抬高超过0.1mv0.1mv， 新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（LBBBLBBB）的）的STEMISTEMI 患者在症状发作患者在症状发作1212小时之内，应进行溶栓治疗。小时之内，应进行溶栓治疗。 2.STEMI2.STEMI症状出现症状出现12241224小时内，而且仍然有缺血症状以及小时内，而且仍然有缺血症状以及 心电图仍然有心电图仍然有STST段抬高。段抬高。 3. 3.心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或或CABGCABG， 如无条件如无条件

3、或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死 的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能 进行进行PCIPCI，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓和PCI的选择 与溶栓相比，直接与溶栓相比，直接PCIPCI能更有效开通梗死相关血管，能更有效开通梗死相关血管， 避避 免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院 和团队直接进行和团队直接进行PCIPCI能更有效恢复血流，减少再闭塞、能更有效恢复血流，减少再闭塞、 改善左

4、室功能，减少再次血运重建。但是直接改善左室功能，减少再次血运重建。但是直接PCIPCI的疗的疗 效受时间延迟的影响，如果效受时间延迟的影响，如果PCIPCI相关延误超过相关延误超过6060分钟分钟 110110分钟，分钟，PCIPCI的获益消失，可接受的延误时间还与患的获益消失，可接受的延误时间还与患 者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示 首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于9090分钟。分钟。 如果首诊医院可以进行直接如果首诊医院可以进行直接PCIPCI，根据症状发作的时，根据症状发作的时 间和危险性

5、、出血并发症的危险和转运至导管室所需间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需 时间，综合考虑恰当的血管开通策略，直接时间，综合考虑恰当的血管开通策略，直接PCIPCI优于溶优于溶 栓治疗，栓治疗，应该在应该在9090分钟内进行分钟内进行PCI;PCI;如不能在如不能在9090分内进行分内进行 直接直接PCI,PCI,若没有溶栓禁忌症应在若没有溶栓禁忌症应在3030分内进行溶栓治疗。分内进行溶栓治疗。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 “时间就是心肌时间就是心肌” - -溶栓治疗相比直接溶栓治疗相比直接PCIPCI治疗更简便、快速治疗更简便、快速 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 DA

6、NAMI-2 DANAMI-2 研究：研究： 溶栓治疗比介入治疗争取了近溶栓治疗比介入治疗争取了近1 1小时的时间小时的时间 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 当时间延误（转运）时间超过当时间延误（转运）时间超过6060分钟时，临床分钟时，临床 溶栓治疗优于溶栓治疗优于PCIPCI治疗治疗 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 爱通立爱通立- -急性心肌梗死溶栓治疗的信心之选急性心肌梗死溶栓治疗的信心之选 时间就是心肌，溶栓挽救生命； 爱通立-高效、安全的溶栓药，临床应用比 其他溶栓药物更具优势； 爱通立- 快速、简便，临床治疗更早给予患 者心肌再灌注。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 急

7、性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识 （讨论稿）（讨论稿） 荆志成荆志成 MD, FCCP MD, FCCP 胡大一胡大一 MD, FACCMD, FACC 中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华医学会心血管病分会肺血管病学组 中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 2009-6-12 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 起草委员会起草委员会 执笔专家组：执笔专家组： 胡大一北京大学人民医院胡大一北京大学人民医院 荆志成同济大学附属上海市肺科医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院 黄岚第三军医大学附属新桥医院黄岚第三军医大学附属新桥医院 王

8、乐民同济大学附属上海同济医院王乐民同济大学附属上海同济医院 陈君柱陈君柱 浙江医科大学第一附属医院浙江医科大学第一附属医院 徐亚伟上海市第十人民医院徐亚伟上海市第十人民医院 余再新中南大学湘雅医院余再新中南大学湘雅医院 吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院 学术秘书学术秘书 徐希奇同济大学附属上海市肺科医院徐希奇同济大学附属上海市肺科医院 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 分类分类临床表现临床表现治疗治疗 大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg 或组织灌注差或多器官或组织灌注差或多器官 功能衰竭加左或右或双功能衰竭加左或右或双 侧肺动脉

9、栓子侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉内膜溶栓治疗或肺动脉内膜 剥脱术或腔静脉滤器植入加剥脱术或腔静脉滤器植入加 抗凝治疗抗凝治疗 次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但 合并中重度右室功能合并中重度右室功能 不全或扩张不全或扩张 抗凝治疗加溶栓或肺动抗凝治疗加溶栓或肺动 脉内膜剥脱术或腔静脉滤器脉内膜剥脱术或腔静脉滤器 植入（有争议）植入（有争议） 轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定 右室功能正常右室功能正常 抗凝治疗抗凝治疗 急性肺栓塞常见急性肺栓塞常见临床综合征临床综合征 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓适应证溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓

10、塞者二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变 者者 并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注( (及低血压、乳酸酸中毒和及低血压、乳酸酸中毒和/ /或心排或心排 血量下降血量下降) )者者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状( (包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) ) 的肺栓塞患者的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓

11、栓塞症患者。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以周内的大手术、分娩、器官活检或不能以 压迫止血部位的血管穿刺；压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风； (3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1(5)1个月内个月内 的神经外科或眼科手术；的神经外科或眼科手术；(6)(

12、6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压( (收缩收缩 压压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏； (8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内细菌性心内 膜炎；膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病 变；变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再

13、现生机再现 尿激酶尿激酶 1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶急性肺栓塞尿激酶溶 栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK UK 20 000 IU/kg/2h20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101101例，总有效率为例，总有效率为 86.1%86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和 简便易行。简便易行。 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓

14、塞的用法为: : UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。 程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10. 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 rt-PA 19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一项等人开展一项rt-PArt-PA溶栓治疗与肝素溶栓治疗与肝素 抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PArt-PA能够更快更明显改能够更快更明显改

15、善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出 血并发症发生率增加血并发症发生率增加. . 20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗急性肺栓塞合并休克治疗急性肺栓塞合并休克 的临床研究结果，按的临床研究结果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg给予给予rt-PArt-PA静脉注射静脉注射1515分钟疗分钟疗 效显著并且安全性较好。效显著并且安全性较好。 20022002年德国年德国KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗次大块肺

16、栓塞治疗次大块肺栓塞 的临床研究结果，结果表明的临床研究结果，结果表明rt-PArt-PA能够改善血流动力学稳定能够改善血流动力学稳定 的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 rt-PA 国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使用rt-PArt-PA治疗急性肺栓治疗急性肺栓 塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明， rt-PA50rt-PA50100 mg100 mg静脉注射静脉注射2 2小时治疗急性肺栓塞方法简小时

17、治疗急性肺栓塞方法简 单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛 采用。总有效率达采用。总有效率达9191，出血发生率较国外报道低。，出血发生率较国外报道低。 1.荆志成,邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934. 2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. 肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁. 中华医学杂志，2005，85：1605-1607. 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 本专家共识推荐本专家共识推荐rt-PArt-PA用法用法 50mg -50mg 50mg -5

18、0mg 序贯静脉滴注序贯静脉滴注2 2小时，第一个小时，第一个 50mg 50mg 之后需要采集生命体征，血气，心之后需要采集生命体征，血气，心 电图，电图，APTT APTT 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 rt-PArt-PA专家共识专家共识 本专家共识：尽管尿激酶和本专家共识：尽管尿激酶和rt-PArt-PA两种溶栓药物两种溶栓药物1212小时疗效小时疗效 相当，但相当，但rt-PArt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动力学能够更快地溶解血栓，改善血流动力学, ,降降 低早期死亡率低早期死亡率, ,减轻肺动脉内皮损伤减轻肺动脉内皮损伤, ,降低慢性血栓栓塞性降低慢性血栓栓塞性 肺高

19、压的发生危险，因此推荐肺高压的发生危险，因此推荐首选首选rt-PArt-PA方案。方案。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓时机溶栓时机 在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗 效，但对于那些有症状的效，但对于那些有症状的APTEAPTE患者在患者在6 61414天内行溶栓治天内行溶栓治 疗仍有一定作用。疗仍有一定作用。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓治疗过程中注意事项溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间 (APTT)

20、(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心 电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。 备血，向家属交待病情，签署知情同意书。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PArt-PA溶栓时是否停用溶栓时是否停用 肝素无特殊要求，一般也不使用。肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA需先需先1h1h泵入泵入50mg50mg观察有无不良反应，如无则观察有无不良反应，如无则 继续继续1h1h泵入

21、另外的泵入另外的50mg50mg。应在溶栓开始后每。应在溶栓开始后每30min30min做一次做一次 心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 小结小结 急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不急性肺栓塞目前已得到临床医师的高度重视，早期诊断率不 断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显断提高，越来越多患者得到及时治疗，早期死亡率有明显 下降趋势。下降趋势。 但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性肺栓塞的 诊断意识较薄弱，规范化

22、诊治流程不熟悉，更缺乏急性大诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性大 块肺栓塞溶栓抢救经验。块肺栓塞溶栓抢救经验。 本专家共识旨在提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识，本专家共识旨在提高我国临床医师对急性肺栓塞的诊断意识， 规范临床诊治行为，制定适合我国国情的溶栓治疗方案，规范临床诊治行为，制定适合我国国情的溶栓治疗方案， 尤其对绝大多数无法开展外科治疗的医院积极开展溶栓治尤其对绝大多数无法开展外科治疗的医院积极开展溶栓治 疗急性大块肺栓塞具有重要意义。疗急性大块肺栓塞具有重要意义。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 谢 谢 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 当时间延误（转运）

23、时间超过当时间延误（转运）时间超过6060分钟时，临床分钟时，临床 溶栓治疗优于溶栓治疗优于PCIPCI治疗治疗 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 溶栓适应证溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者二个肺叶以上的大块肺栓塞者 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变 者者 并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注( (及低血压、乳酸酸中毒和及低血压、乳酸酸中毒和/ /或心排或心排 血量下降血量下降) )者者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者 有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(

24、 (包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等) ) 的肺栓塞患者的肺栓塞患者 有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 尿激酶尿激酶 1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶急性肺栓塞尿激酶溶 栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK UK 20 000 IU/kg/2h20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101101例，总有效率为例

25、，总有效率为 86.1%86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和 简便易行。简便易行。 本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: : UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。 程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析. 中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10. 瞬间溶栓瞬间溶栓 生机再现生机再现 rt-PA 19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一项等人开展一项rt-PArt-PA溶栓治疗与肝素溶栓治疗与肝素 抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PArt-PA能够更快更明显改能够更快更明显改 善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出 血并发症发生率增加血并发症发生率增加. . 20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗急性肺栓塞合并休克治疗急性肺栓塞合并休克 的临床研究结果，按的临床研究结果，按0.