起搏器培训课件：心电图基础

1、心电图基础心电图基础 课程主要内容 心肌电生理概述 临床心电学的基本知识 心电图的测量和正常数据 心律失常心电图 心肌梗塞心电图 认识心电图 认识心电图认识心电图 认识心电图认识心电图 窄/宽长/短窄/宽房/室逸搏?心室 高/低传导阻滞?高/低窦性？心房 有/无正常？有/无AV同步？快/慢 QRS波PR间期P波心律心率 弦线式体表心电图机弦线式体表心电图机 Father of Electro- cardiography Einthoven发明的弦线式心电图机及 ECG记录 第一节 心肌电生理概述 心肌的生理特性 心肌的收缩性 心肌的兴奋性兴奋性 心肌的传导性传导性 心肌的自律性自律性 心肌细胞

2、的生物电现象 静息状态静息状态： 细胞膜两侧呈极化状态，膜内电位比膜外低90mv。 除极过程除极过程： 在12ms内，由于外来刺激，膜内电位由90mv 上升至30mv,即膜的极化倒转。 复极过程复极过程： 细胞在除极后，经过4个阶段，恢复至静息状态。 心肌细胞的动作电位 静息电位 K平衡电位 Nernst方程计算 Em=61.51og(Co/Ci) Em=61.51og(4/140) =-90毫伏 DEPOLARIZATION & REPOLARIZATION Cardiac Action Potential(心室肌动作电位) 心肌的兴奋性 心肌的兴奋性 静息状态静息状态： 细胞膜两侧呈极化状

3、态， 膜内电位比膜外低膜内电位比膜外低90mv90mv。 除极过程除极过程： 在12ms内，由于外来刺 激，膜内电位由90mv 上升至30mv，即膜的极 化倒转。 复极过程复极过程： 细胞在除极后，经过4个 阶段，恢复至静息状态。 不应期 心肌的传导性 一处心肌激动时能自动 地向周围扩布 心肌细胞之间兴奋的传 导主要是通过闰盘部位 的联络进行 除极的“连锁反应”（传导性） 心肌的自律性 心肌能自动地、按一定节律发生兴奋的能力 舒张期自动除极（4期除极）是细胞产生自律 性的基础 心脏主要的自律细胞分布于： 窦房结、结窦房结、结-希区、希区、房室束支、房室束支、浦肯野浦肯野纤维、纤维、 心房内特殊

4、传导纤维、心房内特殊传导纤维、房房-结区、房室环的某些细结区、房室环的某些细 胞胞 上述7个部位的自律细胞，自律性高低按次递减 慢反应细胞舒张期自动除极是由于K+外流减少，Ca2+内流增加 所致 快反应细胞舒张期自动除极是由于两个随时间而递增的内向电 流（主要是Na+内流，其次是K+内流）引起的 慢动作电位和快动作电位细胞 心脏各部位自律性心脏各部位自律性 窦房结：窦房结：60-100次次/分分 房室交界区：房室交界区： 40-60次次/分分 希氏束以下：希氏束以下： 25-40次次/分分 心脏传导系统与电活动 第二节第二节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识 心电图产生原理心电图产生原

5、理 心电图心电图是利用心电图机从体表记录心脏每 一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。 心电图心电图反映的是心脏每一个心动周期反映的是心脏每一个心动周期 的的电活动电活动，而不是而不是机械收缩机械收缩 心肌电流从心脏到体表 心脏电活动造成心脏电活动造成 的体表电场的体表电场 Electrical activity of the heart SA node AV node His bundle Right and left bundle branch ECG的记录-标准导联 双极导联双极导联 ECG的记录-标准导联 单极导联和中心电站 加压单极肢体导联 额面导联系统 额面的导联 胸导联 胸导联电

6、极位置 横面的导联 12导联心电图记录 除极的“连锁反应”：传导性 向量的概念：强度方向向量的概念：强度方向 心肌向量的叠加 心电向量环：投影在额面和横面的立体向量 心电向量和体表心电图心电向量和体表心电图 心房除极向量 心房除极的传播 心房除极向量 心室除极向量心室除极向量 心室除极向 量 Q波除极向量R波除极向量S波除极向量 心室除极向量 心电轴的测定方法 方法一方法一： 目测I、III导联 QRS波群的主波方向 左相背左相背 右相向右相向 心电轴的测定方法 方法二： 分别测算I和III导联的 QRS波群振幅的代数和， 然后将这二个数值分别 在I导联及III导联上画出 垂直线，求得两垂直线

7、 的交叉点。电偶中心0点 与该交叉点相连即为心 电轴，该轴与I导联轴正 侧的夹角即为心电轴的 角度。 心电轴的临床意义： 心电轴的偏移，一般受心脏在胸腔内的 解剖位置、两侧心室的质量比例、心内传导 系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、 体型等因素影响 心电轴左偏：左心室肥大、左前分支阻滞等 心电轴右偏：右心室肥大、左后分支阻滞等 心电图的作用 通过12导联心电图，可以明确： 节律节律异常异常 心肌肥厚 传导阻滞传导阻滞/延迟延迟 电轴偏移 心肌梗死/缺血/损伤 药物作用 心电图各波段的组成和命名心电图各波段的组成和命名 心电图各波段的心电图各波段的组成和命名组成和命名 心电图波段心电图波段

8、相应心电活动相应心电活动 P P波波心房除极心房除极 PRPR段段房室传导时间房室传导时间 QRSQRS波群波群心室除极心室除极 STST段与段与T T波波 心室复极的心室复极的 缓慢期与快速期缓慢期与快速期 QRS波群的命名原则 R波：波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：波：R波之前的负向波波之前的负向波 S波：波：R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波 R波：波：S波之后的正向波波之后的正向波 S波：波： R 波之后的负向波波之后的负向波 QS波：波：QRS波只有负向波波只有负向波 振幅小可称为振幅小可称为q、r、s、r、s QRS波群的

9、命名示意图 其他胸导联 导联导联位置位置 V V3 3R R V V1 1与与V4R的中点的中点 V V4 4R R 右锁骨中线与第右锁骨中线与第5肋间隙交点肋间隙交点 V V5 5R R V4R水平与右腋前线交点水平与右腋前线交点 V V7 7 V4水平与左腋后线交点水平与左腋后线交点 V V8 8 V4水平与左肩胛骨线交点水平与左肩胛骨线交点 V V9 9 V4水平与左脊柱旁线交点水平与左脊柱旁线交点 右心室右心室 后壁后壁 小结 心肌细胞的除极与复极 体表心电图是记录心脏心电活动的无创检查方法 心电图的导联是安置电极板的位置及固定导线的 方式 额面心电导联：反映左右上下平面的心电活动 横

10、面心电导联：反映左右前后的心电活动 心电向量与心电向量环 正常心电轴和起搏心电轴 第三节第三节 心电图的测量和正常数据心电图的测量和正常数据 心电图测量 心率的测量 各波段振幅的测量 各波段时间的测量 平均心电轴 心脏循长轴转位 心电图测量 纵轴代表电压幅度，当标准电压纵轴代表电压幅度，当标准电压1mv=10mm，一个小格表示，一个小格表示0.1mv 横轴代表时间，当纸速为横轴代表时间，当纸速为25mm/s，一个小格表示，一个小格表示0.04s 心电图测量 一、心率的测量（单位：次/分） 1）计算法 心率=60（s）/P-P或R-R间期时间（s） 心率=1500（小格）/ P-P或R-R间期小

11、格数 2）查表法/心率尺 心率的测量 心率的测量 23小格小格 心率=150023=65次/分 或 心率=60（0.0423）=65次/分 心率的测量 3）不规则心律的心率测量： 数15或或30个中格个中格（每中格0.2s，即3或6s）中 所含R波或波或P波数波数，再乘以乘以20或或10即为每分钟 心率数 15中格中格=3s 心率的测量 心率=820=160次/分 心电图测量 二、各波段振幅的测量 P波波振幅测量的参考水平：P波起始前的水平 线 QRS波群、波群、J点、点、ST段、段、T波波和U波波振幅测量的 参考水平：QRS起始部水平线 心电图测量 三、各波段时间的测量 1）12导联同步心电

12、图仪导联同步心电图仪 P波：波：最早的P波起点测量至最晚的P波终点 QRS波：波：最早的QRS波起点至最晚的QRS波终点 P-R间期：间期：最早的P波起点至最早的QRS波起点 Q-T间期：间期：最早的QRS波起电至最晚的T波终点 12导联同步心电图导联同步心电图仪仪 心电图测量 四、平均心电轴 一般指的是平均QRS电轴，是心室除极过程 中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量） 借以说明心室在除极过程中这一总时间内 的平均电势方向和强度 心电图测量 2）单导联心电图仪 P波波及及QRS波：波：测量12个导联中最宽的P波及 QRS波 P-R间期：间期：测量12个导联中P波宽大且有Q波的 导联 Q-T

13、间期：间期：测量12个导联中最长的Q-T间期 正常心电图波形特点和正常值 表示心房除极化 时间不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸 导联不超过0.20mV 、aVFaVF、V4-6V4-6导联直立，导联直立，aVRaVR导联导联倒置倒置 P波波 正常心电图波形特点和正常值 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 心率在正常范围时，P-R间期为0.12-0.20s P-R间期间期 正常心电图波形特点和正常值 表示心室的除极化 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s QRS波波 正常心电图波形特点和正常值 又称类本位曲折 左心室（V5、V6）从心内膜到心外膜的室壁激动时间

14、小于0.05s 右心室（V1、V2）从心内膜到心外膜的室壁激动时间小于0.03s R峰时间峰时间 室壁激动时间室壁激动时间 (VAT) 正常心电图波形特点和正常值 代表心室缓慢复极过程 S-T向下偏移在任一导联都不应超过 0.05 毫伏 S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4-V6导联 不应超过0.1毫伏，心前导联V1-V3不超过0.3毫伏 ST段段 正常心电图波形特点和正常值 代表心室快速复极 方向大多和QRS主波的方向一致，I、II、V4-V6导联 向上，avR导联向下 T波的振幅一般不应低于同导联R波的1/10 T波波 正常心电图波形特点和正常值 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间

15、 间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，Q-T间 期越短 心率在60-100bpm时，Q-T间期的正常范围应为0.32- 0.44s QT间期间期 正常心电图波形特点和正常值 由心室复极化形成 T波后0.020.04s出现，方向大体与T波相一致 U波明显增高常见于血钾过低、早期心肌损伤 U波波 心电图基本分析步骤 内容内容特征特征 心率 通常指的是心室率。当房率和室率不同（如三度房室传导阻滞）时， 两种频率都需要测量 正常：60-100次/分 心动过缓：100次/分 节律 测量R-R间期和P-P间期 规律 不规律 P波 如果有P波，它们在大小、形态、位置是否相同？ 是否每个QRS波都有一个P

16、波？ 正常：直立、形态一致 倒置 P波 无P波：节律来自交界区或心室 P-R间期 P-R间期多一致 P-R间期不同 正常值：0.12-0.20s，且一致 心电图分析 内容内容特征特征 QRS波 正常：0.06-0.10s 增宽：0.11s 无 Q-T间期 从R波起点至T波终点 随着心率变化 正常：小于R-R间期一半 脱落心搏 发生于房室传导阻滞 发生于窦性停搏 停搏 完全代偿：房性早搏、交界性早搏或室性早搏后 不完全代偿：房性早搏、交界性早搏或室性早搏后 QRS波 呈组 二联律 三联律 四联律 成对 三个连发（短阵室速） 这张心电图正常吗？这张心电图正常吗？ 这张心电图正常吗？ 第四节 心律失

17、常心电图 窦房结窦房结 心房心房 房室交界区房室交界区 心室心室 其他其他 窦性心律失常 正常窦性心律正常窦性心律 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性窦性静止静止 窦房阻滞窦房阻滞 慢快综合征 窦房结变时功能不全 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 窦性心律失常 正常窦性心律：正常窦性心律： 窦性P波有规律地发生 P波的频率60-100次/分 P-P间距互差不超过0.12s PR间期0.12s 窦性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速： P波为窦性 P波频率100次/分 PR间期0.12s 窦性心律失常 窦性心律不齐： 符合窦性心律条件 同一导联中最长与最短P

18、-P间期相差0.12s 1.36s 0.88s 同一电极导线P-P间期相差 1.36-0.88=0.48s 窦性心律失常 窦性心动过缓：窦性心动过缓： 符合窦性心律条件 心率1.5s） 长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系 窦性心律失常 二度二度II型窦房传导阻滞：型窦房传导阻滞： 窦性心律 在规则的PP间期中突然出现一个长PP间期 长PP间期为短PP间期的整数倍 窦房传导比例常为3:2、4:3、5:4等 窦性心律失常 三度窦房传导阻滞： 窦性P波完全消失 心室由房室交界区异位起搏点激动，QRS波 形态正常，节律规则，频率40-60bpm 与窦性静止在体表心电图无法区别与窦性静止在

19、体表心电图无法区别 窦性心律失常 慢快综合征：慢快综合征： 在缓慢心律失常基础上出现多种快速心律失常 （如阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心 房扑动、心房颤动） 心电图表现为心动过缓与心动过速交替出现心电图表现为心动过缓与心动过速交替出现 晕厥发生率较高，尤其是由快速心律失常自发终 止后的长时间窦性停搏诱发 窦性心律失常 窦房结变时功能不全： 窦房结病变导致心率不能随代谢增加而增 快的病理状态 是病态窦房结综合征的一种特殊形式 分为下列几种： 全程反应下降型（最常见）、初始反应下降型、 恢复期骤降型、低幅振荡型 (D) 房性心律失常 房性早房性早搏（房性期前收缩）搏（房性期前收缩） 房性心

20、动过速 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 心房静止 房性心律失常 房性期前收缩（房性早搏）房性期前收缩（房性早搏）： 提前出现的房性异位房性异位P波波，该波形态与窦性P波不同， 可以直立或倒置 PR间期间期0.12s 房性异位P波后多跟随一个正常的正常的QRS波波 房性期前收缩后大多伴有不完全代偿不完全代偿间歇间歇 房性期前收缩可以呈二联律、三联律 房性心律失常 房性心动过速： 连续3个或3个以上的与窦性P波不同的异常P波， 始终形态不变，心房率一般在100-180bpm PP间期常不规则，心动过速前几个周期呈进行性 缩短的温醒现象，直至稳定状态 无需期前收缩诱发，如有期前收缩插入，不能使

21、心动过速终止 房速有时难以诊断，明确需要通过电生理检查 房性心律失常 心房扑动心房扑动 正常P波消失，代之大锯齿状扑动波（AFL） AFL无等电位线，间隔规则，频率250-350bpm 多固定房室比例下传（2:1或4:1），故心室律 规则 也可不等比下传 房性心律失常 心房颤动心房颤动： P波消失，代之以大小不等、形态各异的颤动 波AF AF频率350-600bpm 心室搏动（QRS波）频率完全不规则 房室交界区心律失常 交界性逸搏（心律） 房室传导阻滞房室传导阻滞 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞 二度二度I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 二度二度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞 三度房室传导

22、阻滞三度房室传导阻滞 交界性交界性期前收缩期前收缩 非阵发型交界性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 房室交界区心律失常 交界性逸搏 最常见的逸搏，在病窦及二、三度房室传导阻滞时 多见 过迟发生，出现在较长的间歇之后 QRS形态与窦房结性心室波相同或仅有较小的差别 一个QRS波前面，即使有窦性P波，PR间期必须短于 0.10s，或没有P波，或在QRS波附近有个逆行P波 （通常在II、III、avF导联倒置、avR导联直立） 房室交界区心律失常 逸搏连续3个以上称为逸搏心律逸搏心律 交界性逸搏心律 最常见的逸搏心律 节律匀齐，比窦房结的频率缓慢，一般在40- 50bpm之间 QRS波群呈交界

23、性搏动特征 房室交界区心律失常 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞： P-R间期0.20s 图例中 P-R间期为 0.32s 房室交界区心律失常 二度二度I型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Morbiz I型）型）： P波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直到1个P波后 脱落一个QRS波，漏搏后房室传导阻滞得到一定改 善，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而 复始（文氏现象） 通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的 程度 房室交界区心律失常 二度二度II型房室传导阻滞（型房室传导阻滞（Morbiz II型）型）： P-R间期恒定（正常或延长） 部分P波后无QRS波 房室交界区心律失常

24、 二度I型房室传导阻滞较II型常见 I型多为功能性或病变位于房室结或希氏束型多为功能性或病变位于房室结或希氏束 的近端的近端，预后较好 II型型多为器质性损害，病变大多位于希氏束病变大多位于希氏束 远端或束支部位远端或束支部位，易发展为完全性房室传 导阻滞，预后较差 房室交界区心律失常 凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱落者， 称高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 高度房室传导阻滞（高度房室传导阻滞（3:1下传），凭这张图，这是二度下传），凭这张图，这是二度I型还是型还是II型？型？ 房室交界区心律失常 三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）（完全性房室传导阻滞） ： 来自房

25、室交界区以上的激动完全不能通过阻滞 部位 阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动 交界性交界性逸搏心律逸搏心律（QRS形态正常，40-60bpm）， 多见 室性室性逸搏心律逸搏心律（QRS形态宽大畸形，20-40bpm）， 提示阻滞部位较低 偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房 室传导阻滞 房室交界区心律失常 三度房室传导阻滞： P波与QRS波毫无关系（P-R间期不固定） 心房率快于心室率 三度房室传导阻滞伴心室停搏 P波波 心率心率85bpm 室性心律失常 束支传导阻滞 右束支传导阻滞、左束支传导阻滞右束支传导阻滞、左束支传导阻滞、左前分支传导阻 滞、左后分支传导阻滞 室性逸搏心律 室室性性期

26、前收缩期前收缩 室性心动过速室性心动过速 心室扑动心室扑动 心室颤动心室颤动 心室停搏 V1V2V3V4V5V6 IIIIIIavRavLavF 单发室性早搏 室早二联律室早二联律 室早成对室早成对 室性心律失常 室性心动过速：室性心动过速： 3个连续而快速的QRS波，频率多在140-200bpm， 节律可稍不齐（大致相等） QRS波群宽大畸形，时限通常0.12s 房室分离 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波 持续时间30s为持续性 单形性室性心动过速单形性室性心动过速 扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 室性心律失常 心室扑动：心室扑动： 极严重的致死性心律失常 无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅 波动，频率200-250bpm 常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡 室性心律失常 心室颤动：心室颤动： 极严重的致死性心律失常