起搏器培训课件：MRI起搏器患者获益更大

1、First MRIMRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加 2010年，美国超过30,000,000MRI扫描 相当于每秒扫描一次 Kalin R., Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients, Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Apr;28(4):326-8. MRIMRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加 神经科神经科, 15% 骨科骨科, 24% 整形科整形科, 16% 急诊科急诊科, 15% 心脏科心脏科, 5% 全科医师全科医师,

2、 16% 其他其他, 9% 55% 1 来自于 神经科，骨科，整形科 1. RSNA research, radiologists. December 2008 2. 2. IMV MRI 2010 Benchmark Report Reason for MRI procedures is predominantly to diagnose back and joint pain, stroke symptoms, and cancer but physicians also use MRI to examine the abdomen, pelvic region, breast, bloo

3、d vessels, heart, and other body parts MRIMRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加 0 comorbidity, 15% 2 comorbidity, 39% 3 comorbidity, 28% 1 comorbidity, 27% 85% 1 or more Comorbidities Kalin R, Stanton MS. Current clinical issues for MRI scanning of pacemaker and defibrillator patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2

4、005;28(4):326-328 患者男性，起搏器植入术后(MRI兼容起搏器)。因视觉及意识障碍入急诊。 CT扫描无法分辨患者是中风或是肿瘤(红色箭头所示) MRIMRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加(CASE 1)(CASE 1) MRIMRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加(CASE)(CASE) 随后的MRI扫描发现，为IV期神经胶质肿瘤。患者随后行化疗及放疗 33.8%患者患者具有具有MRI检查的检查的真实真实需求需求 起搏器植入前曾接 受过MRI检查 起搏器植入后被告知 需要行MRI检查 950例年龄大于65岁的起搏器植入患者进行统计 321例患者明确需要MRI检查 MR

5、I检查的需求不断增加(来源于中国的数据) 国人已植入国人已植入CIED的老年患者核磁共振检查的需求的老年患者核磁共振检查的需求调查，调查，刘兴鹏(首都医科大学附属朝阳医院) 57例例 （6） 247例例 （26） 131例例 （14） MRI检查的需求不断增加检查的需求不断增加 中国社会老龄化，植入起搏器病人普遍大于65岁 来源于国内的数据，33.8%的起搏器植入患者有MRI的需求 对于EP医生来说，更应关注下列人群 MRI检查史患者或者建议MRI检查史患者 肿瘤疾病相关史 神经系统疾病史 骨科疾病史 MRI在神经及软组织检查上有不在神经及软组织检查上有不 可替代的可替代的作作用用 MRI检查

6、检查对普通起搏器的危害对普通起搏器的危害 美国放射学院 (ACR)与 北美放射学会 (RSNA) 警告：MR系统 产生的磁场会导致心脏起搏器发生故障,对患者产生直接危害1 几乎所有主要的植入式心脏起搏器生产商网站上，都列明MRI 检查是禁忌症，都推荐要避免进行MRI扫描。2-6 1 RadiologyInfo(tm) - The public information website developed and funded by the American College of Radiology (ACR) and the Radiological Society of North Ameri

7、ca (RSNA). /en/info. cfm?pg=bodymr#part_nine. Accessed June 10, 2010 2 Boston Scientific. http:/www.bostonscientific-. Accessed June 10, 2010 3 St. Jude Medical. http:/. Accessed June 10, 2010 4 Medtronic. http:/www.medtronic.eu. Accessed June 10, 2010 5 Biotronik. http:/w

8、ww.B. Accessed June 10, 2010 5 Sorin Group. http:/www.sorin-. Accessed June 10, 2010 MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害(一一) 当簧片开关在主磁场下保持开启，则起搏模式保持DDD/VVI/AAI； MR扫描时，心室过感知，抑制起搏脉冲发放 ； 若是起搏依赖患者，则会导致死亡。 当起搏器患者自身心率较快； 簧片开关在主磁场保持关闭, 发放非同步刺激脉冲（DOO/VOO/AOO）； 竞争性节律可能诱发室速甚至室颤。 ECG Puls- oxymetry MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危

9、害危害(二二) 箭头处是起搏器发生了电重置 Trigano A. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 896900 电重置 MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害(三三) Sommer T. Circulation 2006 Sep 19; 114(12): 1285-92 电重置:6.1%的起搏器发生电重置 MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害(三三) 导线头端温度升高，可能导致失夺获或心肌穿孔失夺获或心肌穿孔 导线尖端升高的温度 (T) : MRI 0.5 T T 高达 23.5 C (PM/leads within the center of

10、 RF coil, SAR 1.3 W/kg)1 MRI 1.5 T T 高达 63.1 C (PM/leads within the center of RF coil, SAR not given)2 1.Sommer T. Radiology 2000; 215: 869-879 2.Achenbach S. Am Heart 1997; 134: 467 心肌穿孔: 植入非MRI导线后进行MRI扫描，移 除导线后观察的结果 注意心肌穿孔区域注意心肌穿孔区域 导线体大致轮 廓 MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害(四四) MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害(

11、五五) 机械故障及损毁机械故障及损毁 因交变磁场介导电流导致的感知不良、起搏不良 因磁力产生的扭矩或外壳过热导致的机械完整性的损害 因交变磁场干扰程序运行或电重置 电路/组件损害 磁场介导的振动/磁力导致导线脱位及机壳的机械损毁 n-vitro mapping of E-fields induced near pacemaker leads by simulated MR gradient fields; Bassen and Mendoza; BioMedical Engineering OnLine 2009, 8:39 1.过感知及其导致的抑制 2.非同步起搏及其介导的心律失常 3.导线

12、头端过热及其造成的失夺获 4.机械故障及损毁 MRI磁场对簧片开关的影响 MRI磁场对电极导线的影响 MRI磁场对电路/组件的影响 MRI检查检查对普通起搏器的对普通起搏器的危害危害 起搏器植入患者起搏器植入患者MRI检查不可或缺检查不可或缺 MRI兼容起搏器的出现势在必行兼容起搏器的出现势在必行 MRI兼容起搏器的应用已写入2013ESC指南 IIa类适应症：专家共识偏向于植入MRI兼容起搏器 MRI兼容起搏器的应用已写入2013ESC指南 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy:

13、 the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA), Europace. 2013 Aug;15(8):1070-118. ESC指南要求MRI兼容起搏器接受MRI扫描时的程控建议 起搏器依赖患者程控为非同步起搏模式：DOO, VOO, AOO等，避免磁场对起搏器的 抑制 非起搏

14、器依赖的患者，应采用抑制模式：ODO, OVO, OVA等，避免起搏器跟踪磁场 造成的干扰 关闭其他起搏相关功能，例如AF反应，PVC反应，确保磁场不会导致不必要的起搏 关闭心律失常监测及治疗功能，例如ATP/Shock MRI兼容起搏器的应用已写入2013ESC指南 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society o

15、f Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA), Europace. 2013 Aug;15(8):1070-118. Second 1 2 3 4 2008年年09月月30日日 全球第一台MRI兼容起搏器EnRhythm MRI获得CE Mark 2012年年8月月1日日 阜外医院植入中国首台MRI 兼容起搏器Advisa MRI 2013年年2月月8日日 FDA批准美国第一个MRI兼容起搏 器美敦力Revo MRI 美国累计植入Advisa MR

16、I 42873台 全球累计销售超过10W台 MRI兼容起搏器已经广泛应用于临床 MRI兼容起搏器已经广泛应用于临床 普通起搏 器, 30% MRI兼容起 搏器, 65% MRI兼容起搏器, 5% 普通起搏器, 95% 美国美国MRIMRI兼容兼容 起搏器应用起搏器应用 中国中国MRIMRI兼容兼容 起搏器应用起搏器应用 Case 1：64岁男性，因III度AVB植入EnSura MRI DR以及两根5076电极， 为了解心脏传导变异的原因需行心脏MRI检查 长达7年的应用，MRI兼容起搏器证明了其安全性和有效性 MRI不会对起搏系统有影响不会对起搏系统有影响 起搏系统本身也不会对起搏系统本身也

17、不会对MRI成像质量及结果造成影响成像质量及结果造成影响 MRI兼容起搏器已经广泛应用于临床 RVRV LVLV 起搏器机壳伪影 电极信号 短轴 长轴 AOAO LVLV 电极信号 起搏器机壳伪影 四腔 LALA LVLV 电极信号 RARA RVRV 三腔面 LA LV AO RV 怀疑为电极信号 美敦力Advisa MRI DR起搏器寿命(说明书) MRI兼容起搏器寿命符合临床预期 500 600 900 2.5 V3.5V2.5 V3.5V2.5 V3.5V DDD, 0%11.811.811.811.811.811.8 DDD, 15%11.210.611.310.811.411.0

18、DDD, 50%10.08.610.38.910.79.7 AAIDDD(MVP) DDD, 100% * MVP Mode: 50% AP, 5% VP http:/ 500 600 900 2.5 V3.5V2.5 V3.5V2.5 V3.5V VVI, 0%13.913.913.913.913.913.9 VVI, 15%13.513.113.513.213.613.4 VVI, 50%12.711.512.811.813.112.4 VVI, 100%11.79.811.910.212.511.1 美敦力A

19、dvisa MRI SR起搏器寿命(说明书) MRI兼容起搏器寿命符合临床预期 美敦力Advisa MRI SR起搏器寿命甚至长于普通起搏器 http:/ MRI兼容起搏器寿命解密 临床中遇到Advisa植入初期寿命偏短情况，Why？ 大部分MRI兼容起搏器和过去起搏器不同，采用了ICD平台 一般ICD平台的起搏器非传统的锂碘电池，为锂银钒电池(Li/SVO) 植入初期有一个 急剧下降的过程 ，后面电池平稳 由于程控仪软件 的原因，它认为 以后仍然会按此 趋势下去，所以 预期寿命短 升级程控仪或者 是过6个月再观 察，寿命会延长 Advisa MRI起搏器实际寿命 上市4.5年，目前99.9%

20、都未耗竭 Advisa MRI起搏器实际寿命(Case) 患者男性，胸闷乏力待查入院, 心电图提示III度AVB(如图) 因患者患有椎间盘突出需行MRI检查，植入Advisa MRI起搏器 阈值：心房0.5V0.4 ms/心室0.8V0.4 ms Advisa MRI起搏器实际寿命(Case) 术后半年随访， DDD 60 bpm， A 0.50.4ms， V 0.750.4ms 起搏器提示预期寿命8.5年，尚处于电池初始阶段，且急性期输出较高，后期可能寿 命延长 MRI兼容起搏器功能完善 SEDRL1 心室自动阈值管理 阻抗长期趋势 自动极性识别 心房自动阈值管理 房室感知自动调整 Care

21、Link兼容 Therapy Guide Search AV+ 心室自动阈值管理 阻抗长期趋势 自动极性识别 心房自动阈值管理 房室感知自动调整 CareLink兼容 Therapy Guide Search AV+ 房颤诊断功能 心率骤降干预 MVP APP房颤预防 心室自动阈值管理 阻抗长期趋势 自动极性识别 心房自动阈值管理 房室感知自动调整 CareLink兼容 Therapy Guide N.A MVP APP房颤预防 全身MRI兼容 房颤诊断功能 心率骤降干预 心衰预警Optivol 心房rATP ADDRL1A3DR01 Advisa MRI比普通长寿 命起搏器增加 心房reac

22、tive ATP功能 心衰监测OptiVol MRI兼容起搏器功能完善 Advisa MRI比普通长寿命起搏器增加 心房reactive ATP功能 与DDDR组相比，DDDRP+MVP组有效降低永久性房颤发生率61% 与DDDR组相比，MVP组有效降低心脏相关住院率以及急诊住院率10% MINERVA临床实验 PARTNERS HF 2 Whellan, et al. J Card Fail. 2008;14(9):799. PARTNERS HF Kaplan-Meier Curve 642 名患者入选研究 随访12个月 Patients with an OptiVol fluid ind

23、ex threshold crossing were more than twice as likely to have an HF event All patient and clinical data displayed are fictitious and for demonstration purposes only. MRI兼容起搏器功能完善 Advisa MRI比普通长寿命起搏器增加 心衰监测OptiVol功能 Third MRI兼容起搏器是未来的趋势兼容起搏器是未来的趋势 2012年美敦力上市了第一款MRI兼容起搏器Adivsa MRI DR 2014年美敦力上市了第二款MRI兼

24、容起搏器EnSura MRI DR 2015年上市的新产品依然为MRI兼容起搏器 未来上市的Micra依然为MRI兼容 目前配套4074，4574，5076MRI电极 以后所有电极均为MRI兼容电极 MRI兼容起搏器是未来的趋势兼容起搏器是未来的趋势 2012年 第一款MRI 兼容起搏器 Adivisa MRI DR 2014年 第二款MRI兼容 起搏器 Ensura MRI DR 2014年 MRI兼容被动电极 4074，4574 2015年 MRI兼容主动电极 5076 未来： Micra无导线起搏 器依然为MRI兼 容(1.5T&3T) 2015年HRS上Late Breaking Cl

25、inical Trials中有两个关于MRI兼容 起搏器及ICD的内容 Full-Body MRI Scanning in Patients with an ICD: Primary results of the randomized Evera MRI Study Clinical Safety of the Iforia ProMRIICDSystem Subjected to 1.5T Cardiac or Thoracic Spine MRI MRI兼容起搏器是未来的趋势兼容起搏器是未来的趋势 2015 HRS LATE BREAKING CLINICAL TRIALS 扫描部位遍布全

26、身各处，包括胸腔和腹腔 EVERA MRI STUDY Michael R. Gold, et, al., Full-Body MRI Scanning in Patients with an ICD: Primary results of the randomized Evera MRI Study， J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 30. Epub ahead of print Michael R. Gold, et al, , Late-Breaking Clinical Trials II, 36th Annual Scientific Sessions of Heart Rhythm Society, Abstracts 经过MRI扫描过后，Evera ICD阈值表现稳定 2015 HRS LATE BREAKING CLINICAL TRIALS EVERA MRI STUDY Michael R. Gold, et, al., Full-B