呼吸内科主治医师整理笔记(精)

1、第 1 单元 急性上呼吸道感染 1急性上呼吸道感染 70%80%由病毒引起。 2细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性咽-扁桃体炎最常见的病原体。 3增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。 4胸部 X 线检查往往正常。 5上呼吸道的病毒不包括 EB 病毒。 6普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。 （常见病毒为鼻病毒， 是普通感冒最常见 的病因，其他还有冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。非呼吸道 病毒 常见柯萨奇病毒、埃可病毒。 ） 7急性上感、急性支气管炎常见细菌：溶血性链球菌；细菌性咽-扁桃体炎。 第 2 单元 流行性感冒 1流感是流感病毒引起的急性呼吸

2、道传染病。甲型流感 病毒常引起大流行。 2病毒通过其 神经氨酸酶 的作用，进入细胞内繁殖。 3有全身中毒症状较重，鼻咽部症状较轻的临床特点。 4瑞氏综合征（ reye 综合征），儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一 种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。最初患儿通常不停地呕吐。 其他早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得 不安、过度亢奋、神志不清、 惊厥或癫痫 ，甚至昏迷。 第 3 单元 急性气管 -支气管炎 1急性气管 -支气管炎是由于病毒、细菌、衣原体、支原体等直接感染或上呼吸道感染蔓延 所致。 2肺部检查可有散在的、

3、部位不固定的干、湿啰音。 3反复发作或迁延不愈可能演变成慢性支气管炎。 第 4 单元 慢性支气管炎 1吸烟是慢性支气管炎发生的主要原因。 2感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。 3慢性支气管炎的临床分型、分期。 4引起慢性支气管炎最常见的细菌是流感嗜血杆菌。 5慢性支气管炎病因的描述正确的是感染，是慢性支气管炎急性发作的主要诱因，吸烟、 大气污染是慢性支气管炎发生、 发展的重要因素， 急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流 感嗜血杆菌、慢性支气管炎是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。 6诊断慢性支气管炎的标准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3 个月，连续 2 年以上 7喘息性慢性支气管

4、炎特点是哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好。 8慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是控制感染。 9典型病例：慢性支气管炎病人的下列表现中，哪项应该使用抗生素：咳黏液样痰、发热、 两肺下部散在湿啰音、血白细胞1. 5 X 10*9/L。 第 5 单元 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺病 1慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行 性发展。 2长期吸烟为其最主要的病因。细菌或病毒感染是COPD 急性加重期最常见的原因。 3主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。 4阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以小叶中央型多见 。 5气促或呼气性呼吸困难为CO

5、PD 的标志性症状。 6肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断COPD 的病情严重程 度。 7诊断 COPD 的最可靠指标：吸入支气管扩张剂后FEV1FVC0 . 55）。 12. 长期氧疗：一般经鼻导管，低流量给氧，1-2L/min，每天15h以上。 13. COPD急性加重期首选治疗：抗感染。 14. 慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。 15. 引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。 16. 阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。 17. 典型病例：女性， 51 岁。为慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 支气管炎型患者，近 1

6、周受凉后 咳嗽、气急加重， 咳脓性痰。 血气分析： PaO2 27. 3kPa（55mmHg）， PaCO2 210kPa（75mmHg）。 该COPD患者病情发展已出现H型呼吸衰竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍 为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染和改善呼吸功能 慢性肺源性心脏病 1. COPD 是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80%90%。 2. 缺氧、 高碳酸血症市肺血管收缩是肺动脉高压形成最主要的原因。肺血管解剖结构重塑， 肺血管阻力增加，市重要因素。血容量增多、血液粘稠度增加是原因之一。 3. 功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭（多由急性感染诱发，常为H型呼吸

7、衰竭）和心力 衰竭（以右心衰竭为主） 。 4. 控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆 菌的抗生素或联合用药。 5. 利尿药的给药原则为 作用弱、 小剂量、 短疗程（一般不超过 4d）。 6. 慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过速。 7. 诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现。 8. 提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。 9. 肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。 肺动脉高压 1肺动脉高压的定义。海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm） 20mmHg为显性肺动脉高 压，运动

8、时肺动脉平均压 （PAPm）30mmHg 为隐性肺动脉高压。 2 .肺动脉高压分 3级，即轻度（2635mmHg ）、中度（3645mmHg ）、重度（45mmHg）。 3呼吸困难是大多数 PPH 病人的首发症状，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、Ortner 综合征。 4. 肺功能检查有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。 5. 药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药；抗凝治疗华法林为首选药。 6. 造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及CO2 潴留。 7. 提示肺动脉高压最主要的临床表现是P2 亢进。 8. 肺动脉高压诊断标准： 30mmHg 。 9. 显性肺动脉高压：海平面静息25mm

9、Hg 。 第 7 单元 支气管哮喘 1. 支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 2. 支气管哮喘的发病机制主要是IgE介导的I型变态反应 3. 临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因；可自行缓解或用支气管舒张 药后缓解；夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。 4. 肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在哮鸣音，呼气相延长。 5. 实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高；痰液 检查镜下可见较多嗜酸性粒细胞、 尖棱结晶； 支气管激发试验或运动试验阳性， 支气管舒张 试验阳性。 6. 脱离变应原是其最有效的治疗方法；3 2受体激动药是控

10、制急性发作症状的首选药物； 急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物；色甘酸钠可预防其发作。 7. 咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。 8. 患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。 9. 支气管哮喘发作时最常见的血气改变是pH上升，PaO2下降，PaC02降低。 10. 反映支气管哮喘患者气道反应性的检查是峰流速变异率。 11. 哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。 12. 治疗支气管哮喘最有效的药物是吸入布地奈德。 13. 哮喘急性发作，用来快速缓解症状的药物：3 2受体激动药吸入。 14. 提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。 15.

11、典型病例一：女性，25 岁。 2h 前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追 问病史近 3 年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X 线胸片显 示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。 16. 典型病例二：男性，41岁，发作性喘息7年，再发1d就诊。查体：体温 38 . 1C、血 压150/80mmHg，呼吸急促，咽红（+）。双肺布满哮鸣音。白细胞计数 6. 3X 109/L、中性粒 细胞 0 78。该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。 17. 典型病例三：女，31岁。反复发作性呼吸困难、胸闷3年，2d前受凉后咳嗽，咳少量 脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加

12、重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有 湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后 FEV 增加率 15%。 18. 典型病例四：女，34岁，支气管哮喘重度发作 2d,使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激 素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析： PaO2 50mmHg ， PaCO2 70mmHg 进一步救治措施应为气管插管，正压机械通气。 第 8 单元 支气管扩张 1 婴幼儿时期下呼吸道感染，尤其是百日咳、麻疹、支气管肺炎是导致支气管扩张的常见 原因。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、 反复咯血。黄色脓痰，分 3 层（上层为泡沫， 下悬脓性黏液，中为浑浊

13、黏液，底层为坏死组织沉淀物） 2实验室检查：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质；CT 有柱状扩张或成串 的囊样改变。 3支气管阻塞可导致肺不张， 由于分泌物无法排出， 反复感染造成支气管壁破坏引起支扩， 如中叶综合征。 4较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症。 5支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。 6干性支气管扩张是指其唯一症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上 叶支气管。 7因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。 8急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。 9中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴；

14、大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血；经内 科治疗不能控制者， 行支气管动脉造影进行栓塞治疗； 反复大咯血经上述治疗措施无效， 可 考虑肺段或肺叶切除。 10典型病例：女性， 45 岁，反复咳嗽、咳痰、咯血 16 年，再发咯血 2d 就诊。查体，体 温37. 9C,左下肺可闻及湿啰音。杵状指（+）。该患者最可能的诊断是支气管扩张。 第 9 单元 弥漫性泛细支气管炎 1. 以4050岁为发病高峰，常有 鼻窦炎病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可 继发n型呼吸衰竭、肺心痛 2. 两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发绀及杵状指。 3. X 线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，

15、以双下肺为主，高分辨胸部CT 显示是小叶中心 性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张，双下肺及外周显著。 4. 小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程6 个月以上。 第 10 单元 呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 1 .在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低 等因素后， PaO250mmHg 。 2.1型呼吸衰竭是指 PaO260mmHg, PaCO2降低或正常，主要原因是换气功能障碍。n 型呼吸衰竭是指 PaO250mmHg ，主要因肺泡通气不足所致。 3. 缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。CO2 是强有力的呼 吸中枢兴奋药，

16、但 PaCO280mmHg 时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入 高浓度氧， PaO2 上升过快，可造成呼吸抑制。 4. 呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发绀是缺氧的典型表现。动脉血气分析是诊断的 主要依据。血气分析 PaO260mmHg 为呼吸衰竭。 5诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是PaO250mmHg 。 6呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。 7呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。 支气管分泌物或支气管. 肺 泡灌洗液检查。 7. 活体组织病理学检查对确诊和分类有决定意义。 8. 非小细胞肺癌早期病人采用以手术为主的综合治疗；小细胞肺癌的治疗原则为以化疗

17、为 主，辅以手术和（或）放疗。 9. 常用放疗及预后最差的肺癌是小细胞癌。 10. 肺癌是上腔静脉梗阻最常见的原因，特别是右上叶肺癌可以直接压迫， 包绕或侵犯上腔 静脉。 11. 阻塞性肺炎是由鳞状细胞癌引起的。 12. 典型病例：男性患者，70岁，反复咳嗽、咳痰，痰中带血 2周。体温38. 5C,白细胞 计数12X 109/L, X线胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗感染治疗阴影不吸收。 应考虑的疾病是支气管肺癌， 有助于尽快明确诊断的检查首选纤维支气管镜检查。 纤维支气 管镜是中央型肺癌病理诊断的首选方法。 第 16 单元 胸腔积液 1. 漏出性液外观淡黄、 清稀、透明或半透明， 比

18、重1.018，蛋白定性阴性， 蛋白定量 30g/L， 细胞计数1. 018，蛋白定性阳性，细胞计数 500 X 106/L，细胞分类以中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞为主；溶菌酶可能（+）;细菌涂片及培 养可能 （+）；渗出液中的葡萄糖含量多正常。 3. 良性胸腔积液 LDH200U/L , ADA45U/L , CEA500U/L , ADA20卩g/L，或胸腔积液/血清 CEA1 。 5. 结核性胸腔积液为渗出液表现，以淋巴细胞为主，间皮细胞40g/L。胸 腔积液沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅 20%。 6. 胸腔积液 LDH 显著增高的癌性。 7对诊断结核性胸膜炎的胸腔积液最有帮

19、助的是腺苷脱氨酶。 8胸腔积液中葡萄糖含量显著下降常见于肺炎旁胸腔积液。 9胸腔积液中三酰甘油含量升高常见于乳糜胸。 10. 典型病例：女性，60岁。因发热、咳嗽、胸闷、气短2周收入住院。查体：体温37. 3C, 呼吸 26/min ，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩 诊移动性浊音 (+) 。双侧胸腔积液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性。胸腔积液、腹水常规均 示渗出液，以淋巴细胞为主， LDH 1200U/L ， CEA 明显增高。最可能的诊断是恶性胸腔积 液 第 17 单元 气胸 1 .气胸的临床表现为突发胸痛和呼吸困难。 2. 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆，呼吸运动、语颤减弱，叩诊呈过清音或 鼓音，呼吸音减弱或消失，心或肝浊音界缩小或消失。 3. Hamman 征。左侧少量气胸或伴纵隔气肿时，在左心缘处可听到与心跳一致的气泡破裂 的咔嗒 音。 4. X 线胸片检查是诊断气胸的重要方法并可确定气胸量。 5. 气胸一般采用胸腔穿刺和胸腔闭式引流治疗。 6. 可致纵隔扑动的疾病是开放性气胸。 7. 张力性气胸的急救处理首先应该立即