烫伤住院病历

1、xx 妇幼保健院 住院病历 住院号 :2006082 科别: 外科病室 :201 床 号:1 姓名: xx 职业:无性别: 男工作单位 :无年龄:1 岁零 3个月住址: xxxxxxxxxx: xxxx 入院日期 : 2006年5月4日 民族: 汉族病史供诉者 : 患者父亲（ xx）婚姻 : 未婚病史可靠程度 : 可靠 主诉 : 被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余， 现病史 : 1/ 8 患儿于 20 天前不慎将开水瓶打翻后烫伤左颈部及左肘部、当时立即抱起脱 掉衣裤看见左颈部及左肘部烫伤处皮肤剥脱或起大水疱，未行特殊处理,由家属 急送”玉安门诊 ”住院治疗七天后好转出院 ,回家后未再行其它治

2、疗。一周后出现 烫伤创面结痂、左肘关节不能伸曲伴畏寒、发热（具体体温未测）、烦糙、口 干、尿少等症状，。曾来我院就诊后建议到上级医院治疗。患儿于一周前在州 医院住院治疗后于昨日出院，于今日再次来院要求在我院住院治疗。门诊以 “左 肘部烫伤并感染 ”收住人院，病程中无抽搐、意识障碍等情况，大便正常，小便 量少。 既往 xx： 既往健康状况 : 尚可。 传染病 xx: 无。 预防接种 xx: 不详。 药物过敏史 : 无。 外伤及手术 xx: 无。 精神创伤 xx: 无特殊。 放射线及毒物接触 xx: 无。 2/ 8 流行病学资料 : 无特殊。 个人 xx: 出生于原籍 ,未到过流行病疫区，居住环境

3、尚可，不抽烟 ,不饮酒，其他特殊 嗜好: 无。 第 1 页住院号 :2006082 科别 : 外科病室 :201 床 号:1 月经、婚姻、生育 xx: 未婚。 家族史 : 父母均健在，健康状况尚可；家族中无特殊病史可询。 xx 体温： 36.3，脉搏： 120次/分，呼吸： 32次/分，血压： / mmHg，体重： 9 。 一般情况 : 发育正常 ,营养中等，神志清楚 ,对答切题 ,检查合作 ,自动体位。 皮肤、粘膜 : 检查详见外科情况。 3/ 8 淋巴结 : 全身浅表性淋巴结未触及肿大。 头颅五官 : 外形正常 ,眼俭无浮肿 ,瞳孔 : 等大等圆 ,直径 : 左 / 右(3mm/3mm),

4、光反射灵敏 .耳听力正常 ,外耳道无异常分泌物 ;乳突无压 痛,鼻无阻塞,无出血,鼻窦正常,无压痛;口唇无发绀 ,口腔粘膜无溃疡 ,牙龈无肿痛 , 牙齿排列整齐 ,无脱落.;咽无充血.扁桃体无肿大 ,舌居中,无偏斜，活动自如。 颈部: 颈软,双侧对称,颈静脉无充盈 ,颈静脉搏动无异常 ,气管位置居中，甲状腺无 肿大。 胸部: 胸廓对称 ,无畸形，胸式呼吸存在 ,胸壁静脉无曲张，乳房发育正常。 肺脏: 视诊呼吸动度双侧一致 ,肋间隙无增宽 ,胸廓双侧对称，呼吸动度双测均等。 触诊语颤正常，无胸膜摩擦感 ,无皮下捻发感 ; 叩诊双肺叩诊呈清音 ,肺下界在锁骨中线、腋前线、肩甲下线分别为 6、8、1

5、0肋间，肺下缘移动度为 6 cm.。 听诊双肺呼吸音清晰 ,未闻及干、湿性罗音 ,未闻及胸膜摩擦音 ,语音传导正 常。 心脏: 视诊心前区无隆起 ,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 4/ 8 0.5cm.,搏动范围 1.5cm.剑下未见明显心脏搏动。 触诊心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 无抬举感 ,无震颤 ,无心包摩擦感。 叩诊心浊音界无扩大 . 听诊 HR:120次/ 分，节律整齐，未闻及早搏 ,心音正常，未闻及舒张期或收 缩期杂音 ,未闻及奔马律 ,及附加心音， P2 A2，无心包摩擦音。 桡动脉及周围血管征 : 无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性 ,未闻及枪击音 ,未

6、闻及杜氏双重杂 音。 腹部: 视诊腹部平坦 ,腹壁静脉无曲张 ,未见胃肠蠕动波，腹式呼吸存在 ,无手术疤 痕。 触诊腹软,无压痛,无反跳痛,无腹肌紧张 ,未扪及异常肿块，肝脏剑下未触及 右肋下未触及 ,质地,压痛 。肝静脉回流征阴性，胆囊未触及 ,莫菲氏征阴性 , 脾脏未触及肿大。双肾未触及 ,季肋点无压痛 ,双侧输尿管点无压痛。 第 2 页住院号 :2006082 科别 : 外科病室 :201 床 号:1 叩诊肝上界在右锁骨中线第五肋间 ,肝区无叩痛 ,肾区无叩痛 ,移动性浊音阴 性。 听诊肠鸣音： 6 次/分.腰腹部无血管杂音。 5/ 8 肛门、直肠、外生殖器 无异常发现 . 脊柱: 无畸

7、形、无侧弯 ,无压痛 ,无叩痛，活动自如。 四肢关节： 活动自如,无杵状指（趾） ,下肢静脉无曲张 ,关节无水肿 ,无肌萎缩. 神经系统 : 生理反射存在 ,病理反射未引出 ,脑膜刺激征 : 阴性。 门诊资料 : 血 18 项检查报告 : WBC： 6.8 109/L,RB：C 4.38 1012/L,HGB:107g/L,PLT:532 109/L,N: 24.9%, L: 66.7%。 外科情况 : 皮肤、粘膜无黄染 ,无发绀,无疹斑,无皮下结节 ,无环形红斑,皮肤弹性尚可， 左肘部烫伤皮肤剥脱处鲜红、点状出血，渗液多。 诊断依据： 1、有被开水烫伤左颈部及左肘部 20 天余的病史； 6/ 8 2、xx： 体温 : 36.3，脉搏： 120 次/分，左肘部皮肤剥脱处基底鲜红、点状出血，渗液 多。心肺（）。 3、血 18 项检查报告 : WBC： 6.8 109/L,RB：C 4.38 1012/L,HGB:107g/L,PLT:532 109/L,N: 24.9%, L: 66.7%。 初步诊断 : 1、左肘部烫伤并感染； 2、轻度贫血。 诊疗计划