男性性腺功能减退

1、 迟发性性腺功能减退症迟发性性腺功能减退症（loh） loh常见吗？常见吗？ 怎样诊断怎样诊断 治疗治疗loh？ 男性性腺功能减退症的病因男性性腺功能减退症的病因 原发性低睾酮（原发性低睾酮（t ），精子发生障碍，促性腺），精子发生障碍，促性腺 激素增高（激素增高（lh 和和 fsh） 继发性低睾酮（继发性低睾酮（t），精子发生障碍，促性腺），精子发生障碍，促性腺 激素（激素（lh 和和 fsh）低或者正常偏低）低或者正常偏低 复合性低睾酮（复合性低睾酮（t），精子发生障碍，），精子发生障碍， lh 和和 fsh不定不定 内分泌学会指南，内分泌学会指南， bhasin 等，等， 2010年年

2、3 继发性性腺功能减退 （低促性腺激素型性腺功能减低） 原发性性腺功能减退 （高促性腺激素型性腺功能减低） 靶器官抵抗 迟发性性腺功能减退 视性腺情况给视性腺情况给 予予gnrh或或hcg 终生睾酮替代治疗终生睾酮替代治疗 睾酮替代治疗睾酮替代治疗 视患者社会性别视患者社会性别 给予相应措施给予相应措施 睾酮替代治疗睾酮替代治疗 迟发性性腺功能减退症的定义迟发性性腺功能减退症的定义 迟发性性腺功能减退症（迟发性性腺功能减退症（loh ） 是一种与年龄是一种与年龄 增长有关的增长有关的临床临床和和生物化学生物化学的的综合征，以多种综合征，以多种 症状为特征，并伴有血清睾酮水平的不足症状为特征，并

3、伴有血清睾酮水平的不足 （在（在 年轻健康成年男性的参考值范围以下）年轻健康成年男性的参考值范围以下） 这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对多这一疾病会使生活质量受到严重损害，并对多 种器官系统的功能产生不良影响种器官系统的功能产生不良影响 isa， issam， eau， eaa 和和 asa的的 建议，建议，wang 等，等，2009年年 对 男 性 睾 酮对 男 性 睾 酮 （雄激素）缺（雄激素）缺 乏的诊断是很乏的诊断是很 重要的重要的 睾酮补充疗法可以睾酮补充疗法可以 改善：改善： 性功能性功能 肌肉质量肌肉质量 骨密度骨密度 脂肪脂肪 （ 内脏）内脏） 情绪情绪 体能体能 虚弱虚

4、弱 认知认知/记忆记忆 男性退伍军人的死亡率和血清低睾酮水平男性退伍军人的死亡率和血清低睾酮水平 低睾酮水平和死低睾酮水平和死 亡率增加相关亡率增加相关 （危险比（危险比 1.88； 95%可信区间可信区间 1 . 3 4 - 2 . 6 3 ; p350 ng/dl （12 nmol/l），）， 患者未患患者未患 性腺功能减退症性腺功能减退症 如果血清总睾酮水平在如果血清总睾酮水平在230至至350 ng/dl之间，之间， 重复进行晨间重复进行晨间 血清总睾酮水平检测血清总睾酮水平检测 如果重复检测血清总睾酮水平如果重复检测血清总睾酮水平 230ng/dl （8 nmol/l），）， 患者可

5、能患有性腺功能减退症，调查其他病因并进行治疗患者可能患有性腺功能减退症，调查其他病因并进行治疗 （内分泌学会建议（内分泌学会建议 200 和和 400 ng/dl为截断值为截断值. araujo 等，等， 2004年；年； rosner 等，等， 2007年）年） 游离睾酮诊断临界值游离睾酮诊断临界值 （isa， issam， eau， eaa， asa 建议，建议， 2009年）年） 对于性腺功能减退症的诊断，目前尚无普遍接受对于性腺功能减退症的诊断，目前尚无普遍接受 的游离睾酮的正常下限值标准。但游离睾酮水平的游离睾酮的正常下限值标准。但游离睾酮水平 低于低于220 pmol/l （64

6、pg/ml） 可作为睾酮治疗可作为睾酮治疗 的支持性证据的支持性证据 （vermeulen 2005年；年； rosner 2007年；年； wang 等，等， 2004年；年； wu 等等 2010年）年） 性腺功能减退症性腺功能减退症 实验室诊断实验室诊断 如果游离睾酮或生物可利用睾酮低，如果游离睾酮或生物可利用睾酮低， 患者患有性腺功能患者患有性腺功能 减退症减退症 检测检测 lh 和和 fsh 水平：水平： 原发性性腺功能减退症升高，继原发性性腺功能减退症升高，继 发性性腺功能减退症正常或偏低发性性腺功能减退症正常或偏低 （当血清睾酮，（当血清睾酮， 150ng/dl 或或5.2nmo

7、l/l） 如果睾酮、如果睾酮、lh 和和fsh低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤低，检测血清泌乳素以排除垂体瘤 如果伴有症状的患者的血清睾酮和游离睾酮在如果伴有症状的患者的血清睾酮和游离睾酮在“灰带灰带” 内，内， 若无禁忌症，可进行短期试验性的睾酮治疗若无禁忌症，可进行短期试验性的睾酮治疗 23 排除抑郁症，ams或adam量表筛查 病史及体征（+） 生化评估晨血血清t 临界值伴有症状和/或有sloh征象但无抑郁症 进一步激素筛查正常 临界值 低 重新评估，寻找其他 原因，必要时转诊 睾酮实验治疗三个月 反应（-）反应（+） 继续治疗 进一步激素筛查 确诊loh 睾酮治疗 随访：第一年每三月 一

8、次，然后每年一次 230 ng/dl 350 ng/dl 12 nmol/l 24 老年男性睾酮缺乏症的睾酮治疗老年男性睾酮缺乏症的睾酮治疗 现在要做什么？现在要做什么？ 记录血清睾酮缺乏记录血清睾酮缺乏 记录符合睾酮缺乏症的症状和体征记录符合睾酮缺乏症的症状和体征 识别和治疗多种疾病状态识别和治疗多种疾病状态 识别睾酮治疗的禁忌症识别睾酮治疗的禁忌症 对符合这些标准的老年男性患者进行睾酮治疗对符合这些标准的老年男性患者进行睾酮治疗 监测患者反应监测患者反应 （益处和不良事件）（益处和不良事件） 25 注射剂无生理昼夜节律，过山车效应 皮肤贴剂皮肤反应，不美观 含服制剂局部刺激、使用不便 口服

9、制剂肝脏毒性 26 目前使用的雄激素制剂目前使用的雄激素制剂 口服睾酮被肝脏非常迅速代谢掉，不适用于口服睾酮被肝脏非常迅速代谢掉，不适用于 睾酮替代疗法睾酮替代疗法 口服口服17 烷基化雄激素（例如甲基睾酮、氟甲烷基化雄激素（例如甲基睾酮、氟甲 睾酮）睾酮） 可能具有肝脏毒性，并导致可能具有肝脏毒性，并导致hdl-胆胆 固醇水平降低和固醇水平降低和ldl-胆固醇水平增高胆固醇水平增高 这些口服的这些口服的17 烷基化雄激素不推荐用于雄激烷基化雄激素不推荐用于雄激 素替代疗法素替代疗法 口服制剂口服制剂 27 口服十一酸睾酮制剂（口服十一酸睾酮制剂（ 在欧洲、亚洲、加拿大使用多年在欧洲、亚洲、加

10、拿大使用多年 u橙色橙色, 透明透明, 软胶囊；室温保存，贮存期软胶囊；室温保存，贮存期3年年 口服给药口服给药 通过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间通过淋巴系统吸收，受到饮食影响，个体之间 或个体本身的差异较大或个体本身的差异较大,用餐时一起服用用餐时一起服用 10年的用药安全性数据年的用药安全性数据 80 mg每天用药两次或者三次（每天用药两次或者三次（bid/tid） 28 安特尔，有效提高血清总睾酮水平，安特尔，有效提高血清总睾酮水平， 改善改善loh症状症状 28例loh患者 tt低于2.8ng/ml 安特尔口服160mg/天*3周 ，然后80mg/天*9周 结果： 血清总睾酮明

11、显升高 loh症状评分明显下降 29 安特尔，有效改善改善中老年男性腹部肥胖安特尔，有效改善改善中老年男性腹部肥胖 30 安特尔，降低安特尔，降低loh患者腹部脂肪量患者腹部脂肪量 31 安特尔，有效改善安特尔，有效改善loh患者情绪和精力患者情绪和精力 32 直肠指诊前列腺异常直肠指诊前列腺异常 psa 浓度浓度 4 ng/ml psa 浓度浓度 3 ng/ml 前列腺癌的直系亲属前列腺癌的直系亲属 非裔美国人或非裔加勒比海人非裔美国人或非裔加勒比海人 由由bph引发的严重泌尿系统梗阻症状引发的严重泌尿系统梗阻症状 （ipss症状评分症状评分 19） 红细胞压积红细胞压积 50% bhasi

12、n et al; jcem 95:2536-2559 2010 33 前列腺和睾酮前列腺和睾酮 价值价值10亿美元的问题：亿美元的问题： 睾酮治疗会增加前列腺癌睾酮治疗会增加前列腺癌 或良性前列腺增生（或良性前列腺增生（bph）的风险吗？）的风险吗？ 34 成年男性睾酮治疗的不良反应：成年男性睾酮治疗的不良反应： 截至截至2008年，睾酮治疗对前列腺癌年，睾酮治疗对前列腺癌 和前列腺活检影响的和前列腺活检影响的meta-分析分析 （fernndez-balsells jcem 2010） 与安慰剂与安慰剂/非干预组相比，睾酮治疗组未引起前列非干预组相比，睾酮治疗组未引起前列 腺癌的发生，也未增

13、加前列腺活检的需求腺癌的发生，也未增加前列腺活检的需求 35 成年男性睾酮治疗的不良反应：成年男性睾酮治疗的不良反应： 前列腺前列腺/泌尿系统的影响泌尿系统的影响 与安慰剂与安慰剂/非干预组相比，非干预组相比，睾酮治疗组未引起睾酮治疗组未引起 psa显著升高、未引起下尿道症状、显著升高、未引起下尿道症状、ipss评评 分的变化或复合性的前列腺结局分的变化或复合性的前列腺结局 fernndez-balsells jcem, 2010） 36 直肠指诊前列腺异常直肠指诊前列腺异常 psa 浓度浓度 4 ng/ml psa 浓度浓度 3 ng/ml 前列腺癌的直系亲属前列腺癌的直系亲属 非裔美国人或非裔加勒比海人非裔美国人或非裔加勒比海人 由由bph引发的严重泌尿系统梗阻症状引发的严重泌尿系统梗阻症状 （ipss症状评分症状评分 19） 红细胞压积红细胞压积 50% bhasin et al; jcem 95:2536-2559 2010 37 绝对禁忌证 相对禁忌证 前列腺癌或怀疑前列腺癌 良性前列腺增生 男性乳腺癌 轻度红细胞增多症 有生育要求 痤疮 犯罪相关的性行为 竞技体育 原因不明的