第9章生命体征评估及护理

1、 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 2 2 第四节第四节 血压的评估及护理血压的评估及护理4 4 第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理 3 3 1 1 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 3 3 3 3 复习题复习题 重点重点 Nursing Science 目录目录 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 问一问：问一问： 你知道脉搏是如何你知道脉搏是如何 产生的吗？产生的吗？ Nursing Science 目录目录 在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收 缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致 动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简 称

2、脉搏。 正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏 微弱不易测定时，应测心率。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 一、正常脉搏及生理性变化一、正常脉搏及生理性变化 （一）正常脉搏（一）正常脉搏 1. 脉率脉率 正常成人在安静状态下， 脉率为60100次/min 2. 2. 脉律脉律 指脉搏的节律性。 3. 3. 脉搏的强弱脉搏的强弱 4. 4. 动脉壁的情况动脉壁的情况 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 （二）生理性变化（二）生理性变化 1 1年龄年龄 2 2性别性别 3 3活动、情绪活

3、动、情绪 4. 4. 药物、饮食药物、饮食 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 表12-3 各年龄组平均脉率 年年 龄龄 平平 均均 脉脉 率率 ( (次次/min)/min) 出生出生1 1个月个月 120120 1 11212个月个月 120120 1 13 3岁岁 100100 3 36 6岁岁 100 100 6 61212岁岁 9090 男男 女女 12121414岁岁 85 9085 90 14141616岁岁 80 8580 85 16161818岁岁 75 8075 80 18186565岁岁 7272 6565岁以上岁以上 7575 Nursing Science

4、 目录目录 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 ( (一一) )异常脉搏异常脉搏 1 1脉率异常脉率异常 （1 1）速脉：）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次， 又称心动过速。 （2 2）缓脉：）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次， 又称心动过缓。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 2 2节律异常节律异常 （1 1）间歇脉：）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提 前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性 间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个正常搏动 后出现一次过早搏动，称二联律。

5、 常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。 （2 2）绌脉：）绌脉： 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉 或脉搏短绌。 特点：脉律不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。多特点：脉律不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。多 见于心房纤颤者。见于心房纤颤者。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 3 3强弱异常强弱异常 （1 1）洪脉：）洪脉：脉搏搏动强大有力，称洪脉。 多见于高热、甲亢和主动脉瓣关闭不全等病人多见于高热、甲亢和主动脉瓣关闭不全等病人 （2 2）丝脉：）丝脉：脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。 多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄

6、等病人。多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等病人。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 （3）奇脉：）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称 为奇脉。 4. 动脉壁异常动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动 脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 （二）异常脉搏的护理（二）异常脉搏的护理 1 1卧床休息卧床休息 减少心肌耗氧量。减少心肌耗氧量。 2 2密切观察病情密切观察病情 遵医嘱治疗，观察药物遵医嘱治疗，观察药物 疗效及不良反应。疗效及不良反

7、应。 3 3心理护理心理护理 稳定情绪，缓解病人稳定情绪，缓解病人 的紧张、恐惧心理。的紧张、恐惧心理。 4 4健康指导健康指导 戒烟戒酒、饮食清淡、戒烟戒酒、饮食清淡、 易消化，勿用力排便。易消化，勿用力排便。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 Nursing Science 目录目录 三、脉搏测量技术三、脉搏测量技术 【目的目的】 1 1判断脉搏有无异常。 2 2监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。 3 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备准备】 1 1护士准备护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2 2病人准备病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、

8、注意事项及配合 要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。 3 3用物准备用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。 4 4环境准备环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 表表12-4 12-4 脉搏测量技术脉搏测量技术 核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项， 取得病人合作 选择部位 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处， 压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测

9、得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危 重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率 绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由 听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin 记录数值 方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率 如 100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上 (见第二十一章 护理 相关文件记录) 操作步骤操作步骤操作说明操作说明 Nursing Science 目录目录 【注意事项注意事项】 1.1. 选择合适的测量部位。 2.2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的 脉搏相混淆。 3.3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉

10、率应选择健侧肢体，以 免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 4.4. 测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管 壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。 第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化 （一）正常呼吸（一）正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min， 节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。 呼吸与脉搏的比例为1:4。 一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主； 女性以胸式呼吸为主。 目录目录 Nursing Science （二）生理性变化

11、（二）生理性变化 1 1年龄年龄 2 2性别性别 3. 3. 运动运动 4 4情绪情绪 5 5其他其他 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science 二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理 ( (一一) ) 异常呼吸异常呼吸 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science Nursing Science 目录目录 目录目录 Nursing Science 目录目录 二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理 ( (一一) ) 异常呼吸异常呼吸 1 1频率异常频率异常 （1 1）呼吸过速：）呼吸

12、过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次 /min，称为呼吸过速。 （2 2）呼吸过缓：）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次 /min，称为呼吸过缓。 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science 2 2深浅度异常深浅度异常 （1 1）深度呼吸：）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼 吸，可伴有鼾音。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢 性酸中毒的病人。性酸中毒的病人。 （2 2）浅快呼吸：）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息 样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于可见于呼吸肌麻痹

13、、某些肺与胸膜疾病，也可见于 濒死病人。濒死病人。 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science 3 3节律异常节律异常 （1 1）潮式呼吸：）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸 异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为 浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复 以上的周期性变化。多见于脑炎、尿毒症等病人。多见于脑炎、尿毒症等病人。 （2 2）间断呼吸：）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸 几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反 复交替。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭

14、的病人。 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 Nursing Science 4 4声音异常声音异常 （1 1）蝉鸣样呼吸：）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响， 似蝉鸣样。 （2 2）鼾声呼吸：）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。 5 5呼吸困难呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深 浅度的异常。临床上可分为： 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science （1 1）吸气性呼吸困难：）吸气性呼吸困难：病人表现为吸气困难，吸气时间延 长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹 陷)。见于喉头水肿或气管异物等病人。见于喉头

15、水肿或气管异物等病人。 （2 2）呼气性呼吸困难：）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延 长。常见于哮喘病人。常见于哮喘病人。 （3 3）混合性呼吸困难：）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费力、 呼吸表浅、频率增加。常见于重症肺炎、大量胸腔积液、常见于重症肺炎、大量胸腔积液、 大面积肺不张等病人。大面积肺不张等病人。 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science （二）护理措施（二）护理措施 1 1心理护理心理护理 使病人情绪稳定，具有安全感。使病人情绪稳定，具有安全感。 2 2遵医嘱给药遵医嘱给药 3 3保持呼吸道通畅保持呼吸道通

16、畅 叩背，体位引流等叩背，体位引流等 4 4吸氧吸氧 5 5安置合适体位安置合适体位 端坐卧位端坐卧位 6 6提供舒适环境提供舒适环境 7 7健康教育健康教育 戒烟限酒，生活规律戒烟限酒，生活规律 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 目录目录 Nursing Science Nursing Science 目录目录 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的睡眠呼吸障碍 性疾患。是指每晚7个小时睡眠中，呼吸暂停反复发 作在30次以上，每次持续时间10秒，并伴有一定程 度血氧饱和度下降者。睡眠呼吸暂停综合征患病率为 14，65岁以上人群发病率高达2040，已

17、 成为威胁现代人健康的重要隐患之一。 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 知识拓展知识拓展知识拓展知识拓展 Nursing Science 目录目录 分型分型： 阻塞型阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸、腹式呼吸仍 然存在，临床上最为常见。 中枢型中枢型：指鼻和口腔气流与胸、腹式呼吸运动同 时暂停。 混和型混和型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中 枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。 睡眠呼吸暂停综合征 知识拓展知识拓展 Nursing Science 目录目录 主要临床表现：主要临床表现： 打鼾、憋醒、白天嗜睡、晨起头痛、乏力、记 忆力减退等；病人由于睡眠时反复呼吸暂停而缺氧，

18、可引起高血压、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、 脑血栓或脑出血、糖尿病等，严重时可导致睡眠猝 死。肥胖、男性、颌面部异常包括颌面发育不全、 咽腔软组织或淋巴组织增生、鼻阻塞、内分泌异常 及家族史是易引起睡眠呼吸暂停综合征的相关因素。 睡眠呼吸暂停综合征必须通过多导睡眠图检测才能 够确诊。 知识拓展知识拓展 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 Nursing Science 目录目录 治疗包括治疗包括 一般措施一般措施：特殊治疗特殊治疗： 控制体重。 机械通气。 避免酒精和镇静剂。 口腔矫治器。 改变睡眠姿势。 外科治疗：目标是矫正 不合适的解剖结构。 射频消融微创治疗。 睡眠呼吸暂停综合征睡

19、眠呼吸暂停综合征 知识拓展知识拓展 三、呼吸测量技术三、呼吸测量技术 【目的目的】 1 1判断呼吸有无异常。 2 2监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。 3 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。 【准备准备】 1. 1. 护士准备护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手。 2. 2. 病人准备病人准备 测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等 影响呼吸的因素。 3. 3. 用物准备用物准备 有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。 4环境准备 病室安静、整洁，光线充足。 【操作步骤操作步骤】见表12-6 目录目录 Nursing Science 第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理 Nursing Science 目录目录 测脉搏后，护士仍保持诊脉手势，测脉搏后，护士仍保持诊脉手势， 观察病人胸、腹起伏情况及呼吸观察病人胸、腹起伏情况及呼吸 的节律、性质、声音、深浅、气的节律、性质、声音、深浅、气 味，呼吸运动是否对称等。一般味，呼吸运动是否对称等。一般 正常呼吸计数正常呼吸计数30s30s2 2，异常呼吸、，异常呼吸、 危重病人或婴儿计数危重病人或婴儿计数1min1min 【注意事项注意事项】 1 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态， 以保持测量的准确性。 2 2呼吸微弱或危重病人，可用少许棉絮置其鼻孔前，观察