中山医科大学儿科学原发性肺结核

1、原发综合征：肺原发病灶局部淋巴结 淋巴管 支气管淋巴结结核：以胸腔内肿大淋巴结为主 病理 h原发灶部位：右侧多见 h基本病变：渗出、增殖、坏死 h典型原发综合征：“双极病变” TB菌肺（原发感染）原发综合征 支气管淋巴结结核 病理 消化道（肠）原发病灶（渗出为主） TB菌 TB菌呼吸道（肺） （90%） L管 （TB性淋巴管炎） 肺门纵隔 LN （支气管淋巴结 病灶） 基本病变为渗出、增殖、坏死 吸收好转 病变完全吸收或钙化硬结 进 原 发 性 肺 结 原发病灶扩大 原发空洞 支气管LN周围炎 淋巴支气管瘘 支气管内膜TB 干酪性肺炎 展 支气管淋巴结肿大 核 转 归 肺气肿 肺不张 TB性胸

2、膜炎 恶化 血行播散 急性粟粒性肺TB、TBM或全 身性粟粒TB 【临床表现】起病缓慢 症状多轻：低热、轻咳、纳呆（误诊：上 炎、支炎） 稍重：TB中毒症状明显（多见于大龄儿） 急起高热者，可误诊为伤寒、肺炎 肺部体征：不明显，周围淋巴结肿大 支气管淋巴结肿大的压迫症状 【诊断】 早期诊断是决定预后的关键 一、病史 二、体格检查：肺部体征不明显 三、结素试验：简单、 有用 四、X线检查：胸正、侧、斜位片 （一）原发综合征：哑铃状双极影 （二）支气管淋巴结结核 炎症型 结节型 微小型 胸部CT 五、支气管镜检查 女，2岁。胸正位片：右上肺楔形影与肿大之右肺门相连构成双极状改变 原发综合征浸润期

3、【治疗】 一、无明显症状的原发型肺结核 每日服INH、RFP和（或）EMB 疗程912 月 二、活动性原发型肺结核：方案 2HRZ/4HR 强化治疗阶段：INH、RFP、PZA或SM 23 个月 巩固维持阶段：INH、RFP或EMB4个月 【活动性肺结核指征】 1、结素试验20mm； 2、3岁，未种BCG，结素阳性； 3、发热 + TB中毒症状； 4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌； 5、胸片：有活动性病灶； 6、SR而无其它原因； 7、支气管镜检查有明显支气管TB病变 结核性脑膜炎 （tubuculous menigitis) 【发病机制】 主要由血行播散全身性粟粒TB的一部份 原发TB时，T

4、B菌血流脑实质/脑膜 干 酪灶破溃TBM 【病理】 脑膜：弥漫充血、水肿、形成结核 结节 脑底、延髓、桥脑、大脑脚、视交 挤压颅叉 N 大量浓稠胶样渗出物 、对颅N损伤。 脑血管早期：急性A炎、晚期：脑血管闭 塞脑组织缺血软化偏瘫 脑实质TB性脑膜脑炎 室管膜炎或脉络膜充血室间孔狭窄、粘 连脑室扩张、阻塞性脑积水脑萎缩 截瘫、二便失禁、脊髓膜、脊髓、N根炎 尿潴留 【临床表现】起病多缓慢 1、早期（1-2W）精神性格改变：活泼 懒动、淡漠、易怒、易倦 无缘故反复呕吐或便秘 无缘故头痛：3岁，表情痛苦、年长儿诉 持续头痛、间歇 结核中毒症状 2、中期（脑膜刺激期）（1-2W） 剧烈头痛、喷射性呕

5、吐、颅内压 前囟饱满、膨隆 神志模糊，尚能叫醒或烦躁昏睡、阵 发性惊厥 脑膜刺激征明显：颈硬、Kernig征、 Brudzinski征（+） 颅N受累面N、动眼N、外展N瘫 脑炎体征：定向、运动、语言障碍 3、晚期（昏迷期）（1-3W） 意识朦胧、半昏迷 全昏迷 四频繁惊厥 角弓反张、去大脑强直 肢瘫痪 极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱 临危：T潮式呼吸、P快而弱、BP 颅内压 死亡 不典型结脑表现 婴幼儿起病急、高热、惊厥、前囟饱胀 小儿结脑分型 1、浆液型 2、脑底脑膜炎型 3、脑膜脑炎型 4、脊髓型 【诊断】 早期重要！ 一、病史 1、结核接触史 2、卡介苗接种史 3、既往结核病史 4、

6、近期急性传染病史 二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁 三、CSF压力，毛玻璃状，C：50 500106/L 淋巴7080% ，早期可中性50%， 蛋白定量（1.03.0g/L) 糖：早期正常逐渐减少 氯化物达85102mmol/L 糖和氯化物同时为TBM典型改变 CSF纤维膜涂片找TB菌（可确诊） CSF不典型者应重复检查，动态观察 四、胸片85%有结核改变 五、脑CT或MRI扫描脑室扩大、脑实质改变 六、结素试验阳性（晚期阴性） 七、其他检查： CSF抗PPD-IgG(+) CSF TB-DNA-PCR(+) 鉴别诊断 TBM 起病 慢 病 粟粒TB 史 史 化脓脑 急 化脓病 灶史

7、病毒脑 新隐脑 较急（3W） 更慢 病毒上 免疫抑制 感史 剂用药史 脑 脊 液 清0200 106/L （L） 病毒分离 （+） 不 毛玻璃样 C.50500 106/L （L为主） 查TB菌 （+） 糖、CL同 时显著 米汤样 1000 106/L （N） 化脓菌 （+） 不如 TB显著 清50500 106/L （L） 新型隐 球菌（+） 糖、CL 亦 【治疗】 重点环节 抗结核治疗 降低颅内高压 一、一般疗法 二、抗结核药物 （一）强化治疗阶段（3-4个月） 四联疗法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日 1525mg/kg，取半量加入10%GS静滴，余量 口服，共12周，好转

8、改全日量口服 （二）巩固治疗阶段 INH + RFP（或EMB） （912个月） 总疗程：不少于12个月 三、降低颅内高压 （一）皮质激素DXM 0.20.4mg/kg/次 ivdrip Q6h （二）脱水剂 20% Mannitol 0.51g/kg/ 次（脑疝时2g/kg/次）ivdrip(1530内） Q46h (三)利尿剂 速尿 2g/kg.d + NS/或50%GS iv 乙酰唑胺（diamox)2040mg/kg.日，分三 次服 (四)侧脑室穿刺引流 (五)腰穿减压和鞘内注药 (六)分流手术 四、糖皮质激素 Prednison 12mg/kg/日(45mg/d) 1个月后减量共81

9、2W 椎管阻塞DXM鞘内注射 五、对症治疗（自学） *TBM治愈标准：应随访45年 预后有关因素： 治疗早晚 年龄 病期和病型 结核菌耐药性 治疗方法 并发症和后遗症：脑积水、瘫痪、智力低、 失明、失语、癫痛等。 【诊断】 早期诊断是决定预后的关键 一、病史 二、体格检查：肺部体征不明显 三、结素试验：简单、 有用 四、X线检查：胸正、侧、斜位片 （一）原发综合征：哑铃状双极影 （二）支气管淋巴结结核 炎症型 结节型 微小型 胸部CT 五、支气管镜检查 脑血管早期：急性A炎、晚期：脑血管闭 塞脑组织缺血软化偏瘫 脑实质TB性脑膜脑炎 室管膜炎或脉络膜充血室间孔狭窄、粘 连脑室扩张、阻塞性脑积水脑萎缩 截瘫、二便失禁、脊髓膜、脊髓、N根炎 尿潴留 【诊断】 早期重要！ 一、病史 1、结核接触史 2、卡介苗接种史 3、既往结核病史 4、近期急性传染病史 二、临床表现：性格改变、头痛、呕吐、烦躁 （二）巩固治疗阶段 INH + RFP（或EMB） （912个月） 总疗程：不少于12个月 三、降低颅内高压 （一）皮质激素DXM 0